柏鵬，李卉

（1.湖北中醫(yī)藥大學 中醫(yī)臨床學院，湖北 武漢 430065；2.湖北中醫(yī)藥大學第一臨床學院，湖北 武漢 430061）

0 引言

1 小兒肝臟的生理病理特征

小兒從出生到青春期，生理特點、發(fā)病規(guī)律與成人有著顯著差異，不能簡單地看作成人的縮影。關于小兒的生理特點，歷代醫(yī)家論述頗多，其中“肝常有余”理論至今仍受推崇。該理論是萬全在錢乙的“臟腑虛實”理論影響下提出，僅僅針對小兒自身肝臟陰陽而言，與“邪氣盛則實，精氣奪則虛”的虛實完全不同[1]。肝之“有余”不等同于“邪氣實”，這里的“有余”是指小兒正常的生理機能狀態(tài)，是正氣充盛的表現(xiàn)?！案纬Ｓ杏唷钡纳頎顟B(tài)維持小兒快速生長發(fā)育，為小兒所獨有。

萬全稱小兒肝臟為風木之臟，秉少陽之氣，升生陽氣以啟迪諸臟,升發(fā)陽氣以調暢氣機，在《育嬰家秘》 云: “肝屬木，旺于春，春得少陽之氣……故曰肝有余，有余者，乃陽自然有余也”[1]。萬全通過采用取象類比的方法，以草木初萌于春,必賴少陽春升之氣以發(fā)的形象比喻,闡述了“有余”之肝氣，使小兒的生機猶如旭日初生，草木方萌，蓬勃旺盛。

小兒肝臟體陰用陽，喜條達惡抑郁。肝體陰是指肝藏血的生理功能，肝血屬陰，能夠涵養(yǎng)肝氣肝陽，同時制約肝陽，使肝陽不亢。肝用陽是指肝以氣為用，發(fā)揮其疏泄升發(fā)之功，調暢全身氣機。正是由于肝血涵養(yǎng)和肝氣調達的功能，才使肝臟陰陽合和，剛柔并濟，給小兒發(fā)育提供源源不斷的生機。小兒的生理與病理常相互關聯(lián),可相互推導。小兒為稚陰稚陽之體，臟器薄弱，肝臟之體成而未全，肝臟之用全而未壯。肝之有余易受內外因素影響發(fā)生實變，在病理上常常表現(xiàn)為肝氣易實、肝火易旺、肝陽易亢、肝風易動[2]。在臨床中，肝臟致病往往不是單一而發(fā)，根據(jù)中醫(yī)五臟一體觀，肝旺常易伴隨乘土、刑金、耗腎、沖心等病變。

2 肝常有余在小兒生理中的主導地位

2.1 肝常有余與脾常不足

五行之中肝木克脾土。肝主疏泄升發(fā)，調暢氣機，能夠協(xié)調脾胃升降，有利于運化傳輸水谷精微，正如《血證論》云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，必賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”。小兒肝常有余，若發(fā)生病理性實變，氣有余，則制己所勝，易造成木旺乘土，加之小兒脾常不足，脾臟愈虛，一則致脾失健運，精微物質生化乏源，引起小兒的生長發(fā)育遲緩；一則致肝脾不調，引起腹痛、腹脹、腹瀉、食欲不振、嘔吐、便秘等不適。反之若脾臟健旺，氣血生化有源，能夠涵養(yǎng)肝木，使肝氣充和，疏泄暢達，即《內經(jīng)》所云“食氣入胃，散精于肝”，所以李師在臨床診療此類疾病過程中，注重肝脾同調，即所謂“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。

2.2 肝常有余與肺常不足

肝主少陽春溫，為升發(fā)之氣，肺主太陰秋燥，為肅降之氣。《素問·陰陽應象大論》中言：“左右者，陰陽之道路也”，肝自左而升，肺自右而降，龍虎回環(huán)，兩者氣機協(xié)調，升降相因，維持人體陰陽平衡，使臟腑氣血調暢。小兒肝常有余，肺常不足，若有余之肝氣實變，則侮所不勝，發(fā)生木反侮金，即木火刑金，肝火犯肺，易引起嗆咳、脅痛、急躁易怒等不適。同時小兒體內水液代謝亦依賴于肝肺二臟，若肝失疏泄，肺失宣降，肺為水之上源，通調水道功能失常，可造成氣機郁滯，津液運行不暢，表現(xiàn)為小兒尿液減少，肢體水腫等。

