蓋金楚 杜毓鋒

慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)是指以持續(xù)的呼吸道癥狀和氣流受限為特征的疾病，中國40歲以上成人患病率為13.7%[1]，是慢性呼吸道疾病死亡的首要原因[2]。慢阻肺病人每年約發(fā)生0.5～3次急性加重，表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀超過每日正常變化，需要額外的藥物或住院治療[3]。據(jù)統(tǒng)計，約24.3%的慢阻肺急性加重病人每年入急診2次以上，29%的病人每年住院2次以上，給個人和醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。急性加重不僅對病人肺功能有破壞性影響[5]，更會造成缺氧加重、全身炎癥、長期臥床、體力活動減少以及營養(yǎng)缺乏等，導(dǎo)致肌肉無力和功能限制[6]，嚴(yán)重降低生活質(zhì)量，影響生存預(yù)后。肺康復(fù)作為慢阻肺病人非藥物治療的一項重要手段，可以針對性地改善這些負(fù)面后果。近年來，已有多項指南將肺康復(fù)運用到穩(wěn)定期慢阻肺病人的管理中，但對于是否納入到急性加重期仍有爭議。基于此，我們回顧了目前在慢阻肺急性加重期背景下肺康復(fù)的研究現(xiàn)狀，從介入時機(jī)、有效性、康復(fù)內(nèi)容、安全性、實施面臨的挑戰(zhàn)幾個方面進(jìn)行綜述以指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

1 急性加重期肺康復(fù)實施的原因及定義

加重期慢阻肺病人在醫(yī)院進(jìn)行了規(guī)范的藥物治療，大部分人仍不能完全恢復(fù)。研究表明，在加重第35天，只有75.2%的病人呼氣高峰流量(PEFR)恢復(fù)到基線，有13.9%的病人癥狀未恢復(fù)，在第91天，有3.4%的病人在完全康復(fù)前再一次出現(xiàn)惡化[7]。就體力活動而言，住院期間病人活動水平持續(xù)下降，約有48%的病人出現(xiàn)肌肉減少，6個月后仍有30%的肌肉減少發(fā)生率，肌肉減少與1年生存率降低顯著相關(guān)[8]。癥狀持續(xù)時間的延長意味著較差的健康狀況和更大的疾病風(fēng)險。到目前為止，急性加重期的治療通常注重改善肺部癥狀，較少關(guān)注其他全身性影響，肺康復(fù)在穩(wěn)定期發(fā)揮的積極效果為加重期的治療提供了一個新的方向。

2013年美國胸科學(xué)會(ATS)和歐洲呼吸學(xué)會(ERS)基于大量研究更新肺康復(fù)的定義：是在對病人進(jìn)行完整的病情評估后，為其量身定制的治療措施，包括但不限于運動訓(xùn)練、健康教育和自身行為改變，致力于改善慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人的身體和心理狀況[9]。在現(xiàn)有的文獻(xiàn)中，急性加重期肺康復(fù)既包括住院期間的院內(nèi)干預(yù)，又包括出院后幾天或幾周開始的家庭或門診干預(yù)。肺康復(fù)內(nèi)容則為各種類型的康復(fù)形式(主動訓(xùn)練、非意志訓(xùn)練、營養(yǎng)支持、健康和心理教育)和模式(強度、頻率、時間)的不同組合。

