程 麗，李阿敏

1.亳州市人民醫(yī)院，安徽 236800；2.安徽省太和縣人民醫(yī)院

終末期腎臟疾?。╡nd stage renal disease，ESRD）的治療是一項(xiàng)重大的公共衛(wèi)生問題[1]，調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國約有90% 的ESRD 病人選擇維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)治療[2]。腎臟對(duì)營養(yǎng)穩(wěn)態(tài)至關(guān)重要，因此MHD 病人需要長期堅(jiān)持飲食治療，臨床實(shí)踐指南建議限制磷酸鹽、鉀和鈉的攝入，以避免血清電解質(zhì)水平升高和相關(guān)的心血管并發(fā)癥[3-4]。同時(shí)，臨床指南還包括與攝入足夠的能量和蛋白質(zhì)有關(guān)的建議，以避免病人出現(xiàn)營養(yǎng)不良[5]。但臨床工作中發(fā)現(xiàn)，MHD 病人對(duì)飲食治療行為的依從性卻不容樂觀，調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，國內(nèi)MHD 病人飲食治療不依從率高達(dá)65.6%[6]，國外高達(dá)48.8%[7]。飲食問題一直是MHD 病人相關(guān)研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)，目前主要集中于病人飲食治療的依從性、營養(yǎng)指導(dǎo)及飲食干預(yù)等對(duì)病人飲食結(jié)局影響的結(jié)果指標(biāo)[8-9]。提高M(jìn)HD 病人飲食治療行為依從性，必須確保病人獲得必要的知識(shí)和保持理想的態(tài)度，而病人飲食治療行為形成的關(guān)鍵是建立積極的態(tài)度[10]。但關(guān)于MHD 病人飲食治療態(tài)度方面的研究較少，關(guān)于其飲食治療態(tài)度的影響因素尚未見報(bào)道，因此，本研究調(diào)查MHD 病人飲食治療態(tài)度現(xiàn)狀及影響因素，以期為臨床提高病人飲食治療行為依從性提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2020 年7 月—2020 年12 月亳州市某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院行MHD 病人130 例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：接受血液透析治療時(shí)間≥3 個(gè)月，每周2 次或3 次；年齡≥18 歲；意識(shí)清楚，精神正常，有一定的理解能力，無溝通障礙；知情同意并自愿參與本調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的急慢性心血管并發(fā)癥、感染性疾病，嚴(yán)重腦血管后遺癥，惡性腫瘤處于非穩(wěn)定期的病人。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料和臨床資料調(diào)查表 由研究者參考相關(guān)文獻(xiàn)后自行制定，包括病人性別、年齡、透析齡、病因、婚姻狀況、職業(yè)狀態(tài)、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、殘余腎功能（無殘余腎功能每日尿量≤100 mL，有殘余腎功能每日尿量＞100 mL）[11]、飲食習(xí)慣、合并癥。通過食物頻率問卷調(diào)查病人過去1 個(gè)月飲食習(xí)慣，包括素食飲食（不食用動(dòng)物類食物）、常規(guī)飲食（每周≤2 次的蔬菜、肉、奶類食物）、白肉飲食（每周≥3 次的白肉）、紅肉飲食（每周≥3 次的紅肉）4 種[12]。采用Charlson 合并癥指數(shù)（CCI）[13]評(píng)估病人的合并癥情況。

1.2.2 血液透析病人飲食治療態(tài)度量表（the Attitude Scale for the Dietary Therapy of Hemodialysis Patients,ASDTH） 該量表于2018 年由Onbe 等[10]編制而成，李家琳等[14]于2020 年將其進(jìn)行文化調(diào)試后形成中文版，包括飲食文化影響的行為意向、認(rèn)知影響的行為意向和社會(huì)支持影響的行為意向3 個(gè)維度，共13 個(gè)條目。使用Likert 4 級(jí)評(píng)分，非常不同意計(jì)1 分，不同意計(jì)2分，同意計(jì)3 分，非常同意計(jì)4 分，總分為13～52 分，得分越高表明MHD 病人飲食治療態(tài)度越好。量表Cronbach's α 系數(shù)為0.815～0.849，重測信度為0.768～0.838。

