蘇盼盼 孟殿懷

腦卒中是世界上第二常見(jiàn)的死亡原因，是老年人的常見(jiàn)疾病之一。偏癱是腦卒中后的主要癥狀，表現(xiàn)為偏側(cè)肢體肌力低下、肌張力增高、運(yùn)動(dòng)控制障礙及感覺(jué)障礙等，導(dǎo)致病人平衡功能障礙和步行過(guò)程中出現(xiàn)足下垂、足內(nèi)翻、膝踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等[1]。同時(shí)，平衡能力下降往往會(huì)導(dǎo)致個(gè)體生活自理能力受損，跌倒風(fēng)險(xiǎn)增高，而異常步態(tài)會(huì)限制卒中病人的功能活動(dòng)和社會(huì)參與能力，并進(jìn)一步影響病人的生活質(zhì)量[2-3]。踝足矯形器 (AFO)可以改善卒中病人踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)引起的異常步態(tài)，增強(qiáng)平衡和步行能力，提高病人日常生活能力[4]。目前臨床上腦卒中病人常用的AFO分為2種：硬式塑料AFO(hard AFO，hAFO)和軟式塑料AFO(soft AFO，sAFO)[5]。但是，AFO作為一個(gè)體外固定裝置，在改善腦卒中病人平衡和步態(tài)的同時(shí)，本身具有一定的重量，會(huì)加重病人的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷；同時(shí)，由于AFO的存在，可能會(huì)降低病人足底的感知能力，進(jìn)而影響平衡和步態(tài)。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)AFO本身的負(fù)性作用研究較少，同時(shí)，不同情況下AFO的類(lèi)型選擇，文獻(xiàn)提供的信息較少[6]。本研究重點(diǎn)探討了老年腦卒中病人偏癱側(cè)裸足(bare foot)、穿戴sAFO和hAFO等對(duì)其平衡和步態(tài)功能的影響，以期為臨床上老年腦卒中病人是否應(yīng)該選用AFO以及使用何種類(lèi)型的AFO提供理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年9月至2021年4月期間在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院盛澤分院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院的老年腦卒中偏癱病人52例，其中男38例，女14例，年齡62～77歲，平均(68.62±7.73)歲，診斷為腦梗死37例，腦出血15例。平均體質(zhì)量(64.15±10.26)kg，平均身高(165.57±7.44)cm，平均下肢長(zhǎng)度(78.94±6.35)cm，平均病程(3.82±2.13)個(gè)月。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中國(guó)各類(lèi)主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱 CT 或 MRI 檢查證實(shí)；(2)年齡 60～80歲；(3)首次、單側(cè)發(fā)病，病程0.5～6個(gè)月；(4)病情穩(wěn)定，認(rèn)知正常， MMSE量表≥27分，可接受連續(xù)性指令；(5)能夠獨(dú)立無(wú)輔助站立60 s以上；(6)患側(cè)踝關(guān)節(jié)背屈活動(dòng)度≥0°；(7)簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病如骨折、惡性高血壓、惡性腫瘤等；(2)有影響站立平衡的中度以上的肢體疼痛、視力障礙等；(3)偏側(cè)空間忽視或偏盲；(4)小腦病變或影響雙側(cè)肢體功能的腦干病變；(5)嚴(yán)重精神疾病。

1.2 評(píng)價(jià)方法 所有病人簽署知情同意書(shū)后，于住院第2天進(jìn)行平衡與步態(tài)評(píng)價(jià)。先用Pro-Kin平衡評(píng)估訓(xùn)練儀進(jìn)行靜態(tài)站立平衡功能評(píng)估，然后休息10 min，再用Tinetti平衡與步態(tài)量表(Tinetti POMA)進(jìn)行動(dòng)態(tài)平衡與步態(tài)的評(píng)估。評(píng)估時(shí)，病人雙足穿戴合適棉襪，每項(xiàng)評(píng)估分裸足穿棉襪(bare foot組)、偏癱側(cè)穿戴sAFO(sAFO組)和偏癱側(cè)穿戴hAFO(hAFO組)3組，按以上順序進(jìn)行評(píng)估。具體要求如下。

