陳 潔，顧依璐，趙麗艷，劉 微

1.秦皇島市第一醫(yī)院，河北 066000；2.蘇州大學(xué)附屬無錫九院

馬蹄內(nèi)翻足是一種常見的足部畸形，主要由前足下垂、內(nèi)收及內(nèi)翻等骨性畸形伴隨軟組織的攣縮等原因形成畸形，又稱之為復(fù)合畸形[1-2]。馬蹄內(nèi)翻足的發(fā)病原因比較復(fù)雜，主要分為先天性和后天性，后天性主要包括神經(jīng)肌肉性、神經(jīng)根損害、創(chuàng)傷性等。為了便于對馬蹄足病人的治療，根據(jù)畸形的程度將其分為單平面畸形（僅矢狀面上的畸形）、多平面畸形（除矢狀面外合并冠狀面或水平面畸形）、特殊類型馬蹄足3 種類型[3-6]。僵硬型馬蹄內(nèi)翻足屬于多平面畸形，畸形僵硬固定，不易矯正，因為僵硬型馬蹄內(nèi)翻足呈跖屈畸形，從外觀上看足的形態(tài)小，故又稱之為“棒形足”[7-8]。病人行走困難，常需借助拐杖或輪椅，因行走時足外側(cè)或跖側(cè)負(fù)重，出現(xiàn)大量胼胝體，甚至出現(xiàn)潰瘍、骨髓炎等。故僵硬型馬蹄內(nèi)翻足的病人應(yīng)盡快手術(shù)治療[3]。隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，外固定架技術(shù)也在進(jìn)行改良，最大限度地降低了軟組織及血管的損傷，同時避免二次手術(shù)取出內(nèi)固定[9-10]。但外固定架需使用克氏針固定，存在竇道感染的風(fēng)險，而術(shù)后康復(fù)需高效的護(hù)理及康復(fù)方法才能達(dá)到預(yù)期療效。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2015 年1 月—2019 年12 月我院使用外固定架治療僵硬型馬蹄足病人34 例，其中男13 例，女21 例；年齡26～66（39.1±8.7）歲。隨機(jī)分成對照組與試驗組各17 例。對照組：男6 例，女11 例；年齡（36.4±7.2）歲。試驗組：男7 例，女10 例；年齡（43.9±7.4）歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①僵硬型，不可復(fù)型的馬蹄足；②足下垂角與小腿縱軸成一條直線，馬蹄為90°；③嚴(yán)重的跟腱攣縮合并高弓足[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：僵硬型馬蹄足成年病人；簽署長期隨訪知情同意書；無嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)傷性僵硬型馬蹄足；醫(yī)源性僵硬型馬蹄足；糖尿病病人；手術(shù)前后無法配合治療的精神疾病病人。

1.2 手術(shù)方法 入院后對病人進(jìn)行相關(guān)健康宣教，術(shù)前1 周禁止口服阿司匹林等抗凝藥物，禁止吸煙及飲酒，保持良好心態(tài)，配合醫(yī)生完善手術(shù)前的各種化驗及檢查，為病人細(xì)心講解入院就醫(yī)的相關(guān)事項以及手術(shù)前后應(yīng)準(zhǔn)備的物品。檢查結(jié)果無明顯手術(shù)禁忌證的病人，在入院后第3 天行外固定架治療手術(shù)。所有手術(shù)均為同1 名主任醫(yī)師主刀，麻醉成功后病人仰臥位，常規(guī)消毒鋪單，清除病人足部表層胼胝體；跟腱內(nèi)側(cè)縱向切口，行跟腱延長術(shù)，踝關(guān)節(jié)中立位，縫合；脛骨前肌轉(zhuǎn)位至中間楔骨，擠壓螺釘固定；第一跖骨遠(yuǎn)端開口，楔形截骨，抬高跖骨遠(yuǎn)端，鈦針固定；足外側(cè)切口，暴露跗骨，使用擺鋸依次去除距跟關(guān)節(jié)、距舟關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面及部分骨質(zhì)，克氏針臨時固定，矯正足部畸形，透視滿意后，外固定架固定，縫合手術(shù)切口并包扎。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對照組護(hù)理方法 采取常規(guī)護(hù)理措施。詳細(xì)詢問病人個人史及既往史、手術(shù)部位有無外傷史、過敏史、傳染病史等；建議病人入院后（術(shù)前）練習(xí)床上排便，術(shù)后長時間臥床，胃腸蠕動減慢，防止術(shù)后便秘及尿潴留；入院后積極配合完善術(shù)前各項檢查；術(shù)前1 周禁酒、禁煙、禁服抗凝藥物（阿司匹林等）；避免高蛋白飲食，在保證營養(yǎng)的同時盡量食用易消化、維生素豐富的果蔬；術(shù)前8 h 禁食水；手術(shù)后積極配合醫(yī)生及護(hù)士進(jìn)行治療，同意長期隨訪。

