曹馨月，燕美琴，任永蓮，閆高慧，費也珊

1.山西醫(yī)科大學，山西 030001；2.山西省婦幼保健院；3.山西大同大學

圍生期是指懷孕28 周到產后1 周的時期[1]。據(jù)報道，圍生期婦女的負性情緒發(fā)生率約18%[2]，圍生期負性情緒不僅會影響母嬰健康，而且會影響母嬰關系和婚姻家庭關系，并對嬰幼兒的情緒、行為、智力、認知能力的發(fā)展帶來不良影響[3]，從而影響子代的社會化過程[4]。 認 知 行 為 療 法(cognitive behavioral therapy,CBT)是一種通過改變病人思維、信念或行為改正其不良認知，達到消除其不良情緒和行為的短程心理治療方法[5]，是世界上使用最廣泛的心理治療形式[6]。而網(wǎng)絡認知行為療法(internet-based cognitive behavioral therapy,ICBT)是基于互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展而來的新型CBT，其克服了傳統(tǒng)療法的局限性，比如距離遠、病恥感、費用高[7]，但是ICBT 因較為依賴病人的治療積極性導致其臨床推廣受限[8]。以夫妻為中心的ICBT 可以為病人提供一定的治療動力，而國內尚處于起步階段，主要集中在乳腺癌病人[9]的心理干預，探討其對圍生期婦女負性情緒的影響研究較少。

1 對象與方法

1.1 對象 采取便利抽樣方法，選取2021 年6 月—8月在山西省某三級甲等醫(yī)院產檢的孕婦作為研究對象，根據(jù)入組順序編號，由非研究人員對編號1～204產生204 個對應的隨機數(shù)字，并按從小到大的順序進行排列，提前規(guī)定前68 例為對照組，中間68 例為孕婦ICBT 組，后68 例為以夫妻為中心的ICBT 組，并將隨機序列放入按順序編號的不透明密閉信封中，對研究人員進行分配隱藏。根據(jù)預試驗，預計干預后抑郁自評量表（SDS）標準分增加的均數(shù)分別為4 分、7 分、8分，各組差值的標準差分別為3 分、6 分、8 分。要求雙側檢驗，α=0.05，把握度（檢驗效能）為90%。利用PASS 11 軟件計算得到樣本量為162 例，考慮20%失訪率的情況計算，最終至少需要納入204 例作為研究對象。其中孕婦ICBT 組脫落4 例，以夫妻為中心的ICBT 組脫落5 例，最終納入195 例孕婦。3 組孕次等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。孕婦納入標準：SDS 得分≥53 分，或焦慮自評量表（SAS）得分≥50 分，或Wijma 分娩預期量表（W-DEQ）得分≥85 分；孕28 周；單活胎；內診骨盆正常，具備陰道分娩條件；具有一定的理解能力，能填寫問卷。孕婦排除標準：已診斷為抑郁癥、焦慮癥；已接受或正在接受其他心理治療。配偶納入標準：小學及以上文化程度；＞18歲；精神正常、認知能力完整。剔除標準：問卷填寫不完整或填寫內容不符合邏輯；中途因各種原因退出研究或失聯(lián)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核批準并準予實施，符合入選標準的研究對象均簽署知情同意書。

1.2 干預方法

1.2.1 ICBT

1.2.1.1 建立心理干預小組 心理干預小組由8 名成員組成。①高年資助產士3 名，均已具備國家心理咨詢師認證資格，其中1 名為碩士研究生、主任護師，負責研究的整體把控，另外2 名助產士負責應用CBT 進行線上會談干預。②心理學醫(yī)生2 名，負責制定自學模塊內容和結構化會談流程，并對護理研究生進行心理咨詢培訓。③護理研究生3 名，均接受過心理咨詢培訓，負責對研究對象的問題進行答疑解惑，并且指導孕產婦填寫問卷。

1.2.1.2 孕婦ICBT 組的方案實施[10-12]針對孕婦實施為期7 周的ICBT 干預。干預內容分為知識技能學習和線上會議交談兩部分，分別通過微信和騰訊會議軟件實施干預。知識技能學習模塊內容具體見表1，并在第6 周進行一對一線上會談，會談內容見表2。

表1 學習主題及任務

表2 結構化會談內容

1.2.1.3 以夫妻為中心的ICBT 組的方案實施 將孕婦與配偶視為整體，對其實施為期7 周的指導性ICBT干預。具體方案為在孕婦ICBT 組的基礎上，讓配偶向咨詢者提供孕婦最新信息，與孕婦共同記錄咨詢筆記，督促孕婦完成家庭作業(yè)。