2.3 肝常有余與腎常不足

肝腎兩臟關系密切,肝五行屬木,腎屬水,兩臟為母子關系，肝腎有“乙癸同源”之說,藏泄互用，陰陽互滋互制。肝氣疏泄使腎氣封藏有度，腎水可以濡養(yǎng)肝木，使小兒肝氣保持“自然之有余”，又不失其疏暢調達之性,促進小兒正常的生長發(fā)育。若肝失疏泄，肝火亢盛，子病及母，正如《難經(jīng)·經(jīng)釋》云：“受我之氣者，其力方旺，還而相克，來勢必甚”，則易致腎精虧損，造成小兒生長發(fā)育遲緩。

2.4 小兒心肝有余

清代沈金鰲言心火肝風皆為陽物，火得風則煙焰起。心者，陽中之陽，五行屬火，與肝木為母子關系，木生火，木旺則火盛。若小兒感受外邪或情志因素，肝失疏泄，肝陽亢盛，容易內引心火，則火盛風動，風火相煽，臨床上小兒常發(fā)為高熱、驚風、抽搐等不適。若小兒肝陰血不足，心血失充，陰不制陽，易從火化，心經(jīng)積熱而出現(xiàn)口舌生瘡、夜啼等不適。

3 小兒肝常有余臨床遣方用藥原則

錢乙在《小兒藥證直訣》中指出: “五臟六腑成而未全……全而未壯，臟腑柔弱，易虛易實，易寒易熱”，雖然小兒生理上表現(xiàn)為“肝常有余”，但本質上小兒肝臟仍是柔弱的，有余與不足總是相對而言[3]。在臨床辨證論治過程中，既要充分考慮到“肝常有余易生實變”的特點，又要考慮到小兒臟器薄弱，“有余”是小兒肝臟的生理特征，與病理之“有余”不同，所以在治療小兒疾病時不能簡單地遵循“實則瀉之，虛則補之”的治療方法。在用藥方面，《類證治裁》言“用藥不宜剛而宜柔，不宜伐而宜和”，葉天士提出“辛以理用，酸以治體，甘以緩急”的治肝三要法，尤在涇提到:“肝體陰而用陽，此以甘酸補肝體，以辛味補肝用”[4]。筆者汲取歷代醫(yī)家經(jīng)驗，認為在用藥過程中，不可妄加克伐，損傷肝臟有余之氣，巧用整體思維，在清肝、疏肝、平肝、柔肝的同時兼顧寧心、滋脾、潤肺、補腎等。

4 四逆散在兒科疾病中的應用

四逆散最早見于《傷寒論》：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”，本條論述陽郁厥逆的證治，少陰寒化證，陽虛不溫四肢，易見四逆，證屬虛寒。而本證的“四逆”是指肝郁氣滯，陽氣內郁，不能達于四肢所致，證屬實屬郁[5]。《傷寒論》中雖以少陰病冠首，但歷代醫(yī)家大多認為本條描述不屬于少陰病范疇，文中“四逆”主因肝氣郁結，氣機不利，陽氣內郁，不能達于四肢所致[6]。四逆散由柴胡、枳實、芍藥、甘草（炙）組成。方中君為柴胡，疏肝解郁，升陽透邪。臣為白芍，斂陰柔肝，與柴胡相伍，柔養(yǎng)肝血，調暢肝氣，使柴胡升散而無耗傷陰血之弊。以枳殼取代枳實，枳殼偏溫，更適合小兒臟腑嬌嫩的特點，理氣寬中，消食除脹，與柴胡為伍，一升一降，舒暢氣機，與白芍相配，調和氣血。炙甘草調和諸藥，滋脾益陰，與白芍配伍，酸甘化陰，增強“脾陰”，為佐使藥。四味互配，使邪去郁解，氣血調暢，肝脾調和，共奏宣暢氣機、透達郁陽、滋補脾陰之功。