1.3.2 試驗組護(hù)理方法 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上聯(lián)合人文護(hù)理。

1.3.2.1 人文護(hù)理流程 以人為本，強(qiáng)調(diào)個性化的人文關(guān)懷，加強(qiáng)醫(yī)患之間的溝通與交流，提高病人對醫(yī)生、護(hù)士的信任度。病人入院時護(hù)理人員即為病人制訂詳細(xì)的護(hù)理計劃，介紹醫(yī)院及科室概況，提高病人對周圍環(huán)境的熟悉度；為病人介紹馬蹄足的相關(guān)知識，以及圍術(shù)期的注意事項，外固定架的基本原理，術(shù)后如何通過固定架固定截骨部位，何時去除外固定架，術(shù)后的注意事項；為病人建立優(yōu)質(zhì)的護(hù)理方案，保證病人安全出院。提高病房環(huán)境的舒適度，定期對病房消毒、通風(fēng)，物品擺放有序，提高病人的愉悅感，降低焦慮感，保證病人在術(shù)后恢復(fù)過程中處于最佳的心理狀態(tài)，積極配合醫(yī)生及護(hù)理人員的治療。外固定架長期直接暴露于外界環(huán)境中，造成大多數(shù)病人對術(shù)后的恐懼和不同程度上的心理負(fù)擔(dān)，術(shù)后護(hù)理人員根據(jù)病人實際情況適當(dāng)抬高患肢，促進(jìn)血液回流，減輕水腫；密切關(guān)注病人患側(cè)肢體末端血運(yùn)情況，如果出現(xiàn)足趾發(fā)涼、蒼白、感覺異常以及足背動脈搏動減弱等情況立即通知醫(yī)生。

1.3.2.2 外固定架護(hù)理 保證足部及踝關(guān)節(jié)外固定架的正確位置，防止外固定架的克氏針?biāo)擅?；每日觀察患肢遠(yuǎn)端的感覺及運(yùn)動情況，是否存在神經(jīng)及血管損傷及末節(jié)趾血運(yùn)情況；術(shù)后針孔處每日定時進(jìn)行碘伏消毒，保持手術(shù)切口清潔、干燥。

1.3.2.3 康復(fù)鍛煉 病人入院后告知病人術(shù)后康復(fù)鍛煉的重要性，麻醉清醒后即可進(jìn)行足趾跖屈活動、股四頭肌訓(xùn)練以及下肢的直腿抬高鍛煉；患肢術(shù)后腫脹明顯者應(yīng)幫助其進(jìn)行足趾及膝關(guān)節(jié)的被動訓(xùn)練，降低術(shù)后血栓的發(fā)生率，防止關(guān)節(jié)僵硬，根據(jù)病人疼痛的耐受程度決定活動時間及次數(shù)。鼓勵病人術(shù)后1 周在護(hù)理人員的陪同下進(jìn)行站立、走路，減少術(shù)后并發(fā)癥。

1.3.2.4 出院指導(dǎo) 病人出院時攜帶無固定架，囑病人繼續(xù)主動活動足趾，并練習(xí)下肢抬高、行走；出院后定時消毒克氏針孔，定期復(fù)查，根據(jù)病人X 線片結(jié)果查看愈合情況，確定去除外固定架的時間。

1.4 評價方法 比較兩組病人手術(shù)前后美國足踝外科協(xié)會踝關(guān)節(jié)功能評分(AOFAS)、疼痛視覺模擬評分（VAS）以及主觀滿意度、住院時間、術(shù)后感染率。術(shù)后感染主要指外固定架克氏針孔處的感染，主要分為無感染、輕度感染及感染3 級，無感染是指針孔愈合好，無分泌物滲出；輕度感染是指針孔出現(xiàn)少量滲出液，經(jīng)過常規(guī)消毒后針孔處愈合；感染是指針孔出現(xiàn)膿性分泌物，甚至發(fā)生骨髓炎。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗，定性資料使用百分比（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

