孫志圣，黃發(fā)婷

（新疆克拉瑪依市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（市人民醫(yī)院），新疆 克拉瑪依 834000）

0 引言

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（Systemic lupus erythematosus，SLE）屬于較常見的一種自身免疫系統(tǒng)疾病，其多集中在育齡期女性群體發(fā)病，可累及人體多個系統(tǒng)功能，進(jìn)而增加早產(chǎn)、胎兒生長受限以及妊娠期高血壓等發(fā)生風(fēng)險，嚴(yán)重影響母嬰安全[1]。雖然近年來，受益于產(chǎn)科及風(fēng)濕免疫科相關(guān)診療水平的不斷發(fā)展，妊娠期并發(fā)SLE患者的分娩結(jié)局出現(xiàn)了較明顯的改善，SLE已并非妊娠分娩的絕對禁忌證，但是其仍然與多種母嬰并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)[2-3]。故而對SLE與妊娠相關(guān)性的研究和討論仍然有其重要意義。本研究以近兩年多來我院收診的36例妊娠期并發(fā)SLE患者為例，就不同疾病活動指數(shù)SLE與患者妊娠結(jié)局的相關(guān)性進(jìn)行了回顧性分析，旨在為臨床提供參考，進(jìn)一步改善母嬰結(jié)局。具體示下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次選取2019年1月至2021年6月入住我院的36例妊娠期并發(fā)SLE患者作為觀察對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床綜合檢查確診，符合美國風(fēng)濕病協(xié)會（American Society of Rheumatology，ACR）1997年編制的SLE判定依據(jù)[4]；②患者精神狀況良好，可正常交流；③對本次研究內(nèi)容知情同意，且已簽署相關(guān)協(xié)議。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病歷資料不完整；②入組前伴重癥感染及嚴(yán)重心、肺等重要臟器疾病；③已參與其他研究試驗等。其中有6例初產(chǎn)婦，30例經(jīng)產(chǎn)婦；年齡最高35歲，最低20歲，年齡均值為（28.33±2.39）歲；孕次最多4次，最少1次，孕次均值為（2.03±0.85）次；SLE病程最長74個月，最短1個月，病程均值為（32.48±5.79）個月。

1.2 方法

以SLE疾病活動指數(shù)（Disease activity index,DAI）[5]為參照，將36例妊娠期并發(fā)SLE患者歸為兩組，非活動期組SLE-DAI評分≤4分，有20例患者；活動期組SLE-DAI評分＞4分，有16例患者。分析兩組患者的妊娠期并發(fā)癥（妊娠期高血壓、子癇前期、肝功能異常、血小板減少、胎兒生長受限及其他）發(fā)生情況、分娩孕周（孕≥37周與孕＜37周）、分娩方式（剖宮產(chǎn)與自然分娩）以及圍生兒結(jié)局（不良圍生兒結(jié)局主要統(tǒng)計：胎兒窘迫、新生兒窒息、新生兒死亡3項）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用 SPSS 20.0版本的統(tǒng)計分析軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，兩組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組妊娠期并發(fā)癥分析與統(tǒng)計結(jié)果

活動期組患者發(fā)生子癇前期、肝功能異常以及妊娠期高血壓等妊娠期并發(fā)癥的總占比為37.50%（6/16），高于非活動期組的發(fā)生總占比5.00%（1/20），比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。數(shù)據(jù)見表1。

表1 兩組妊娠期并發(fā)癥分析與統(tǒng)計結(jié)果[n(%)]

2.2 兩組分娩孕周分析與統(tǒng)計結(jié)果

活動期組孕≥37周分娩的患者占比為43.75%（7/16），低于非活動期組的85.00%（17/20），而孕＜37周分娩的患者占比為56.25%（9/16），明顯高于非活動期組的15.00%（3/20），比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。數(shù)據(jù)見表2。

表2 兩組分娩孕周分析與統(tǒng)計結(jié)果[n(%)]

2.3 兩組分娩方式分析與統(tǒng)計結(jié)果

活動期組的剖宮產(chǎn)率為87.50%（14/16），自然分娩率為12.50%（2/16），接近于非活動期組的85.00%（17/20）和15.00%（3/20），比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。數(shù)據(jù)見表3。

表3 兩組分娩方式分析與統(tǒng)計結(jié)果[n(%)]

2.4 兩組不良圍生兒結(jié)局分析與統(tǒng)計結(jié)果

活動期組發(fā)生胎兒窘迫、新生兒窒息等不良圍生兒結(jié)局的總占比為50.00%（8/16），高于非活動期組的不良圍生兒結(jié)局發(fā)生總占比10.00%（2/20），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。數(shù)據(jù)見表4。

表4 兩組不良圍生兒結(jié)局分析與統(tǒng)計結(jié)果[n(%)]