1.2.2 常規(guī)護理干預方法 對照組孕婦孕晚期接受常規(guī)心理健康宣教：①通過交談和觀察，評估孕婦焦

慮、抑郁或分娩恐懼的原因，引導孕婦說出自己的心理感受；②關注孕婦對分娩知識的需求，指導孕婦自我監(jiān)測的方法，介紹入院分娩的征兆及用物準備，講解產程的分期及注意事項，告知緩解宮縮痛的方法；③教導孕婦簡單的自我心理調適方法。

1.3 研究工具

1.3.1 一般資料調查表 該調查問卷在課題組成員閱讀相關文獻的基礎上自行設計。包括人口學資料、產科相關資料和心理精神相關資料。

1.3.2 SDS 該量表包含20 個條目，標準分為量表各條目得分之和乘以1.25 取整數(shù)部分。SDS 標準分53～59 分為輕度抑郁，60～69 分為中度抑郁，＞69 分為 重 度 抑 郁。 其Cronbach's α 系 數(shù) 為0.73，效 度為0.92。

1.3.3 SAS 該量表包含20 個條目，標準分為量表各條目得分之和乘以1.25 取整數(shù)部分。SAS 標準分50～59 分為輕度焦慮，60～69 分為中度焦慮，≥70 分為重度焦慮。其Cronbach's α 系數(shù)為0.931。

1.3.4 W-DEQ 該問卷用于測量和篩查分娩恐懼，分為A、B 兩個版本，版本A 側重于女性的分娩預期，版本B 側重于女性的分娩經(jīng)歷。該量表折半信度分別為1.00 和0.95，Cronbach's α 系 數(shù) 分 別 為0.93 和0.94，校標關聯(lián)效度≥0.82，現(xiàn)有研究多以W-DEQ 評分≥85 分作為分娩恐懼嚴重與否的判斷標準。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0 軟件對資料進行統(tǒng)計分析，定量資料采用均數(shù)±標準差（±s）進行描述，組間比較采用方差分析；定性資料采用頻數(shù)、百分率進行描述，組間比較采用χ2檢驗。各時間點孕婦抑郁、焦慮和分娩恐懼得分比較采用重復測量方差分析。

2 結果

2.1 3 組孕產婦負性情緒得分比較 經(jīng)Kolmogorov-Smirnov 檢驗，各組數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布(P＞0.05)。經(jīng)Mauchly's 球形假設檢驗，因變量的方差協(xié)方差矩陣不相等(P＜0.001)，采用多變量檢驗。結果顯示，3 組孕產婦SDS、SAS、W-DEQ 得分組間效應、時間效應、組間效應與時間效應的交互作用均有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)。孕28 周，3 組SDS、SAS、W-DEQ 得分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；孕36 周及產后3 d 3組SDS、SAS、W-DEQ 得分比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)，詳見表3～表5。

表3 3 組孕產婦SDS 得分比較（±s） 單位：分

表3 3 組孕產婦SDS 得分比較（±s） 單位：分

組別對照組孕婦ICBT 組以夫妻為中心的ICBT 組F 值P例數(shù)68 64 63孕28 周49.33±10.02 47.11±11.13 50.43±11.00 1.378 0.260孕36 周47.27±9.47 37.35±9.12 32.90±7.12 44.321＜0.001產后3 d 46.75±9.42 36.27±8.88 32.25±6.87 47.845＜0.001

表4 3 組孕產婦SAS 得分比較（±s） 單位：分

表4 3 組孕產婦SAS 得分比較（±s） 單位：分

組別對照組孕婦ICBT 組以夫妻為中心的ICBT 組F 值P例數(shù)68 64 63孕28 周43.84±6.40 44.14±8.35 44.79±6.70 0.317 0.729孕36 周41.33±6.29 34.40±7.99 27.78±3.99 89.509＜0.001產后3 d 41.19±6.33 34.32±7.73 27.94±4.00 87.428＜0.001

表5 3 組孕產婦W-DEQ 得分比較（±s） 單位：分

表5 3 組孕產婦W-DEQ 得分比較（±s） 單位：分

組別對照組孕婦ICBT 組以夫妻為中心的ICBT 組F 值P例數(shù)68 64 63孕28 周82.14±12.98 82.32±11.98 78.73±13.04 1.552 0.216孕36 周78.51±13.42 69.11±12.06 58.35±12.22 41.041＜0.001產后3 d 69.41±12.52 58.13±10.02 46.94±11.65 64.208＜0.001