2 急性加重期肺康復(fù)的介入時機(jī)及有效性

急性加重對慢阻肺病人身體健康和肌肉功能的不利影響在住院期間進(jìn)展迅速[5]，這表明在此時進(jìn)行康復(fù)能盡早干預(yù)疾病進(jìn)展。以下3項前瞻性研究最早在病人入院第2天開始康復(fù)，干預(yù)時間一般截止至出院或更短。He等[10]對66例急性加重期慢阻肺病人實施完整的康復(fù)訓(xùn)練(包括伸展、耐力、力量訓(xùn)練和健康教育)，發(fā)現(xiàn)出院時康復(fù)組Borg呼吸困難評分明顯改善，6 min步行距離較基線增加49.0 m，具有臨床意義。另一項研究中，康復(fù)組僅通過自行車運動約11 d，步數(shù)較基線增加了1162.5步，股四頭肌力量增加了10.47 N，單腿平衡時間也增加了7.1 s，可有效預(yù)防老年病人發(fā)生跌倒事件[11]。Liao等[12]發(fā)現(xiàn)，通過4 d的短期呼吸康復(fù)訓(xùn)練，病人呼吸困難、咳嗽癥狀減輕，排痰能力和運動耐量明顯增加。由于慢阻肺急性加重期病人常合并呼吸衰竭，機(jī)械通氣成為住院治療的常用方式，部分學(xué)者研究了肺康復(fù)對機(jī)械通氣病人的影響。劉邵燕等[13]、林穎等[14]的研究證明早期院內(nèi)肺康復(fù)訓(xùn)練可縮短病人無創(chuàng)機(jī)械通氣時間，并提高氧合指數(shù)和肺功能。Chou等[15]的研究納入了重癥監(jiān)護(hù)室30例慢阻肺加重期合并呼吸衰竭病人，在其接受有創(chuàng)機(jī)械通氣72 h內(nèi)、血流動力學(xué)穩(wěn)定后啟動肺康復(fù)計劃，逐漸由肢體被動運動過渡到主動運動階段，結(jié)果顯示早期康復(fù)組有更短的機(jī)械通氣持續(xù)時間，更高的拔管率、存活率，以及更低的治療費用。也有學(xué)者將康復(fù)時間界定在有創(chuàng)機(jī)械通氣24～72 h以內(nèi)、血壓平穩(wěn)時，同樣取得了積極的效果[16]。因此，當(dāng)血流動力學(xué)穩(wěn)定時，可考慮在專業(yè)人士的指導(dǎo)下盡早進(jìn)行肺康復(fù)干預(yù)，最大程度縮短機(jī)械通氣時間，提高拔管率。上述小規(guī)模隨機(jī)對照試驗證明，早期院內(nèi)康復(fù)可改善病人的臨床癥狀、運動能力及生活質(zhì)量。

Greening等[17]的一項大型臨床試驗共納入389例慢性呼吸道疾病病人，將入院48 h內(nèi)開始的肺康復(fù)與常規(guī)護(hù)理進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)出院時2組活動水平無差異，早期康復(fù)不但不能增強1年后身體功能的恢復(fù)，還增加了1年后的死亡率。盡管死亡發(fā)生在病人完成康復(fù)方案后5個月，與院內(nèi)康復(fù)聯(lián)系不明顯。但這對急性加重期院內(nèi)肺康復(fù)實施的有效性提出了置疑，需要更多大樣本的研究去探索。

病人住院期間臨床功能受損，運動可能會加重?fù)p傷，部分研究于病人出院后病情恢復(fù)期內(nèi)進(jìn)行，并對比不同階段實施康復(fù)的臨床效果。最早由Man等[18]在病人出院10 d后進(jìn)行為期8周的門診康復(fù)，3個月后肺康復(fù)組中位遞增穿梭步行距離增加60 m，圣喬治呼吸問卷和慢性呼吸系統(tǒng)疾病問卷總分顯著改善，且再入院率和住院天數(shù)有減少的趨勢。Wageck等[19]則在病人出院后1～3周進(jìn)行以家庭為主的肺康復(fù)，2個月后，康復(fù)組也在6 min步行距離和慢性呼吸系統(tǒng)疾病問卷總分方面實現(xiàn)了臨床意義上的改善。有研究將出院后2周與出院后2個月開始的康復(fù)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示出院后早期康復(fù)能更快地改善遞增穿梭步行距離，提高運動能力[20]。Güell-Rous等[21]比較了DHPR(院內(nèi)干預(yù))和PHPR(出院后1個月干預(yù))對慢阻肺病人的作用，發(fā)現(xiàn)PHPR組在6 min步行距離、呼吸問卷評分及心率等指標(biāo)上均有所改善，而DHPR組僅有一些心率參數(shù)的變化，并觀察到更多不具有臨床意義的不良事件，即與DHPR相比，出院后實施肺康復(fù)可產(chǎn)生更好的結(jié)果。針對死亡率的問題，有研究證明出院后3個月內(nèi)行肺康復(fù)與1年死亡率降低顯著相關(guān)[22]。這些數(shù)據(jù)為慢阻肺急性加重期病人只有在出院后臨床狀況穩(wěn)定時才可以進(jìn)行肺康復(fù)的論點提供了強有力的證據(jù)。