3 討論

多項資料指出，SLE對育齡期女性的生育能力無明顯的影響[6-7]。本研究收集的近兩年來36例SLE患者，均為自然受孕，無一例行輔助生育技術(shù)，同樣證實了SLE基本不影響育齡女性的妊娠能力。但有研究認(rèn)為，SLE可能增加妊娠的風(fēng)險系數(shù)，增加各種妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生率，尤其是處于疾病活動期的SLE患者，其出現(xiàn)不良母嬰結(jié)局的可能性往往更大[8]。李夢林等[9]人在一項關(guān)于62例妊娠合并SLE患者的回顧性研究中，發(fā)現(xiàn)妊娠合并活動期SLE患者發(fā)生子癇前期、血小板減少癥等妊娠期并發(fā)癥的總占比可達(dá)到41.35%，高于非活動期SLE。本研究數(shù)據(jù)分析得出，活動期組患者出現(xiàn)妊娠期高血壓、子癇前期等妊娠期并發(fā)癥的總占比達(dá)到37.50%，高于非活動期組患者數(shù)據(jù)（P＜0.05），表明活動期SLE育齡女性會面臨更大的妊娠風(fēng)險性，與其研究看法大致符合。

本研究中，通過對患者分娩孕周的調(diào)查統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)活動期組多數(shù)分娩孕周在37周以下，而孕≥37周分娩的患者比例明顯低于非活動期組，分別為43.75%和85.00%（P＜0.05），非活動期SLE患者孕≥37周分娩的占比與劉菊梅等[10]研究數(shù)據(jù)（84.00%）接近，而活動期SLE患者孕≥37周分娩的占比則要低于其報道（52.00%），其原因可能是近些年國內(nèi)各醫(yī)院更注重激素干預(yù)等措施的綜合應(yīng)用，加上相關(guān)干預(yù)技術(shù)較以往進(jìn)步，因此能夠更好地穩(wěn)定妊娠合并SLE患者的病情，一定程度上可延長患者的分娩孕周，降低早產(chǎn)率。

妊娠合并SLE一般采用自然分娩或剖宮產(chǎn)終止妊娠[11]。本研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，活動期組剖宮產(chǎn)率與自然分娩率分別為87.50%和12.50%，非活動期組分別為85.00%和15.00%，兩組間剖宮產(chǎn)率及自然分娩率均較接近（P＞0.05），說明SLE是否處于活動期與其分娩方式選擇并無明顯關(guān)系，但從數(shù)據(jù)可以看出，活動期與非活動期SLE患者的剖宮產(chǎn)率均高于自然分娩率，可能與產(chǎn)婦過于擔(dān)心分娩結(jié)局，拒絕陰道試產(chǎn)有關(guān)，或是醫(yī)務(wù)人員過于放寬剖宮產(chǎn)指征，故而造成了剖宮產(chǎn)率過高的現(xiàn)象。為盡量降低剖宮產(chǎn)率，臨床應(yīng)重視知識宣教工作，以加深妊娠合并SLE患者對自身病情的了解，提高其陰道試產(chǎn)意愿，同時注重加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員關(guān)于該類疾病的知識培訓(xùn)，以嚴(yán)格把握剖宮產(chǎn)指征。

本研究中，活動期組發(fā)生胎兒窘迫、新生兒窒息等不良圍生兒結(jié)局的總占比為50.00%，相較于非活動期組不良圍生兒結(jié)局的發(fā)生總占比（10.00%）明顯更高（P＜0.05），與國內(nèi)外相關(guān)報道[12-13]基本一致。究其原因，可能是SLE處于疾病活動期時，患者體內(nèi)存在較大量的抗DNA抗體、抗SM抗體以及抗磷脂抗體（Antiphospholipid antibody，aCL）等自身免疫抗體，該類物質(zhì)與相應(yīng)抗原結(jié)合后可產(chǎn)生免疫復(fù)合物，并附著于心肌血管、胎盤等部位，對圍生兒臟器組織造成不同程度的損害，進(jìn)而導(dǎo)致了各種不良結(jié)局發(fā)生。SLE雖然并非妊娠與分娩的禁忌證，但是其危險性仍不容忽視。對于SLE妊娠患者，臨床應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測和干預(yù)，包括：①啟動多學(xué)科聯(lián)合干預(yù)模式，由婦產(chǎn)科醫(yī)師、免疫科醫(yī)師等共同指導(dǎo)處理；②做好定期孕檢（孕早期及中期1次/2周，孕晚期1次/周）工作；③做好胎兒的超聲篩查工作，在孕32周時，給予羊水檢測、胎心監(jiān)護(hù)等檢查，以及時掌握胎兒的生長發(fā)育狀況并處理；④合理使用糖皮質(zhì)激素，如潑尼松無明顯致畸作用，并且日用量低于15～30mg也可較好的保障治療安全性[13]，可予以考慮；另外還需結(jié)合SLE妊娠患者的實際情況，有選擇地安排終止妊娠，如病情程度較重且SLE-DAI評分＞4分（活動期）者，應(yīng)適當(dāng)增加激素的用藥量，并及時考慮終止妊娠，至于妊娠方式的選擇，應(yīng)結(jié)合其孕周、胎兒發(fā)育及存活狀況等綜合判斷，對于有經(jīng)陰道分娩指征者，應(yīng)盡量予以優(yōu)先考慮，在盡最大限度保障母嬰安全的同時，降低剖宮產(chǎn)率。

綜上所述，活動期與非活動期SLE均可能導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率的升高，尤其是妊娠合并活動期SLE患者，還存在妊娠期并發(fā)癥較多發(fā)、分娩孕周普遍較短、易導(dǎo)致不良圍生兒結(jié)局等問題，需將其列為重點監(jiān)護(hù)對象并積極干預(yù)，以改善母嬰結(jié)局。