5 病例舉隅

5.1 咳嗽

病案 1：患兒，汪某，男，6歲，2021年 5月 23日初診，主訴：咳嗽10余天，癥見：咳嗽氣急，呈陣發(fā)非痙攣性，晝夜均咳，喉中有痰不能咯出，鼻塞，流涕，偶有頭暈頭痛、腹痛，無發(fā)熱，無惡心嘔吐，大便偏干，睡眠可，汗出正常，平素喜食油炸食品，煩躁易怒，舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)。初步診斷：咳嗽（肝脾失調，痰濕蘊肺），治法：調和肝脾，宣肺化痰；選方：二陳湯合四逆散加減；組方如下：麻黃6g、杏仁 10g、前胡 10g、枳實 10g、陳皮 10g、法半夏 10g、茯苓 10g、桂枝 5g、柴胡 6g、蜈蚣 1、炙甘草 6、白芍10g、沙參 10g、玉竹 10g、辛夷 10g、白芷 10g，7 付，日1付，分兩次水沖服。2021年5月30日復診，癥見：患兒咳嗽較前好轉，現(xiàn)偶有咳嗽，頭痛頭暈、腹痛好轉，食欲較前好轉，二便正常，睡眠可，情緒較前穩(wěn)定。繼上方加芡實20g、五味子10g，7付口服，一周后隨訪患兒癥狀消失，病情好轉。

按語：咳嗽是小兒常見的一種肺系疾病，相當于西醫(yī)學的支氣管炎、咳嗽變異性哮喘等，本病責之于外因和內因兩個方面。筆者認為小兒臟腑嬌嫩，衛(wèi)外不固，易為邪氣所犯。小兒又為純陽之體，陽常有余，如《幼科發(fā)揮》言：“小兒病則有熱”，遂感邪之后易從熱化。肝常有余，氣郁化火，肝火旺盛，一則橫逆犯脾，肝脾失調，氣機不利，津液運行不暢，日久灼津為痰；一則循經(jīng)擾肺，肺金失潤，宣發(fā)肅降失調，鼻竅不通，發(fā)而為咳。吾師常稱本病為“肝咳”，選用二陳湯合四逆散加減，方中四逆散疏肝解郁，調和肝脾，宣暢氣機，二陳湯燥濕化痰，理氣和中，有“治痰先理氣，氣順則痰消”之意，麻黃宣肺平喘，杏仁將氣加強麻黃平喘之功，兩者合用可以控制氣道炎癥反應，降低氣道高反應性[7]，桂枝、白芍調和營衛(wèi)，辛夷、白芷宣通鼻竅，肺開竅于鼻，鼻竅通則有助肺宣發(fā)肅降，沙參、玉竹養(yǎng)陰潤肺。二診時加芡實益腎補脾，五味子斂肺生津，諸藥合用，標本兼顧，邪去正安。

5.2 抽動障礙

病案2：顏某，男，8歲，2021年9月 2日，主訴：頸部抽動1月余，刻下癥：不自主頻繁的動頸，眨眼，無喉中發(fā)聲，平素情緒急躁易怒，食欲可，大便偏干，睡眠欠佳，汗出正常，舌質紅，苔薄白；輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功能、銅藍蛋白、腦電圖正常，耶魯評分（YGTSS）：32分。西醫(yī)診斷：抽動障礙；中醫(yī)診斷：慢驚風（肝風內動），治以清熱平肝，息風止痙，方用天麻鉤藤飲合四逆散加減。中藥散裝顆粒組方如下：天麻 6g、佛手 6g、郁金 8g、川芎 4g、辛夷 5g、白芷 5g、刺蒺藜 8g、雞血藤 8g、鉤藤 8g、柴胡 6g、枳殼 8g、桂枝 5g、白芍 6g、炙甘草 5g、谷精草6g、伸筋草 6g、酸棗仁 5g，6付，日 1付，分兩次水沖服。2021年9月9日（二診），患兒動頸、眨眼較前好轉，耶魯評分：26分，繼上方去谷精草，加牡蠣10g、烏梅10g，12付口服。2021年9月23日（三診），患者動頸明顯減少，偶有眨眼，無其他特殊不適，耶魯評分：11分，繼上方加當歸6g，12付口服。后期門診未見患兒復診，遂電話隨訪，家長訴患兒癥狀穩(wěn)定，旁人難以察覺，擔憂長期服藥于小孩不利，自行停藥。