1.2.3 領(lǐng)悟社會(huì)支持量表（Perceived Social Support Scale,PSSS） 該量表由Zimet 等[15]編制而成，姜乾金[16]將其修訂為中文版PSSS 并在臨床中廣泛應(yīng)用。該量表包括3 個(gè)維度，共12 個(gè)條目，其內(nèi)容涵蓋家庭、社會(huì)、其他人（老師、親戚、同學(xué)等）的支持程度。使用Likert 7 級(jí)評(píng)分，總分12～36 分為低支持狀態(tài)，37～60分為中間支持狀態(tài)，61～84 分為高支持狀態(tài)，得分越高，表明個(gè)體的社會(huì)支持程度越高。該量表一致性信度Cronbach's α 系數(shù)為0.880。

1.2.4 焦慮自評(píng)量表（SAS）及抑郁自評(píng)量表（SDS） 每個(gè)量表各包括20 個(gè)項(xiàng)目，均采用Likert 4級(jí)評(píng)分，所得總粗分乘以1.25 取整即為最終評(píng)分。SDS 得分53～62 分為輕度抑郁，63～71 分為中度抑郁，≥72 分為重度抑郁。SAS 得分50～59 分為輕度焦慮，60～69 分為中度焦慮，≥70 分為重度焦慮[17]。兩個(gè)量表具有較高的信效度，廣泛應(yīng)用于MHD 病人中。

1.3 調(diào)查方法 由經(jīng)過培訓(xùn)的2 名研究者采用問卷調(diào)查方式，取得病人同意后采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向其解釋此次調(diào)查的目的和具體內(nèi)容。閱讀有困難無法填寫問卷者，由研究者一對(duì)一逐一朗讀條目詢問病人后代為填寫。問卷當(dāng)場填寫當(dāng)場收回，確保問卷完整、清晰，時(shí)間控制在20～30 min。共發(fā)放問卷130 份，回收有效問卷130 份，有效回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2019 雙人進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和錄入，SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，定性資料采用頻數(shù)、百分率描述。采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、方差分析和多元線性回歸等統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MHD 病人一般資料和臨床資料 130 例病人中，女52 例，男78 例；年齡30～78（52.57±11.55）歲；透析齡3～310（58.45±38.75）個(gè)月；文化程度：初中及以下67 例，中專及高中35 例，專科及以上28 例；非在婚41 例，在 婚89 例；個(gè) 人 月 收 入≤3 000 元68 例，3 001～4 999元32例，≥5 000元30例；腎小球腎炎52例，高血壓腎病43 例，糖尿病腎病24 例，其他11 例；有殘余腎功能者16 例，無殘余腎功能者114 例；素食飲食11 例，常規(guī)飲食68 例，白肉飲食31 例，紅肉飲食20 例；CCI 評(píng)分1～2 分83 例，3～4 分26 例，≥5 分21 例。

2.2 MHD 病人飲食治療態(tài)度、社會(huì)支持、焦慮、抑郁得分情況 MHD 病人ASDTH 得分為（37.57±9.44）分，各條目得分見表1；PSSS 得分為18～79（39.15±13.57）分，其中低支持狀態(tài)45 例，中間支持狀態(tài)53 例，高支持狀態(tài)32 例；SDS 得分為41～68（49.81±12.85）分；SAS 得分為43～67（48.29±11.84）分。MHD 病人ASDTH 得分影響因素的單因素分析見表2。

表1 MHD 病人ASDTH 各條目得分情況（n=130,±s） 單位：分

表1 MHD 病人ASDTH 各條目得分情況（n=130,±s） 單位：分

維度認(rèn)知影響的行為意向飲食文化影響的行為意向社會(huì)支持影響的行為意向條目我盡量根據(jù)自己的病情和癥狀進(jìn)食以防止并發(fā)癥的發(fā)生我盡量不攝入含過多蛋白質(zhì)和磷的食物我學(xué)習(xí)飲食治療我從居家自我管理中獲得關(guān)于透析的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)開始透析后，我一直保持自己良好的飲食習(xí)慣我關(guān)注自己攝入的油的質(zhì)量和種類我盡量吃應(yīng)季的食材做出來的飯菜我盡量吃本地的食材做的飯菜我盡量吃個(gè)人喜好的飯菜我吃飯時(shí)盡量多吃蔬菜我的家人和/或朋友和我用餐時(shí)會(huì)遵從我的飲食療法我通過醫(yī)護(hù)人員獲取健康知識(shí)我有遵從我飲食治療的家人和/或朋友得分3.16±0.67 3.25±0.81 2.98±0.65 2.86±0.74 2.12±0.71 2.65±0.75 3.01±0.69 2.65±0.75 2.75±0.91 2.98±0.54 2.99±0.76 3.21±0.81 2.87±0.65

