陳利穎，李 靜，趙杰剛

1.洛陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院，河南 471000；2.河南科技大學(xué)；3.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院

2000 年，我國就已邁入老齡化國家的行列。洛陽市也于2006 年提前進(jìn)入老齡化社會(huì)[1]。洛陽市第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示：截至2020 年11 月1 日，洛陽市常住人口中60 歲及以上人口為129.19 萬人，占18.31%，其中65 歲及以上人口為91.52 萬人，占12.97%[2]。與第六次全國人口普查相比，60 歲及以上人口的比重上升6.06 個(gè)百分點(diǎn)，65 歲及以上人口的比重上升4.86 個(gè)百分點(diǎn)，老齡化程度進(jìn)一步加深。為積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，國務(wù)院已明確提出要大力發(fā)展老齡化事業(yè)，推行養(yǎng)老服務(wù)信息化、智能化[3]。國家提倡社區(qū)護(hù)理、上門助診護(hù)理等不同服務(wù)模式，以滿足居家護(hù)理需求[4]。2019 年2 月國家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布《“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作方案》[5]，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展以互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)為平臺(tái)，構(gòu)建“線上預(yù)約”和“線下服務(wù)”有效對(duì)接的護(hù)理服務(wù)，積極探索居家上門護(hù)理服務(wù)新模式。目前，已開展試點(diǎn)的北京、上海、廣州等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”制定了相關(guān)政策[6-10]，對(duì)服務(wù)內(nèi)容、收費(fèi)等進(jìn)行規(guī)范。2017 年洛陽市入選全國19 個(gè)智慧健康養(yǎng)老應(yīng)用示范基地，著力構(gòu)建具有洛陽特色的“互聯(lián)網(wǎng)+”社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)模式。本研究通過調(diào)查洛陽市醫(yī)療機(jī)構(gòu)居家護(hù)理及“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的開展現(xiàn)況，以期幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)梳理現(xiàn)實(shí)困境，為政府有關(guān)部門制定鼓勵(lì)政策、協(xié)調(diào)養(yǎng)老資源配置提供參考，為今后相關(guān)實(shí)踐奠定基礎(chǔ)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 采用便利抽樣的方法，于2020 年9 月—2021 年1 月在洛陽市各縣、區(qū)選擇1 所或2 所具有代表性的醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，共抽取我市九縣六區(qū)9 所醫(yī)療機(jī)構(gòu)11 名負(fù)責(zé)人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①二級(jí)及以上醫(yī)院；②護(hù)理部主任或主管居家護(hù)理服務(wù)的相關(guān)負(fù)責(zé)人；③愿意參與本研究且能完成研究。

1.2 調(diào)查工具 在文獻(xiàn)回顧的基礎(chǔ)上，依據(jù)調(diào)查內(nèi)容設(shè)計(jì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”開展情況調(diào)查問卷，通過預(yù)調(diào)查，形成正式問卷。調(diào)查問卷包括兩部分：①醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般情況，收集調(diào)查對(duì)象的職務(wù)、年齡、性別、學(xué)歷等一般人口學(xué)資料以及該醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型、醫(yī)院級(jí)別等資料；②“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”開展情況，主要調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)居家護(hù)理開展基本情況（是否開展居家護(hù)理服務(wù)、開展的時(shí)間、服務(wù)項(xiàng)目數(shù)、服務(wù)最多的項(xiàng)目）、居家護(hù)理服務(wù)基本條件、居家護(hù)理服務(wù)過程管理情況等。

1.3 資料收集方法 嚴(yán)格遵循擬定的納入標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”項(xiàng)目管理者進(jìn)行正式現(xiàn)場調(diào)查。為確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性及有效性，問卷當(dāng)場發(fā)放并回收，調(diào)查結(jié)束后及時(shí)清點(diǎn)問卷并編碼，量表?xiàng)l目缺項(xiàng)超過10%及整版統(tǒng)一作答的問卷按無效量表予以剔除，回收問卷均為有效問卷，有效回收率為100%。資料分析過程中用字母及數(shù)字進(jìn)行編號(hào)代替醫(yī)院名稱及受訪者姓名。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Excel 軟件對(duì)問卷調(diào)查獲得的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行錄入整理。

2 結(jié)果

2.1 受訪單位及受訪者一般資料 9 所醫(yī)院均為綜合醫(yī)院，其中二級(jí)醫(yī)院4 所，三級(jí)醫(yī)院5 所；民營醫(yī)院3所；11 名相關(guān)負(fù)責(zé)人均為女性，其他一般情況詳見表1。