目前已有多項研究證實肺康復(fù)在慢阻肺急性加重期的不同階段均有效，但國際ATS/ERS指南[23]建議在病人出院后3周內(nèi)開始康復(fù)，不建議住院期間進(jìn)行康復(fù)干預(yù)，但因證據(jù)質(zhì)量極低受到了多數(shù)專家的反對。最近一項薈萃分析[24]報告了慢阻肺急性加重期病人康復(fù)治療結(jié)束后的總死亡率，共納入319例病人，早期康復(fù)組報告了18例死亡事件，常規(guī)護(hù)理組報告了27例，早期康復(fù)組死亡率顯著降低，該結(jié)論支持肺康復(fù)應(yīng)在院內(nèi)或出院后4周內(nèi)進(jìn)行，與指南意見不一致，這可能與病人病情嚴(yán)重程度、訓(xùn)練模式及強度、有無監(jiān)督等因素有關(guān)。

3 急性加重期肺康復(fù)的內(nèi)容

3.1 主動訓(xùn)練

3.1.1 呼吸肌訓(xùn)練：呼吸肌訓(xùn)練可通過減慢呼吸頻率、增加潮氣量，達(dá)到減少無效死腔、增加氧合、緩解氣促的目的。一般包括縮唇呼吸、腹式呼吸、胸廓運動等，操作簡單易懂，急性加重期病人?？赡褪?。此外，對加重期病人施加特定吸氣負(fù)荷的吸氣肌訓(xùn)練是減少呼吸困難和提高運動能力的另一種良好方式。一般將可以施加閾值或阻力負(fù)荷的特殊裝置用于吸氣肌訓(xùn)練，最低負(fù)荷建議設(shè)置為最大吸氣壓力的30%，每周3次，持續(xù)8周，隨著癥狀緩解，負(fù)荷逐漸增加[25]。對于重癥的慢阻肺病人，它也可以增加吸氣肌壓力，縮短機(jī)械通氣時間[26]。

3.1.2 有氧運動：有氧運動通過鍛煉肢體肌肉，可增加身體活動，提高心肺功能[9]。常以下肢訓(xùn)練為主，自行車或步行是最常用的運動方式。運動測試包括心肺運動測試或增量穿梭步行測試，以測得個人的最大行動能力，從而制定運動處方。不同國際指南運動處方略有差異，參考美國運動醫(yī)學(xué)院(ACSM)[27]建議：每次20～60 min，每周3～5次，以測試峰值30%～80%的運動強度執(zhí)行。關(guān)于高強度訓(xùn)練是否比低強度訓(xùn)練更有優(yōu)勢，相關(guān)研究指出，輕度運動可改善病人癥狀、生活質(zhì)量和日常生活能力，劇烈運動可優(yōu)化其生理機(jī)能[28]。對于癥狀嚴(yán)重、無法忍受高強度連續(xù)耐力訓(xùn)練的急性加重期病人，間歇訓(xùn)練被提議作為連續(xù)訓(xùn)練的替代方法，兩者結(jié)果無明顯區(qū)別[29]。

