劉曉艷 張 穎 王春方 孫長城 汪仲涵

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 300193；2.天津市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，天津 300121

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）為臨床常見病和多發(fā)病，其病理基礎(chǔ)是腰椎間盤退變[1-2]。LDH 的主要癥狀為腰疼、下肢放射痛和馬尾神經(jīng)損傷，其中首發(fā)癥狀常為腰痛。近80%的患者都會(huì)出現(xiàn)腰痛發(fā)作[3-4]。當(dāng)前LDH 的治療方式眾多，大多數(shù)患者以保守治療為主[5]，包括藥物、牽引、手法推拿等，臨床上常采用多種方法聯(lián)合治療。近年來，非手術(shù)脊柱減壓系統(tǒng)（non-surgical spinal decompression system，SDS）作為較先進(jìn)的牽引技術(shù)被廣泛應(yīng)用于LDH 的治療，取得了一定的效果[6]。麥肯基療法以其適應(yīng)性廣、實(shí)用性強(qiáng)的特點(diǎn)，同樣得到臨床工作者和LDH 患者的信賴[7]。但筆者查閱文獻(xiàn)，目前尚少見將上述兩種方法進(jìn)行結(jié)合研究的相關(guān)報(bào)道。為此，本研究旨在探討SDS 結(jié)合麥肯基療法對(duì)LDH 患者的康復(fù)情況，以期為今后的臨床研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2020 年9 月至2021 年7 月天津市人民醫(yī)院收治的患者95 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組1（31 例）、對(duì)照組2（32 例）、聯(lián)合組（32 例）。三組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

表1 三組一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～60 歲；②符合《實(shí)用骨科學(xué)》[8]中關(guān)于LDH 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)MRI 或CT 檢查確診；③腰椎間盤移位綜合征在麥肯基脊柱力學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)中屬于后方或后外側(cè)椎間盤移位綜合征[9]；④腰部疼痛或下肢放射痛；⑤視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分≤7 分[10]；⑥簽訂知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在椎間盤脫出或游離、出現(xiàn)椎管狹窄、鞍區(qū)癥狀、脊柱結(jié)構(gòu)發(fā)育不良（峽部裂等）；②疾病炎癥活動(dòng)期；③重度骨質(zhì)疏松、骨折、韌帶撕裂等；④患有嚴(yán)重心腦血管疾病、妊娠、精神疾病等；⑤兩周前或正在口服止痛藥；⑥已行脊柱相關(guān)手術(shù)。

1.2 治療方法

對(duì)照組1 進(jìn)行SDS 治療；對(duì)照組2 進(jìn)行麥肯基療法治療；聯(lián)合組接受SDS 治療和麥肯基聯(lián)合療法。三組均接受4 周治療，每周不間斷治療5 d。

SDS 治療具體操作如下：每次治療先用SDS（廠家：北京瑞德醫(yī)療；型號(hào)：SDS9800）對(duì)病變的腰椎節(jié)段智能牽引28 min，后用中頻脈沖電來激活椎旁肌20 min。麥肯基療法：采用麥肯基療法治療[11-12]，因本研究中所有患者在麥肯基力學(xué)診斷中均屬于后方或后外側(cè)椎間盤移位綜合征，治療以伸展原則為主。第一步：俯臥運(yùn)動(dòng)，患者俯臥平躺，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)且雙臂伸直放在身體兩旁，完全放松2～3 min。第二步：俯臥伸展運(yùn)動(dòng)，患者俯臥，肩膀之下手肘垂直放置，上臂支撐其上半身，保持2～3 min，如果此過程痛楚感加重，可使雙臂手肘間的間距加大。第三步：臥式伸展運(yùn)動(dòng)，患者俯臥，肩膀下放置雙手，然后伸直手臂，盡量撐起上半身伸展其背部，放松下肢，保持2～3 s，再回到俯臥姿勢(shì)，連續(xù)10 次。每次運(yùn)動(dòng)15～20 min，每天練習(xí)6 組。

1.3 評(píng)定指標(biāo)

研究者對(duì)三組進(jìn)行療效評(píng)定，對(duì)評(píng)估者設(shè)盲。評(píng)估內(nèi)容包括①VAS[13]：0 分為無痛；10 分為劇烈疼痛。分值越高，疼痛越重。②Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）[14]分為疼痛、家庭日常生活能力和社會(huì)參與能力三項(xiàng)，總分越高，功能障礙越嚴(yán)重。③日本骨科學(xué)會(huì)（Japanese Orthopaedic Association，JOA）腰椎功能評(píng)分[15]包括主觀癥狀、臨床體征、日?；顒?dòng)受限度、膀胱功能，總分越低，功能越差。④腰背肌電信號(hào)采集：采用Vishee 公司表面肌電分析系統(tǒng)進(jìn)行腰背部肌肉放松狀態(tài)下的肌張力狀況及彎腰測(cè)試過程中肌肉的肌電信號(hào)。分析后獲取均方根肌電值（root mean square，RMS）、屈伸比（flexion and extension ratio，F(xiàn)ER）?？刂剖覝?5℃左右，受試者取站立位，暴露測(cè)試區(qū)的肌群，在L5～S1棘突旁開2～4 cm 豎脊肌肌腹，兩電極相隔2.5 cm 依次放置。⑤療效評(píng)定：JOA腰椎功能評(píng)分改善率=[（治療后評(píng)分-治療前評(píng)分）/（總評(píng)分-治療前評(píng)分）]×100%。痊愈：JOA 腰椎功能評(píng)分改善率為100%。顯效：60%≤JOA 腰椎功能評(píng)分改善率＜100%。有效：25%≤JOA 腰椎功能評(píng)分改善率＜60%。無效：JOA 腰椎功能評(píng)分改善率＜25%，或癥狀加重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療過程中，對(duì)照組1 脫落1 例，對(duì)照組2 和聯(lián)合組各脫落2 例，最終納入研究90 例。