表1 受訪者一般資料

2.2 洛陽市醫(yī)療機(jī)構(gòu)居家護(hù)理開展情況 7 所醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展了上門護(hù)理，最早始于2015 年；但開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的醫(yī)院有3 所，其中最早始于2019 年，詳見表2。開展居家護(hù)理服務(wù)的7 所醫(yī)院開展項(xiàng)目數(shù)為3～40 項(xiàng)，其中更換胃管和更換尿管預(yù)約最多；服務(wù)時(shí)間方面，6 所醫(yī)院利用工作日提供服務(wù)，在休息日提供服務(wù)的醫(yī)院有4 所；參與服務(wù)護(hù)士人數(shù)為4～150 人，年均服務(wù)16～200 余人次；提供服務(wù)時(shí)多為出診護(hù)士自備車前往。詳見表3。

表2 洛陽市醫(yī)療機(jī)構(gòu)居家護(hù)理開展基本情況

表3 洛陽市醫(yī)療機(jī)構(gòu)居家護(hù)理開展項(xiàng)目情況

2.3 洛陽市醫(yī)療機(jī)構(gòu)“互聯(lián)網(wǎng)+”居家護(hù)理服務(wù)基本條件 未使用APP 的H3、H4 醫(yī)院單次收費(fèi)為30～40元，出診護(hù)士并未有額外的勞務(wù)報(bào)酬；而開展“互聯(lián)網(wǎng)+”居家護(hù)理服務(wù)的H1、H2 醫(yī)院單次服務(wù)收費(fèi)為150～200 元；服務(wù)護(hù)士資質(zhì)方面，護(hù)士均有護(hù)師及以上職稱，均接受了不同形式的培訓(xùn)。詳見表4。

表4 洛陽市醫(yī)療機(jī)構(gòu)居家護(hù)理服務(wù)基本條件

2.4 洛陽市醫(yī)療機(jī)構(gòu)居家護(hù)理服務(wù)過程管理情況 服務(wù)流程方面，開展有居家護(hù)理服務(wù)的7 所醫(yī)院中有5 所醫(yī)療機(jī)構(gòu)均有在服務(wù)前對(duì)服務(wù)需求、病情及健康狀況進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，均告知服務(wù)對(duì)象操作中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并簽署了知情同意書。H1、H2 兩所醫(yī)院還要求在首診后對(duì)病人的身份以及醫(yī)療信息進(jìn)行評(píng)估。服務(wù)平臺(tái)方面，“互聯(lián)網(wǎng)+”服務(wù)平臺(tái)開發(fā)是自主或與第三方合作完成的，設(shè)置有一鍵報(bào)警、滿意度評(píng)價(jià)、APP 定位、信息審核等基本功能。詳見表5。

表5 洛陽市醫(yī)療機(jī)構(gòu)居家護(hù)理服務(wù)過程管理情況

2.5 影響因素 針對(duì)影響“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”開展促進(jìn)因素的調(diào)查，在管理者心目中排在首位的是單位的支持，其次是政府政策支持；同樣，沒有政策支持也是實(shí)踐者心目中排在首位的影響開展的阻礙因素；而“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”開展中管理者最擔(dān)心的是護(hù)理安全問題。

3 討論

3.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)居家護(hù)理服務(wù)開展較成熟，但“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”開展率不高 2015 年，調(diào)查的H1 醫(yī)院是洛陽市最早開展居家上門護(hù)理的醫(yī)院，目前，大多數(shù)受訪醫(yī)療機(jī)構(gòu)均響應(yīng)國家政策號(hào)召開展了此項(xiàng)服務(wù)，但僅有3 所醫(yī)院開始借助“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺(tái)提供居家護(hù)理服務(wù)。本次調(diào)查顯示，醫(yī)院規(guī)模越大、級(jí)別越高，開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的時(shí)間并不一定越早，如H5醫(yī)院，在洛陽市醫(yī)院中規(guī)模最大，服務(wù)面向最廣，但并未開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”；而一些規(guī)模小的、服務(wù)老社區(qū)的醫(yī)院更早開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”，除了因老社區(qū)老年人群、慢性病病人更多，這些醫(yī)院發(fā)揮自身服務(wù)社會(huì)的功能外，同時(shí)也考慮自身發(fā)展而開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”，如H2 醫(yī)院，該醫(yī)院較早開展了“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”，為高齡、半失能、失能、慢性病、康復(fù)期等特殊疾病行動(dòng)不便的人群提供上門護(hù)理服務(wù)，借助互聯(lián)網(wǎng)，滿足不同人群多元化、不同層次的健康照護(hù)需求，提高病人生存質(zhì)量；預(yù)約出診最多的服務(wù)項(xiàng)目是更換胃管、尿管，可以看出，使用服務(wù)的多是臥床病人家庭。本次調(diào)查中不同醫(yī)院居家護(hù)理年均服務(wù)人次的差別也從側(cè)面說明，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”知曉率及接受率較低，再加上服務(wù)中護(hù)理勞動(dòng)價(jià)值未能充分體現(xiàn)，這些問題均影響了“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的開展率。