1.2.1 靜態(tài)站立平衡功能：采用意大利 Tecnobody 公司生產(chǎn)的 Pro-Kin平衡評(píng)估訓(xùn)練儀(型號(hào)PK-245)，踏板直徑為50 cm[7]。評(píng)估前向受試者清晰解釋評(píng)估的方式、流程、目的和注意事項(xiàng)，確保病人充分理解，并能夠充分配合。整個(gè)評(píng)估過(guò)程保持環(huán)境安靜。將平衡儀自帶的4個(gè)靜止鎖置于平衡板下方，將平衡板固定，使評(píng)估系統(tǒng)由動(dòng)態(tài)平衡評(píng)估轉(zhuǎn)為靜態(tài)平衡評(píng)估。受試者雙上肢自然下垂放于身體兩側(cè)，雙足弓最高點(diǎn)對(duì)應(yīng) Pro-Kin 平衡評(píng)估訓(xùn)練儀踏板上的A3～A7位置，雙眼平視前方，盡量保持上身穩(wěn)定。測(cè)試體位：自由選擇雙足間距離站立，以自我感覺(jué)穩(wěn)定性最好為度，并要求不能超出踏板范圍。每位病人進(jìn)行3種條件下測(cè)試：(1)bare foot，病人不穿踝足矯形鞋，在裸足狀態(tài)下靜態(tài)站立；(2)sAFO，病人穿戴sAFO靜態(tài)站立；(3)hAFO，病人穿戴hAFO靜態(tài)站立。同時(shí)觀察睜眼和閉眼2種狀態(tài)下的靜態(tài)平衡功能，每種狀態(tài)評(píng)估60 s，中間休息60 s。3種測(cè)試條件發(fā)生變化時(shí)，休息5 min。通過(guò) Pro-Kin 軟件的靜態(tài)評(píng)估模塊進(jìn)行姿勢(shì)控制能力評(píng)估，可獲得壓力中心(center of pressure，COP)的相關(guān)參數(shù)，包括前后擺動(dòng)幅度標(biāo)準(zhǔn)差、左右擺動(dòng)幅度標(biāo)準(zhǔn)差、前后平均運(yùn)動(dòng)速度、左右平均運(yùn)動(dòng)速度、運(yùn)動(dòng)橢圓面積、運(yùn)動(dòng)長(zhǎng)度等6個(gè)量化指標(biāo)。以上指標(biāo)均能反映人體平衡功能情況，一般而言，其數(shù)值越小，表明受試者平衡穩(wěn)定性越好[8]。

1.2.2 Tinetti POMA：包括平衡評(píng)估表(POMA-balance, POMA-B)和步態(tài)評(píng)估表(POMA-gait, POMA-G)兩個(gè)部分。(1)POMA-B 包括坐位平衡、站起、試圖起身、瞬間的站立平衡(第一個(gè)5 s)、站立平衡、輕推(評(píng)估對(duì)象雙腳盡可能靠攏站立，用手輕推3次)、閉眼站立(同上一步姿勢(shì))、轉(zhuǎn)身360°和坐下，共 9個(gè)條目；(2)POMA-G包括起步、步伐的長(zhǎng)度和高度、步態(tài)對(duì)稱(chēng)性、步伐連續(xù)性、走路路徑(行走大約3 m)、軀干穩(wěn)定、步寬，共 7個(gè)條目。每個(gè)條目采取 2 或 3 分計(jì)分法，POMA-B 及 POMA-G 的最高分分別為16分和12分，總分為2個(gè)量表得分相加，總分越高，代表移動(dòng)及平衡能力越好?？偡?24分提示無(wú)跌倒風(fēng)險(xiǎn)，19～24分提示有跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，<19分提示有高跌倒風(fēng)險(xiǎn)[9]。

POMA評(píng)估時(shí)僅需一把無(wú)扶手的椅子即可。評(píng)估平衡功能時(shí)要求評(píng)估對(duì)象坐在沒(méi)有扶手的椅子上，評(píng)估人員按照量表內(nèi)容逐項(xiàng)進(jìn)行評(píng)估及測(cè)試；評(píng)估步態(tài)功能時(shí)，要求評(píng)估對(duì)象往返行走大約3 m的距離，出發(fā)時(shí)以一般的步速向前行走，返回時(shí)以快速但安全的步速行走。必要時(shí)允許評(píng)估對(duì)象使用輔助支持設(shè)備如拐杖、步行器等，通過(guò)對(duì)評(píng)估對(duì)象軀體活動(dòng)的觀察及測(cè)試進(jìn)行評(píng)分。每位病人同樣進(jìn)行3種條件下評(píng)分：bare foot、sAFO、hAFO。三種測(cè)試條件之間休息5 min。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。采用描述性統(tǒng)計(jì)方法描述參與者的一般特征。采用混合線性模型分析靜態(tài)平衡參數(shù)和Tinetti POMA評(píng)分，進(jìn)一步采用LSD法進(jìn)行多重比較。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同AFO對(duì)老年腦卒中偏癱病人靜態(tài)站立平衡功能的影響 Bare foot靜態(tài)站立時(shí)，雙足間最適距離為(15.46±4.65) cm；sAFO靜態(tài)站立時(shí)，雙足間最適距離為(17.87±5.5) cm；hAFO靜態(tài)站立時(shí)，雙足間最適距離為(18.43±5.45) cm。在睜眼和閉眼狀態(tài)下，不同AFO對(duì)偏癱病人各種靜態(tài)站立功能參數(shù)影響見(jiàn)表1。

