韓立波,劉紅釗,翟婕妤

1.河南省鄧州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,河南鄧州 474150;2.河南省南陽市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,河南南陽 473000

急性腦梗死(ACI)是臨床常見的腦血管疾病，發(fā)病率、致殘率、病死率均較高，且進展迅速，嚴重威脅患者的健康與生命[1]。臨床治療應(yīng)積極再通血管，恢復(fù)血流灌注，以減小腦梗死面積及改善神經(jīng)功能缺損。阿替普酶靜脈溶栓是治療ACI的重要手段，能激活纖溶酶原，有效再通血管，但溶栓后短期效果較差，易出現(xiàn)血管再次阻塞[2]。機械介入取栓術(shù)能通過直視血管內(nèi)血栓部位，將血栓全部取出，實現(xiàn)血管再通[3]。血清對氧磷酶-1(PON-1)、脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(Lp-PLA2)、血清淀粉樣蛋白A(SAA)水平的動態(tài)變化在反映ACI患者氧化應(yīng)激、血管內(nèi)皮損傷、炎癥反應(yīng)方面具有重要的臨床參考價值，但臨床相關(guān)研究較少[4]。本研究選取鄧州市中心醫(yī)院收治的ACI患者98例，探討機械介入取栓術(shù)聯(lián)合阿替普酶靜脈溶栓治療ACI的效果及對患者血清PON-1、Lp-PLA2、SAA水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 前瞻性選取2019年3月至2020年3月鄧州市中心醫(yī)院收治的ACI患者98例為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為溶栓組及聯(lián)合組，每組各49例。溶栓組男26例，女23例；年齡49～68歲，平均(55.87±3.02)歲；發(fā)病時間2～12 h，平均(5.29±1.58)h；合并癥：糖尿病18例，高血壓21例，冠心病11例，高脂血癥9例。聯(lián)合組男25例，女24例；年齡50～69歲，平均(56.12±2.95)歲；發(fā)病時間2～13 h，平均(5.35±1.60)h；合并癥：糖尿病17例，高血壓22例，冠心病12例，高脂血癥8例。兩組性別、年齡、發(fā)病時間、合并癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入及排除標準 (1)納入標準：符合《中國急性缺血性腦卒中中西醫(yī)急診診治專家共識》中ACI的相關(guān)診斷標準[5]；均經(jīng)影像學(xué)檢查確診為ACI；均為初次發(fā)??；均為中、重度ACI，具備機械介入取栓術(shù)適應(yīng)證；臨床資料完整。(2)排除標準：近期有腦出血病史或活動性出血；重要臟器功能異常；血壓控制不佳；凝血功能障礙；對本研究所用藥物過敏；合并免疫功能障礙；近6個月有外科手術(shù)史。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者或其家屬簽署知情同意書。

1.3方法

1.3.1基礎(chǔ)治療 兩組根據(jù)病情進行基礎(chǔ)治療，包括調(diào)節(jié)血脂、降血糖、抗感染、控制血壓及營養(yǎng)神經(jīng)治療等，并口服阿司匹林，每次100 mg，1次/天。

1.3.2溶栓組 采用阿替普酶(丹麥諾和德公司，國藥準字SJ20160055)治療，劑量：0.9 mg/kg，最大劑量90 mg；其中10%靜脈推注，其余90%加入250 mL 0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注(1 h滴完)。

1.3.3聯(lián)合組 在溶栓組治療基礎(chǔ)上采用機械介入取栓術(shù)治療，麻醉后行股動脈穿刺，置入動脈鞘，在數(shù)字減影血管造影(DSA)引導(dǎo)下將Guiding送至血栓形成位置，置入支架，取出血栓，經(jīng)DSA確認無異常后撤回支架，并拔除動脈鞘。

1.3.4治療監(jiān)測 兩組患者在治療過程均進行生命體征監(jiān)測，若發(fā)生不良反應(yīng)立即停止治療；溶栓后注意患者心電圖變化及昏迷狀況，蘇醒后進行康復(fù)指導(dǎo)。

1.4觀察指標 (1)比較兩組療效。顯效：語言、肢體功能障礙等臨床癥狀基本消失，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分降低≥90%；有效：癥狀較治療前改善，NIHSS評分降低≥18%且<90%；無效：未達上述標準或病情加重?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)采用NIHSS評分對兩組治療前及治療后1個月的神經(jīng)功能缺損程度進行評估，總分共42分，評分越低，神經(jīng)功能缺損程度越輕。(3)比較治療前、治療后1個月兩組心肌梗死溶栓(TIMI)分級。根據(jù)DSA檢查結(jié)果進行評估，0級：病變段血管閉塞，無血流灌注；1級：病變段部分血管閉塞，無法充盈遠端血管；2級：病變段血管輕微閉塞，灌注緩慢，能充盈病變段遠端血管；3級：血管通暢無閉塞，可快速完全充盈病變段血管。(4)比較治療前、治療后1個月兩組血清PON-1、Lp-PLA2、SAA水平。采集靜脈血4 mL，離心5 min(3 000 r/min)取血清，采用全自動生化分析儀(日本日立公司，型號：LABOSPECT 008 AS)檢測血清PON-1、Lp-PLA2水平；采用膠體金法檢測SAA水平，試劑盒購自上海奧普生物醫(yī)藥有限公司。(5)比較兩組不良反應(yīng)，包括顱內(nèi)出血、血管再閉、再灌注損傷、尿路出血等。