3.1.3 阻力訓(xùn)練：阻力訓(xùn)練是指肌肉在克服外來阻力時進(jìn)行的主動運動，通過訓(xùn)練局部肌肉群，可有效改善慢阻肺病人的肌肉質(zhì)量和力量。常用的阻力鍛煉方式為使用重量(如手、腳踝、自由重量)、彈力帶或爬樓梯、深蹲等。參考ACSM處方[27]：每日使用等于1次重復(fù)最大值(1RM)40%～50%的阻力進(jìn)行1～4套訓(xùn)練，每套重復(fù)10～15次，每周≥2 d。鍛煉范圍包括主要肌肉群，可根據(jù)病人耐受情況逐漸增加運動強度，如通過增加負(fù)荷、每組次數(shù)、每次鍛煉組數(shù)或減少組間休息時間來實現(xiàn)，最大限度地增加肌肉力量和耐力。

3.2 非意志訓(xùn)練 神經(jīng)肌肉電刺激(NMES)是將電流刺激裝置與肌肉表面電極結(jié)合，通過特定的刺激強度、頻率和持續(xù)時間訓(xùn)練特定的肌肉，無需病人主動鍛煉。它對受損的呼吸和心血管系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)較低，這對于慢阻肺急性加重期病人是一種更好的替代康復(fù)治療。一項以NMES為主的康復(fù)計劃研究顯示，中至重度急性加重并不影響慢阻肺病人的依從性、訓(xùn)練強度和臨床結(jié)局，干預(yù)后2組肌力無明顯差異，持續(xù)的NMES可以潛在地抵消與急性加重相關(guān)的下肢肌肉功能障礙[30]。一項針對慢阻肺急性加重期合并呼吸衰竭病人的研究也表明，單獨實施電刺激可改善上下肢肌力，提高活動能力，降低炎癥指標(biāo)[31]。目前，大多數(shù)研究將NMES應(yīng)用于股四頭肌，少部分針對臀肌，訓(xùn)練計劃為每天1～2次，每次30～60 min，維持1～2個月，一般將電流刺激強度設(shè)置為機(jī)體可承受的最大電流，頻率設(shè)置參數(shù)介于20～50 Hz之間，訓(xùn)練時根據(jù)病人適應(yīng)程度逐漸增加負(fù)荷，均可產(chǎn)生積極的臨床效果。但國際上針對NMES最優(yōu)的臨床處方尚未產(chǎn)生共識，需要更多的臨床證據(jù)支持。

3.3 營養(yǎng)支持 急性加重期病人由于飲食攝入減少和靜息能量消耗增加，能量和蛋白質(zhì)處于負(fù)平衡，營養(yǎng)缺乏成為最常見但可能可逆的問題。納入的2項研究中，病人通過補充不同形式的高蛋白、高能量營養(yǎng)物質(zhì)，均使負(fù)平衡狀態(tài)得到了有效糾正，肺功能、握力、生活質(zhì)量評分等指標(biāo)也顯著改善[32-33]。陳光熹等[34]在對病人進(jìn)行長達(dá)1年的營養(yǎng)干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)支持可以降低急性加重期病人住院時間及病死率。由此可見，營養(yǎng)支持在慢阻肺病人住院期間不可或缺。

3.4 健康及心理教育 慢阻肺病人受疾病惡化影響更易出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問題，常表現(xiàn)為更差的生活質(zhì)量及更差的訓(xùn)練依從性，適時的心理指導(dǎo)會疏導(dǎo)病人，增強治療信心，幫助病人早日康復(fù)。

4 急性加重期肺康復(fù)的安全性

4.1 生命體征 Knaut等[35]的研究中，康復(fù)組慢阻肺病人在住院72 h后開始有氧運動，運動前后病人的血壓、心率指標(biāo)增高，血氧飽和度降低，但給予吸氧后可改善，上述參數(shù)雖表現(xiàn)出統(tǒng)計學(xué)上的差異，但無明顯的臨床意義。He等[10]的研究顯示，肺康復(fù)明顯提高了病人的靜息血氧飽和度。