36 例病人術(shù)后隨訪12～30 個月，平均15.1 個月。對照組2 例病人出現(xiàn)針孔感染，其中1 例伴皮膚壞死，發(fā)黑，經(jīng)常規(guī)換藥、去除固定架后愈合良好；1 例病人術(shù)后出現(xiàn)骨延遲愈合，使用沖擊波治療，術(shù)后5 個月時X 線片顯示出現(xiàn)連續(xù)骨痂。試驗組1 例病人出現(xiàn)針孔感染，少量滲出液，換藥后愈合。兩組AOFAS、VAS得分及滿意度、住院時間比較見表1～表3。

表1 兩組病人手術(shù)前后AOFAS、VAS 得分比較（±s） 單位：分

表1 兩組病人手術(shù)前后AOFAS、VAS 得分比較（±s） 單位：分

組別例數(shù)VAS術(shù)后末次隨訪2.5±1.2 1.9±0.8＜0.05術(shù)前7.4±1.6 7.2±1.4＞0.05對照組試驗組P 17 17術(shù)前56.1±7.4 53.5±8.4＞0.05 AOFAS術(shù)后末次隨訪80.8±5.1 87.4±4.9＜0.05

表2 兩組病人術(shù)后滿意度比較

表3 兩組病人住院時間比較 單位：例

3 討論

僵硬型馬蹄內(nèi)翻足屬于多平面的復(fù)合畸形，其病理改變主要為踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)的跖屈畸形，后足內(nèi)翻畸形聯(lián)合前足和中足的內(nèi)翻、跖屈畸形，同時伴有跗骨畸形、第一跖骨跖屈內(nèi)翻畸形。手術(shù)治療僵硬型馬蹄內(nèi)翻足的目的是為了解除導(dǎo)致足部畸形生成的各種因素，矯正踝關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)以及跗骨的畸形，防止畸形的復(fù)發(fā)，消除疼痛的同時恢復(fù)足部的各項功能，對于成年病人，主張已截骨矯形聯(lián)合軟組織的松解、肌腱轉(zhuǎn)位為主要的手術(shù)方式[5]。主要的內(nèi)固定方式為鋼板固定，大部分病人需要二次手術(shù)取出內(nèi)固定；而使用外固定架固定截骨處，可以減少手術(shù)時間，創(chuàng)傷也相對較小，術(shù)后不用二次手術(shù)取出內(nèi)固定。外固定架具有三維空間結(jié)構(gòu)的特點，對于截骨部位更加穩(wěn)定，后期調(diào)整外固定的位置也更加方便[11]。但是大多數(shù)病人看到外固定后會產(chǎn)生恐怖感，加重疼痛，出現(xiàn)較重的心理負(fù)擔(dān)，因此，圍術(shù)期對于外固定架的聯(lián)合護(hù)理方式對于病人術(shù)后康復(fù)是非常重要的。本研究結(jié)果顯示，兩組病人術(shù)后VAS 評分及AOFAS 評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），試驗組病人滿意度明顯高于對照組，住院時間短于對照組（P＜0.05）。人文護(hù)理是指護(hù)士或者從事護(hù)理工作的人員運(yùn)用良好的人文素質(zhì)對病人進(jìn)行具有人文關(guān)懷的護(hù)理，要充分體現(xiàn)以病人為中心，體現(xiàn)出對病人的充分尊重。目前，對疾病的診治程序逐漸完善，大部分疾病的診斷及治療均程序化，而護(hù)理人員的工作量較大，對病人缺少感性溝通，從而降低了病人的主觀滿意度，提高了醫(yī)患糾紛的發(fā)生率[12-15]。

綜上所述，應(yīng)用外固定架治療成人僵硬型馬蹄內(nèi)翻足病人行常規(guī)護(hù)理聯(lián)合人文護(hù)理，有效提高了病人滿意度，縮短了住院時間，加速了病人的康復(fù)進(jìn)程，改善了病人足部功能，效果滿意。