2.1 三組治療前后VAS 評(píng)分、ODI 及JOA 腰椎功能評(píng)分比較

治療后，三組VAS 評(píng)分、ODI 均低于治療前，JOA腰椎功能評(píng)分高于治療前，且聯(lián)合組VAS 評(píng)分、ODI均低于對(duì)照組1、2，JOA 腰椎功能評(píng)分均高于對(duì)照組1、2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 三組治療前后VAS 評(píng)分、ODI 及JOA 腰椎功能評(píng)分比較（分，±s）

表2 三組治療前后VAS 評(píng)分、ODI 及JOA 腰椎功能評(píng)分比較（分，±s）

注 t1、P1 代表聯(lián)合組與對(duì)照組1 比較；t2、P2 代表聯(lián)合組與對(duì)照組2 比較。VAS：視覺模擬評(píng)分法；ODI：Oswestry 功能障礙指數(shù)；JOA：日本骨科協(xié)會(huì)

2.2 三組治療前后肌電指標(biāo)比較

治療后，三組RMS 低于治療前，F(xiàn)ER 高于治療前，且聯(lián)合組RMS 低于對(duì)照組1、2，F(xiàn)ER 高于對(duì)照組1、2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 三組治療前后肌電指標(biāo)比較（±s）

表3 三組治療前后肌電指標(biāo)比較（±s）

注 t1、P1 代表聯(lián)合組與對(duì)照組1 比較；t2、P2 值代表聯(lián)合組與對(duì)照組2 比較。RMS：均方根值；FER：屈伸比

2.3 三組臨床療效比較

治療后，聯(lián)合組療效優(yōu)于對(duì)照組1、2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＜0.05）。見表4。

表4 三組臨床療效比較（例）

3 討論

LDH 病程長且易復(fù)發(fā)，其急性發(fā)病會(huì)引起劇烈疼痛[16-17]，嚴(yán)重?fù)p害患者的健康。因此提升臨床療效，建立完善的康復(fù)干預(yù)措施，仍是當(dāng)前康復(fù)醫(yī)學(xué)臨床研究領(lǐng)域亟待攻克解決的關(guān)鍵難題。調(diào)查顯示[18-19]，經(jīng)非手術(shù)療法，80%～90%的患者可使癥狀得以緩解甚至消失。

SDS 作為先進(jìn)技術(shù)引入我國治療椎間盤突出癥已有數(shù)十年[20]，是一種能定位于病變椎間盤并對(duì)其進(jìn)行靶向治療的儀器[21]。表面肌電圖能夠直觀、量化的反映腰背肌疲勞、肌肉力量情況，可用于評(píng)價(jià)康復(fù)治療的效果[22]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)4 周治療后，對(duì)照組1 的患者RMS 及FER 較治療前均有改善。相關(guān)研究報(bào)道[23]，LDH 患者經(jīng)SDS 治療后，其患側(cè)豎脊肌的RMS 明顯低于治療前，與本研究結(jié)果相符。分析原因，在病變椎間盤處采用減壓，減少脊神經(jīng)一過性壓迫，降低病變處的緊張度[24]。豎脊肌主要受脊神經(jīng)后支支配，改善突出椎間盤與脊神經(jīng)根的位置關(guān)系，減少脊神經(jīng)根壓迫癥狀，使神經(jīng)肌肉間信號(hào)傳導(dǎo)暢通，肌電值即可改善或接近于正常[25]，然而單純使用SDS 治療LDH 的臨床效果尚有一定的局限性[6]。

LDH 患者多伴隨腰部力量弱、腰椎穩(wěn)定性差等狀況，這與腰痛緊密相關(guān)。為此，在SDS 治療基礎(chǔ)上，另對(duì)患者采取麥肯基療法。麥肯基療法通過讓患者學(xué)會(huì)自我鍛煉，使疼痛向心化或消失。其作用機(jī)制：①鍛煉腰背肌肉以緩解神經(jīng)壓迫及肌肉痙攣，并且腰背部的肌肉緊張程度得以減輕；②通過肌肉耐力及其力量的提高，脊柱穩(wěn)定性的加強(qiáng)，使腰椎功能得到增強(qiáng)[26]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，4 周治療后，聯(lián)合組豎脊肌RMS 及FER 較其余對(duì)照組均有改善。分析原因，在SDS 治療基礎(chǔ)上，另采取麥肯基療法，使腰背肌肉力量提高，從而可進(jìn)一步減輕肌肉緊張程度，提升對(duì)豎脊肌肌力的改善情況。

本研究結(jié)果顯示，4 周治療后，聯(lián)合組VAS 評(píng)分、ODI 均低于對(duì)照組1、2，JOA 腰椎功能評(píng)分均高于對(duì)照組1、2，且聯(lián)合組療效優(yōu)于對(duì)照組1、2，提示SDS結(jié)合麥肯基療法治療LDH 優(yōu)于單純SDS、單純麥肯基療法治療。分析原因，在SDS 治療基礎(chǔ)上，另采取麥肯基療法，可加強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性肌群和功能，重建肌肉平衡，從而提高腰椎功能和日常生活能力。

綜上所述，從多種指標(biāo)分析證實(shí)，SDS 結(jié)合麥肯基療法治療LDH 可減少神經(jīng)壓迫，減輕腰腿疼痛及肌肉緊張程度，提高腰椎功能，提升整體治療效果，值得臨床推廣和應(yīng)用。但本研究尚存在不足之處，如研究時(shí)間較短，對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響仍需進(jìn)一步探討證實(shí)。