2.2 3 組分娩結局比較（見表6、表7）

表6 3 組分娩方式比較 單位：例（%）

表7 3 組產程時間比較（±s） 單位：min

表7 3 組產程時間比較（±s） 單位：min

組別對照組孕婦ICBT 組以夫妻為中心的ICBT 組F 值P例數(shù)66 63 61第一產程677.61±178.84 679.79±164.37 690.80±158.29 0.111 0.895第二產程61.64±18.72 58.75±17.76 60.30±17.58 0.414 0.662第三產程8.83±1.44 8.56±1.65 8.26±1.62 2.090 0.127總產程748.08±195.94 747.10±178.80 759.36±170.97 0.086 0.917

3 討論

3.1 ICBT 可以有效緩解圍生期婦女的負性情緒 本研究結果顯示，孕36 周和產后3 d 3 組孕婦SDS、SAS、W-DEQ 得分比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），與Milgrom 等[13-14]研究結果一致，表明指導性ICBT 能有效緩解圍生期婦女的負性情緒。常規(guī)心理健康宣教通過心理安慰及表達發(fā)泄的方法排解孕產婦的不良情緒，而其余兩個指導性ICBT 組是通過監(jiān)控和評價自動思維使孕婦意識到消極思維模式，再使用行為試驗驗證新舊思維，進一步采取行為激活技術對抗抑郁情緒，采用情緒技術應對焦慮和恐懼情緒，達到緩解孕產婦不良情緒的目的。個體對于事物產生了歪曲的、不合理的、消極的認知，才會引起個體出現(xiàn)情緒障礙[15]，而CBT 通過改變不良認知或激發(fā)積極行為緩解病人的不良情緒。最近的神經(jīng)影像學研究還提供了新的發(fā)現(xiàn)，其癥狀改善與杏仁核海馬皮層下區(qū)域的活動減少有關[16]。指導性ICBT 是以CBT 為理論基礎，借助互聯(lián)網(wǎng)，由經(jīng)過鑒定的治療師指導，幫助病人識別、評估和改變由認知功能失調引起的情緒困擾和適應性不良行為的一種心理治療形式，具有方便、實時、快捷、靈活、匿名等特點[17]。本研究結果顯示，孕36 周和產后3 d以夫妻為中心的ICBT 組SDS、SAS、W-DEQ得分較低。以夫妻為中心的ICBT 強調“配偶參與”,告知其在妻子心理治療過程中的重要作用,并通過角色扮演、家庭作業(yè)等多種方式,加強夫妻雙方有效溝通，有助于促進雙方情感交流、心理壓力釋放[18]，并且提高孕產婦的心理干預配合度[19]。其充分利用了配偶對孕產婦的影響力，通過干預配偶促進孕產婦采取積極的應對方式，提高孕產婦的心理調適能力，從而減輕焦慮、抑郁負性情緒，降低孕產婦分娩恐懼水平，增強其分娩信心。研究證明，配偶同步認知療法對圍術期乳腺癌病人焦慮、抑郁情緒的影響程度優(yōu)于病人認知療法組和對照組[15]。因此，與單獨對病人進行CBT 相比，配偶同步認知療法更有利于緩解病人不良情緒，提高病人心理健康水平。以往的ICBT 均將重點放在了病人身上，很少關注到病人的配偶，不能滿足病人及其配偶的心理需求[20]，因此，醫(yī)護人員必須重視病人配偶的心理干預，以促進雙方的心理健康良性發(fā)展。

3.2 以夫妻為中心的ICBT 改善分娩結局的有效性有待進一步研究 本研究結果顯示，3 組分娩方式以及產程時間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。有研究報告，嚴重分娩恐懼的婦女更有可能通過選擇性剖宮產分娩，并且婦女的分娩恐懼程度和緊急剖宮產風險之間存在劑量-效應關系[21]。一項對2 206 名準備陰道分娩的婦女研究發(fā)現(xiàn)，害怕分娩的婦女產程時長要多47 min[22]。說明分娩恐懼情緒可能與增加剖宮產率、延長產程時間相關，而本研究未能通過降低分娩恐懼程度間接改善分娩結局，仍需大樣本、多中心研究驗證。產前保健中助產士應解決孕婦對分娩的擔憂，在常規(guī)產前保健中建議使用有效的評估工具確定女性分娩恐懼的水平，建立有資格進行心理治療的助產士體系[23]。

4 小結

本研究顯示，ICBT 可以有效緩解圍生期婦女的負性情緒,其中以夫妻為中心的ICBT 效果更顯著，但其改善分娩結局的作用有待進一步研究。同時本研究也存在一定的局限性，僅對孕產婦負性情緒和分娩結局進行研究，未對分娩體驗、助產滿意度、對未來分娩方式的偏好進行研究。未來可以開展長時間、大樣本、多中心的隨機對照研究，探討以夫妻為中心的ICBT長期臨床應用效果。