3.2 “互聯(lián)網(wǎng)+”居家護(hù)理服務(wù)基本條件及服務(wù)過程管理均符合國家相關(guān)要求 洛陽市已經(jīng)開展“互聯(lián)網(wǎng)+”居家護(hù)理服務(wù)的均為具有資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按要求選派相應(yīng)工作年限、職稱、資質(zhì)的護(hù)士出診，在上門服務(wù)開展之前針對(duì)居家護(hù)理也都進(jìn)行了培訓(xùn)。服務(wù)過程也都有規(guī)范的流程，重視告知、評(píng)估等重要環(huán)節(jié)，通過現(xiàn)場滿意度調(diào)查及電話回訪，了解病人對(duì)服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量。護(hù)士資質(zhì)、流程、平臺(tái)使用、價(jià)格及支付機(jī)制等均符合國家相關(guān)要求，可以保障居家護(hù)理安全。

3.3 開展項(xiàng)目、服務(wù)時(shí)間、人力資源配置并不統(tǒng)一 本次調(diào)查顯示，目前醫(yī)院開展的居家護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量為3～40 項(xiàng)，且僅有兩所醫(yī)院居家服務(wù)有負(fù)面清單，服務(wù)參與護(hù)士人數(shù)上也有較大差異，有的醫(yī)院要求護(hù)士在休息日提供居家護(hù)理服務(wù)。說明在開展項(xiàng)目、服務(wù)時(shí)間、人力資源配置方面未有統(tǒng)一規(guī)定或規(guī)范，醫(yī)院都是根據(jù)自己實(shí)際情況設(shè)定，可能會(huì)造成護(hù)理安全無法保證、護(hù)士付出與回報(bào)不等價(jià)以及人力資源浪費(fèi)等問題。應(yīng)在保障護(hù)患雙方利益的情況下，將更專業(yè)且必要的服務(wù)項(xiàng)目納入服務(wù)清單，設(shè)置負(fù)面清單保障安全，合理調(diào)配人力資源，保障護(hù)士勞動(dòng)價(jià)值，規(guī)范服務(wù)項(xiàng)目、時(shí)間、人力資源配置，保證“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”順利開展。

3.4 護(hù)理安全問題依舊是服務(wù)實(shí)踐中關(guān)注的重點(diǎn) 護(hù)理安全影響護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，也是“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”開展最重要的影響因素?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”實(shí)踐中服務(wù)環(huán)境變化，服務(wù)過程中病人可能出現(xiàn)突發(fā)狀況，出診急救物品、人員配備均不如院內(nèi)充分，能否及時(shí)處置及搶救，會(huì)對(duì)病人安全產(chǎn)生顯著影響。脫離執(zhí)業(yè)環(huán)境也使出診護(hù)士處于弱勢，借助線上平臺(tái)進(jìn)行預(yù)約服務(wù)，也對(duì)護(hù)士構(gòu)成人身安全的隱形威脅，交通安全也是影響護(hù)士安全不可控因素之一。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)充分考慮服務(wù)中存在的這些安全風(fēng)險(xiǎn)因素，通過多種手段保障護(hù)患安全，如統(tǒng)一崗前培訓(xùn)、充分評(píng)估、告知風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書、留存上傳資料等，從服務(wù)流程各環(huán)節(jié)規(guī)范服務(wù)。“互聯(lián)網(wǎng)+”服務(wù)平臺(tái)也設(shè)置有一鍵報(bào)警、滿意度評(píng)價(jià)、APP 定位、信息審核等基本功能，保障護(hù)理安全。

4 小結(jié)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)“互聯(lián)網(wǎng)+”居家護(hù)理在國內(nèi)尚處于摸索階段，開展率不高，亟待推廣開展，在積極探索并實(shí)踐“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式過程中也有許多問題需要解決，應(yīng)從政策環(huán)境、服務(wù)規(guī)范、護(hù)理安全等方面進(jìn)行實(shí)踐探索，為其開展創(chuàng)設(shè)更便利的條件。本研究僅選擇洛陽市、縣區(qū)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查，樣本局限，為使評(píng)價(jià)證據(jù)更客觀可靠，在今后的研究中應(yīng)擴(kuò)大調(diào)查范圍及樣本量，并對(duì)實(shí)踐服務(wù)者、使用者進(jìn)行質(zhì)性體驗(yàn)研究，挖掘影響服務(wù)實(shí)踐最根本的問題。