按語：抽動障礙（TD）是一種以不自主、反復、無目的、快速的多個部位運動抽動和（或）發(fā)聲抽動為主要表現(xiàn)的一組復雜的慢性神經(jīng)精神障礙[8]。目前公認TD的發(fā)病機制可能是遺傳、免疫、心理和環(huán)境因素綜合作用的結果，近年來受新冠居家隔離影響，小兒抽動癥患病率有升高趨勢?，F(xiàn)階段西醫(yī)治療TD主要依靠多巴胺受體抑制劑，長時間服用副作用較多，遂很多家長開始尋求中醫(yī)治療。本病可歸于中醫(yī)“慢驚風”“肝風”“瘛疭”等范疇，吾師常以“肝常有余”立論，認為本病病位主要在肝，涉及心、脾、腎、肺。小兒衛(wèi)外不固，易為風邪所犯，風為百病之長，善行而數(shù)變，易襲陽位，氣血陰陽不相順接，陰陽失調，肝陽亢盛，從陽化熱，熱極生風，肝風內動，內外相引，風火相煽，發(fā)為抽動；肝旺克脾土，氣血生化乏源，血不養(yǎng)筋，或脾虛生痰，風痰阻絡，筋脈拘攣，四肢抽動。吾師對于本病常肝脾同治，選用天麻鉤藤飲合四逆散加減，方中四逆散疏肝理脾，調暢氣機，天麻、鉤藤清熱平肝、息風止痙，辛夷、白芷宣通鼻竅，佛手、郁金、刺蒺藜疏肝行氣解郁，川芎、雞血藤活血舒筋，眨眼明顯者加谷精草、青葙子?！凹眲t治標，緩則之本”，二診加強滋陰之力，謹防陰虛風動，三診加當歸養(yǎng)血活血，使經(jīng)絡得養(yǎng)。李師強調除了藥物治療外，還需家長配合，學會溫柔的堅持、認真的傾聽、良性的互動。

5.3 腸系膜淋巴結炎

病案3：楊某，女，7歲，2021年11月27日初診，主訴：腹痛一周，刻下癥：腹痛，呈陣發(fā)性，以臍周為主，伴脹氣，偶有惡心嘔吐感，食納欠佳，大便干稀不調，睡眠稍差，汗出正常，舌質紅苔白稍厚。輔助檢查：腹部彩超可見多個腫大淋巴結。西醫(yī)診斷：腸系膜淋巴結炎；中醫(yī)診斷：腹痛（肝郁脾虛），治以疏肝理脾、行氣止痛，選方參苓白術湯合四逆散加減，中藥散裝顆粒組方如下：太子參10g、白術10g、茯苓 10g、炙甘草 6g、柴胡 6g、枳殼 10g、白芍 10g、酸棗仁10g、法半夏10g、砂仁6g、蔻仁6g、木香6g、藿香10g、陳皮10g，7付，日1付，分兩次水沖服。2021年12月4日（二診）：患兒癥狀較前好轉，繼上方加當歸6g，7付口服，后未見復診，遂微信回訪，患兒病情好轉。

按語：腸系膜淋巴結炎是引起小兒腹痛的常見病因，歸于中醫(yī)“腹痛”范疇，常繼發(fā)于呼吸道、胃腸道感染，西醫(yī)予以抗感染、解痙止痛、靜脈補液等治療[9]。筆者認為該病與肝脾密切相關，小兒臟腑薄弱，形氣未充，易受外邪、飲食及情志因素影響，“有余”之肝氣郁滯，肝失疏泄，氣機不利，腑氣不通，氣血經(jīng)脈不暢，不通則痛；木旺乘土，致脾運化功能失司，一則乳食不化，脾胃乃后天之本，“臟真濡于脾”，臟腑失潤，不榮則痛，一則津液代謝障礙，痰瘀互結，阻滯經(jīng)絡，不通則痛。吾師治療此類功能性腹痛常以參苓白術湯合四逆散加減。參苓白術湯方中用太子參代替人參，平補脾肺，補而不燥，現(xiàn)代藥理研究表明參苓白術散可調節(jié)幼鼠腸道菌群，減少免疫炎癥[10]。脾貴運不貴補，運用四逆散疏肝解郁，調暢氣機，補而不滯。若腹脹加砂仁、木香理氣消脹；惡心嘔吐加法半夏、藿香和胃止嘔；久病必瘀，二診加當歸活血祛瘀，諸藥合用，肝氣條達，脾氣健運，諸痛除之。

6 體會

“肝常有余、脾常不足”作為小兒所獨有的生理特點，受其臟腑嬌嫩影響，肝之“有余”易發(fā)生病理亢盛，脾之“不足”易出現(xiàn)陰液耗損，導致各種疾患，延緩生長發(fā)育。在臨床診治小兒疾病過程中，要時刻把握這一生理特點。從“肝常有余”理論出發(fā)，運用四逆散治療小兒疾病時，不能拘泥于“陽郁厥逆”和“調和肝脾”的應用，通過辨病辨證相結合，著眼于證，應用于小兒多系統(tǒng)疾病的診治，力求見微知著，先證而治。