表2 MHD 病人ASDTH 得分影響因素的單因素分析（±s，n=130） 單位：分

表2 MHD 病人ASDTH 得分影響因素的單因素分析（±s，n=130） 單位：分

項(xiàng)目性別分類P男女統(tǒng)計(jì)值t=-5.826 0.001年齡F=0.667 0.514透析齡F=1.082 0.356婚姻狀況t=1.492 0.216文化程度F=2.650 0.008個(gè)人月收入F=1.969 0.144飲食習(xí)慣＜45 歲45～59 歲≥60 歲＜12 個(gè)月12～36 個(gè)月＞36 個(gè)月在婚非在婚初中及以下中?；蚋咧袑？萍耙陨稀? 000 元3 001～4 999 元≥5 000 元素食飲食常規(guī)飲食白肉飲食紅肉飲食F=1.993 0.049殘余腎功能有無t=-3.431 0.002原發(fā)疾病F=1.657 0.192 CCI 評(píng)分F=0.290 0.942 PSSS 評(píng)分F=3.704 0.026 SDS 得分t=-3.341 0.001 SAS 得分高血壓腎病糖尿病腎病腎小球腎炎其他1～2 分3～4 分≥5 分低支持狀態(tài)中間支持狀態(tài)高支持狀態(tài)≥53 分＜53 分≥50 分＜50 分例數(shù)78 52 36 58 36 18 55 57 89 41 67 35 28 68 32 30 11 68 31 20 16 114 43 24 52 11 83 26 21 45 53 32 41 89 37 93 ASDTH 得分33.47±6.85 39.47±9.31 37.53±8.98 36.45±7.68 37.81±9.85 35.72±6.85 37.12±6.75 38.63±8.34 38.95±9.45 36.68±8.95 32.48±9.57 36.91±8.79 38.95±9.68 36.35±8.35 36.37±9.75 38.65±9.71 40.35±9.35 37.19±8.39 37.62±8.71 35.85±9.12 35.75±8.19 38.14±9.42 36.62±9.17 38.67±9.46 37.61±8.37 37.41±9.81 38.79±8.78 37.58±9.21 37.32±9.21 32.67±7.69 36.82±9.74 39.15±8.65 34.23±8.59 38.95±9.15 35.82±9.08 39.48±8.97 t=-2.923 0.005

2.3 MHD 病人飲食治療態(tài)度影響因素的多因素分析 以MHD 病人飲食ASDTH 得分為因變量，將單因素分析中P＜0.05 的變量作為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果見表3。

表3 MHD 病人飲食治療態(tài)度影響因素的多元線性回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 MHD 病人飲食治療態(tài)度分析 本研究結(jié)果顯示，本 組130 例MHD 病 人ASDTH 得 分 為（37.57±9.44）分，飲食治療態(tài)度積極度不高，與已有研究結(jié)果[6-7]一致。知識(shí)影響態(tài)度，態(tài)度決定行為，不積極的飲食治療態(tài)度會(huì)使飲食治療依從性較低。ESRD 病人一旦開始血液透析治療，其生活就會(huì)發(fā)生許多變化，其中最常見的是要遵從飲食限制。但目前關(guān)于MHD 病人飲食治療知識(shí)培訓(xùn)方式單一、內(nèi)容不豐富，宣教方式多以相關(guān)宣教為主的被動(dòng)式干預(yù)來達(dá)到飲食控制的目的，病人難以長期有效堅(jiān)持，而且改變固有的飲食習(xí)慣具有較高難度[8]，以致病人未能全面、系統(tǒng)地掌握腎衰竭相關(guān)飲食知識(shí)。病人獲取疾病飲食相關(guān)知識(shí)影響著其飲食治療態(tài)度，導(dǎo)致MHD 病人飲食治療態(tài)度不積極。研究報(bào)道，飲食知識(shí)水平較高的病人飲食治療態(tài)度越積極，MHD 病人并發(fā)癥也較少，并且這些病人的治療依從性和幸福感更高[18]。此外，本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，血液透析人群中飲食攝入量與飲食實(shí)踐指南的一致性普遍較低，首先，“腎臟飲食”是最難遵循的飲食之一，因其非常注重營養(yǎng)均衡而非強(qiáng)調(diào)食物的攝入，腎臟食物的菜單非常嚴(yán)格，乏味且不誘人。因此，病人自身存在的飲食喜好影響著病人治療態(tài)度的積極性，所以醫(yī)護(hù)人員在宣教時(shí)要綜合考慮病人個(gè)體情況如飲食習(xí)慣、家庭支持等，給予個(gè)體化指導(dǎo)。雖然血液透析中的飲食指南建議非常復(fù)雜，但醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行持續(xù)的教育和指導(dǎo)可以增加MHD 病人飲食治療相關(guān)知識(shí)，擁有專業(yè)、系統(tǒng)的知識(shí)后形成積極的飲食治療態(tài)度，進(jìn)而提高病人的自我檢測能力，提高病人飲食治療的依從性。