使用sAFO站立時(shí)，在睜眼狀態(tài)下，左右平均運(yùn)動(dòng)速度、運(yùn)動(dòng)橢圓面積、運(yùn)動(dòng)長(zhǎng)度參數(shù)顯著小于bare foot站立條件(P<0.05)；在閉眼狀態(tài)下，左右擺動(dòng)幅度標(biāo)準(zhǔn)差、左右平均運(yùn)動(dòng)速度、運(yùn)動(dòng)橢圓面積、運(yùn)動(dòng)長(zhǎng)度參數(shù)顯著小于bare foot站立條件(P<0.05)。使用hAFO站立時(shí)，在睜眼狀態(tài)下，前后擺動(dòng)幅度標(biāo)準(zhǔn)差、左右擺動(dòng)幅度標(biāo)準(zhǔn)差、左右平均運(yùn)動(dòng)速度、運(yùn)動(dòng)橢圓面積、運(yùn)動(dòng)長(zhǎng)度參數(shù)顯著小于bare foot站立條件(P<0.05)；在閉眼狀態(tài)下，前后擺動(dòng)幅度標(biāo)準(zhǔn)差、左右擺動(dòng)幅度標(biāo)準(zhǔn)差、左右平均運(yùn)動(dòng)速度、運(yùn)動(dòng)橢圓面積、運(yùn)動(dòng)長(zhǎng)度參數(shù)顯著小于bare foot站立條件(P<0.05)。使用hAFO站立時(shí)，在睜眼狀態(tài)下，左右擺動(dòng)幅度標(biāo)準(zhǔn)差參數(shù)顯著小于sAFO條件(P<0.05)；在閉眼狀態(tài)下，前后擺動(dòng)幅度標(biāo)準(zhǔn)差顯著小于sAFO條件(P<0.05)，其他參數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 老年腦卒中偏癱病人在睜眼和閉眼狀態(tài)下穿戴不同AFO靜態(tài)平衡功能結(jié)果比較(±s)

表1 老年腦卒中偏癱病人在睜眼和閉眼狀態(tài)下穿戴不同AFO靜態(tài)平衡功能結(jié)果比較(±s)

項(xiàng)目睜眼狀態(tài)閉眼狀態(tài)bare footsAFOhAFObare footsAFOhAFO前后擺動(dòng)幅度標(biāo)準(zhǔn)差5.63±0.314.98±0.264.59±0.27*8.07±0.417.83±0.426.70±0.50*△左右擺動(dòng)幅度標(biāo)準(zhǔn)差4.24±0.393.62±0.312.56±0.22*△5.09±0.373.87±0.45*3.33±0.41*前后平均運(yùn)動(dòng)速度(mm/s)10.63±0.6710.00±0.549.74±0.5317.63±1.1117.59±1.1215.74±1.11左右平均運(yùn)動(dòng)速度(mm/s)6.54±0.425.11±0.44*5.09±0.40*8.67±0.556.83±0.72*6.02±0.63*運(yùn)動(dòng)橢圓面積(mm2)517.57±79.45323.17±49.08*254.83±39.41*901.41±88.05628.89±98.22*508.80±121.75*運(yùn)動(dòng)長(zhǎng)度(mm)709.39±35.2583.41±38.98*591.72±44.99*1101.74±62.76920.74±62.64*868.72±75.19*注:與bare foot站立比較,*P<0.05;與使用sAFO比較,△P<0.05

2.2 不同AFO對(duì)老年腦卒中偏癱病人動(dòng)態(tài)平衡和步態(tài)的影響 使用sAFO的Tinetti POMA評(píng)分、POMA-B評(píng)分和POMA-G評(píng)分顯著高于bare foot條件(P<0.05)。使用hAFO的Tinetti POMA評(píng)分和POMA-B評(píng)分顯著高于bare foot條件(P<0.05)。使用sAFO的Tinetti POMA評(píng)分和POMA-G評(píng)分顯著高于使用hAFO(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 老年腦卒中偏癱病人在穿戴不同AFO條件下動(dòng)態(tài)平衡和步態(tài)的結(jié)果比較(±s,分)