2 結(jié) 果

2.1兩組療效比較 聯(lián)合組總有效率為95.92%，高于溶栓組的79.59%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組療效比較[n(%)]

2.2兩組NIHSS評分比較 治療前兩組NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后1個月兩組NIHSS評分均低于治療前，且聯(lián)合組低于溶栓組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組NIHSS評分比較分)

2.3兩組TIMI分級比較 治療后1個月聯(lián)合組TIMI分級情況優(yōu)于溶栓組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組TIMI分級比較[n(%)]

2.4兩組血清PON-1、Lp-PLA2、SAA水平比較 治療后1個月兩組血清PON-1水平高于治療前，血清Lp-PLA2、SAA水平低于治療前，且聯(lián)合組血清PON-1水平高于溶栓組，血清Lp-PLA2、SAA水平低于溶栓組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組血清PON-1、Lp-PLA2、SAA水平比較

2.5兩組不良反應(yīng)比較 聯(lián)合組不良反應(yīng)的總發(fā)生率為4.08%，低于溶栓組的18.37%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討 論

ACI是由于腦組織血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起腦組織壞死，進而導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)功能異常，可影響患者日常生活。臨床應(yīng)積極采取治療措施疏通患者閉塞血管，改善其神經(jīng)功能及預(yù)后。

阿替普酶是臨床常用的血栓溶解藥物，具有較強的溶栓作用，能快速恢復(fù)腦組織血流灌注，但治療后部分患者可能會出現(xiàn)缺血再灌注損傷，發(fā)生血管再次阻塞，使病情惡化，加重癥狀[6]。張培君等[7]研究表明，神經(jīng)介入動脈取栓應(yīng)用于ACI患者效果較好，能改善其認知功能?；诖?，本研究采用機械介入取栓術(shù)聯(lián)合阿替普酶靜脈溶栓治療ACI，結(jié)果顯示，聯(lián)合組總有效率為95.92%，高于溶栓組的79.59%，治療后1個月聯(lián)合組NIHSS評分較溶栓組低，TIMI分級情況優(yōu)于溶栓組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。機械介入取栓術(shù)是在DSA引導(dǎo)下利用導(dǎo)絲、導(dǎo)管等破壞血栓，并采用支架將血栓直接取出，達到開通阻塞血管的目的；其與靜脈溶栓聯(lián)合應(yīng)用，有助于提高血管再通率，盡快恢復(fù)血流灌注，改善腦組織缺血、缺氧狀態(tài)，改善神經(jīng)功能及腦組織代謝[8]。

PON-1屬于高密度脂蛋白相關(guān)的酯酶，能抑制高密度脂蛋白的氧化修飾，防止脂質(zhì)過氧化，抑制過氧化物水解，發(fā)揮抗氧化作用，其水平在ACI患者中顯著降低[9]。Lp-PLA2是具有血管特異性的炎癥標志物，能水解氧化磷脂生成促炎物質(zhì)，引起內(nèi)皮細胞功能異常，其水平升高提示ACI患者血管內(nèi)皮損傷加重[10]。SAA屬于急性時相反應(yīng)蛋白，在ACI發(fā)生后，因炎癥反應(yīng)或組織損傷其水平明顯升高[11]。本研究根據(jù)血清PON-1、Lp-PLA2、SAA水平變化情況來探討機械介入取栓術(shù)的應(yīng)用價值，結(jié)果顯示，治療后1個月聯(lián)合組血清PON-1水平高于溶栓組(P<0.05)，血清Lp-PLA2、SAA水平低于溶栓組(P<0.05)。在傳統(tǒng)靜脈溶栓基礎(chǔ)上采用機械介入取栓術(shù)能進一步完全清除血栓，減輕機體炎癥反應(yīng)，改善血管流通情況及內(nèi)皮細胞功能。因此，機械介入取栓術(shù)聯(lián)合阿替普酶靜脈溶栓治療ACI能起到調(diào)節(jié)血清PON-1、Lp-PLA2、SAA水平的作用。此外，聯(lián)合組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于溶栓組(P<0.05)，表明機械介入取栓術(shù)聯(lián)合阿替普酶靜脈溶栓能降低ACI患者不良反應(yīng)發(fā)生率，安全性較高。但本研究樣本量較小，隨訪時間較短，有待擴大樣本量，延長隨訪時間做進一步研究。

綜上所述，機械介入取栓術(shù)聯(lián)合阿替普酶靜脈溶栓治療ACI療效顯著，能提升患者神經(jīng)功能，改善血管狹窄程度，減輕炎癥反應(yīng)及血管內(nèi)皮損傷，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。