4.2 炎癥反應(yīng) 有研究證明，中強度訓(xùn)練可升高慢阻肺病人炎癥因子水平[36],但未加重炎癥反應(yīng)。

4.3 不良事件 Güell-Rous等[21]的研究中將不良事件定義為需要中斷康復(fù)的任何事件，運動期間所有病人會偶爾出現(xiàn)疼痛、面色蒼白、虛弱等主觀上的不適，但這些事件沒有嚴(yán)重到需要中斷康復(fù)，一般通過適當(dāng)減少負(fù)荷、休息均可解決，與Knaut等[35]的研究結(jié)果一致。然而，Tang等[37]對住院慢阻肺病人的研究有不同的結(jié)果，該研究最終發(fā)生了13例不良事件，最常見的不良事件是疲勞或不適感，多發(fā)生在中高強度組(70%負(fù)荷)?？偟膩碚f，在慢阻肺急性加重期行早期肺康復(fù)干預(yù)是安全的，但訓(xùn)練過程中應(yīng)密切觀察病人的身體狀況。

5 急性加重期肺康復(fù)實施面臨的挑戰(zhàn)

盡管有證據(jù)支持慢阻肺急性加重期病人早期行肺康復(fù)可獲益，但病人的接受度、轉(zhuǎn)診率、依從性和完成率都很低。戚蒙莎等[38]的調(diào)查共納入120例住院病人，其中愿意參與肺康復(fù)的僅占33.4%。Jones等[39]的研究也顯示，448例住院病人中，只有43例病人接受肺康復(fù)并完整地完成了此項目。從病人角度出發(fā)，不參與康復(fù)的潛在原因眾多：急性加重期肺康復(fù)知識的缺乏是主要原因，此外，鍛煉方法的復(fù)雜性、抑郁、共病的存在、康復(fù)地點離家過遠(yuǎn)、交通不便利等問題也影響康復(fù)的意愿及執(zhí)行。其次，目前國內(nèi)康復(fù)場所局限于三甲醫(yī)院，社區(qū)相對缺乏，沒有為肺康復(fù)的開展提供相應(yīng)的條件支持。不同醫(yī)院醫(yī)師對急性加重期肺康復(fù)的認(rèn)知及康復(fù)設(shè)施、康復(fù)人員配備上也存在顯著差異，這對康復(fù)的實施結(jié)果有一定影響。如在一項涉及291例慢阻肺急性加重期病人的研究中[40]，與非康復(fù)醫(yī)師相比，康復(fù)醫(yī)師提供的出院康復(fù)訓(xùn)練計劃與康復(fù)轉(zhuǎn)診率和攝取率增加相關(guān)，該研究也顯示有監(jiān)督的訓(xùn)練計劃能夠大大提高病人的依從性。因此，在開展慢阻肺急性加重期肺康復(fù)知識學(xué)習(xí)的同時，醫(yī)務(wù)人員也可以進(jìn)行多科室聯(lián)合，為病人制定靈活的訓(xùn)練計劃，通過康復(fù)記錄日記、電話隨訪等形式監(jiān)督病人，促進(jìn)肺康復(fù)的實施，達(dá)到最佳康復(fù)效果。

6 結(jié)語

急性加重給慢阻肺病人帶來了全身性的不良影響，單一的藥物治療療效較為局限。近年來，越來越多的研究展現(xiàn)了肺康復(fù)在改善慢阻肺急性加重期病人臨床癥狀、生活質(zhì)量和運動能力等方面產(chǎn)生的益處。但關(guān)于急性加重期肺康復(fù)具體的介入時機(jī)、有效性、安全性仍存在爭議，對住院病人實施肺康復(fù)后死亡率的影響，也有待證實。其次，在轉(zhuǎn)診、病人接受和完成治療方面也存在重大挑戰(zhàn)，迫切需要進(jìn)一步研究增加和改善慢阻肺急性加重期肺康復(fù)的可及性。