表2 老年腦卒中偏癱病人在穿戴不同AFO條件下動(dòng)態(tài)平衡和步態(tài)的結(jié)果比較(±s,分)

量表bare footsAFOhAFOTinetti PO-MA19.91±0.9224.54±0.54*22.54±0.58*△POMA-B12.41±0.5414.50±0.38*14.36±0.34*POMA-G7.50±0.3910.05±0.34*8.18±0.33△注:與bare foot站立比較,*P<0.05;與使用sAFO比較,△P<0.05

3 討論

本研究結(jié)果顯示，對(duì)于老年腦卒中偏癱病人，在睜眼狀態(tài)和閉眼狀態(tài)下，穿戴sAFO和hAFO條件下靜態(tài)平衡評(píng)估的運(yùn)動(dòng)長(zhǎng)度、運(yùn)動(dòng)橢圓面積等參數(shù)均顯著小于bare foot條件下(P<0.05)，提示穿戴sAFO可以增加老年腦卒中病人的靜態(tài)站立平衡穩(wěn)定性；但穿戴sAFO和hAFO兩種條件下的靜態(tài)平衡參數(shù)間基本無(wú)差異，提示二者對(duì)老年腦卒中病人的靜態(tài)站立平衡影響相差不大。這與目前國(guó)內(nèi)外的一些研究結(jié)果一致。Chern等[4]認(rèn)為，使用靜態(tài)AFO和常規(guī)鞋可以明顯改善慢性腦卒中病人靜態(tài)站立的穩(wěn)定性。Lee等[10]的研究也顯示，使用由柔性材料和金屬絲制成的AFO與bare foot條件下相比，可以改善腦卒中足下垂病人的即時(shí)靜態(tài)平衡。AFO能夠使踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)保持較好的對(duì)位對(duì)線，增加踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,限制踝關(guān)節(jié)額狀面和矢狀面的運(yùn)動(dòng)，因此，腦卒中病人穿戴AFO，可以增加患肢負(fù)重能力，提高病人的平衡性[11]。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)于老年腦卒中病人，穿戴sAFO和hAFO條件下的Tinetti POMA、POMA-B和POMA-G評(píng)分均顯著高于bare foot條件下(P<0.05)，該結(jié)果提示，穿戴sAFO和hAFO均能顯著改善老年腦中病人的動(dòng)態(tài)平衡功能與步行能力；同時(shí)，穿戴sAFO病人的Tinetti POMA評(píng)分和POMA-G評(píng)分顯著高于穿戴hAFO(P<0.05)，提示老年腦卒中病人穿戴sAFO比穿戴hAFO能更好地改善異常步態(tài)，提供更好的步行穩(wěn)定性。這可能與sAFO相對(duì)hAFO質(zhì)量較輕、病人穿戴舒適度更好等因素相關(guān)。Abe等[12]較早的研究已經(jīng)證實(shí)佩戴塑料AFO可以提高腦卒中病人受累側(cè)的步長(zhǎng)、步寬、步行速度、步頻和功能行走能力。Waterval等[13]則認(rèn)為，對(duì)于各種神經(jīng)系統(tǒng)損傷引起的足下垂病人，不同剛度的AFO可影響步行的代謝性能量成本、步態(tài)生物力學(xué)表現(xiàn)和速度等，并提出每個(gè)病人存在自身最適宜剛度的AFO。Kerkum等[14]對(duì)痙攣性腦癱(CP)兒童的步態(tài)研究發(fā)現(xiàn),不同剛度AFO會(huì)影響膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)和動(dòng)力學(xué)參數(shù)，從而影響步行效率。

綜上所述，對(duì)于老年腦卒中病人，在考慮裝配AFO時(shí)，要綜合評(píng)估病人的當(dāng)前狀況與功能狀態(tài)，同等條件下優(yōu)先考慮穿戴sAFO，可以獲得更好的平衡與步行能力。

當(dāng)然，本研究也存在一些不足之處，如在裝配AFO時(shí)未考慮病人的功能狀態(tài)，從而選擇適宜的AFO；未考慮穿戴AFO后如果再穿戴普通鞋是否會(huì)有不同的結(jié)果;未考慮各種類(lèi)型AFO不同材質(zhì)與重量因素等，并且也未能觀察長(zhǎng)期穿戴效果。這些都是我們未來(lái)進(jìn)一步的研究方向。