3.2 MHD 病人飲食治療態(tài)度影響因素分析

3.2.1 性別及文化程度 本研究結(jié)果顯示，性別、文化程度是MHD 病人飲食治療態(tài)度的影響因素，女性病人飲食治療態(tài)度得分高于男性病人，文化程度越高的MHD 病人飲食治療態(tài)度得分越高。女性病人是家庭的主要烹飪者，男性病人更容易受到外界干擾（如聚餐、應(yīng)酬等）[19]。病人文化程度越高，獲取“腎臟飲食”相關(guān)知識(shí)的途徑和資源相對(duì)較多，對(duì)醫(yī)護(hù)人員飲食健康教育知識(shí)的掌握程度較高，如能夠在居家自我管理中獲得透析飲食的相關(guān)知識(shí)，積極主動(dòng)學(xué)習(xí)飲食治療知識(shí)，平時(shí)飲食中避免過多蛋白質(zhì)和磷的攝入，主動(dòng)關(guān)注自己攝入油的質(zhì)量和種類；文化程度還影響著病人對(duì)食物的選擇，與趙萍等[20]研究結(jié)果一致。提示醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中宣教飲食相關(guān)知識(shí)時(shí)，男性及低學(xué)歷MHD 病人應(yīng)列為重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象。醫(yī)護(hù)人員同時(shí)要注重宣教方式的創(chuàng)新改進(jìn)，增加目視化、反饋式教育的方式，提高病人飲食相關(guān)知識(shí)的掌握率，確保不同學(xué)歷層次的病人同質(zhì)化掌握飲食宣教相關(guān)知識(shí)，提高病人飲食治療的依從性。

3.2.2 社會(huì)支持 本研究結(jié)果顯示，MHD 病人PSSS 得分為18～79（39.15±13.57）分，其中低支持狀態(tài)45 例，中間支持狀態(tài)53 例，高支持狀態(tài)32 例；PSSS得分是MHD 病人飲食治療態(tài)度的影響因素。ESRD的成功透析很大程度上取決于病人遵守多種臨床要求和生活方式改變的能力，而社會(huì)支持一直與慢性疾病的健康結(jié)果聯(lián)系在一起[21]。在MHD 病人飲食治療態(tài)度調(diào)查表中，社會(huì)支持影響的行為意向是MHD 病人飲食治療態(tài)度的構(gòu)成維度之一，社會(huì)支持得分越高表明病人從家人、朋友、醫(yī)護(hù)人員處所獲取的飲食相關(guān)知識(shí)越多，如家人、朋友能夠在用餐時(shí)遵從病人飲食療法，給病人更多的飲食治療支持?？紤]到“腎臟飲食”范圍和內(nèi)容具有復(fù)雜性，MHD 病人從醫(yī)護(hù)人員處獲取的飲食知識(shí)支持不夠，很多信息不清楚或不一致，而且未做到個(gè)性化，病人常常得不到相關(guān)支持，并感到與醫(yī)護(hù)人員脫節(jié)[22]。因此，醫(yī)護(hù)人員的支持對(duì)提高病人飲食治療態(tài)度至關(guān)重要，醫(yī)護(hù)人員要認(rèn)真解讀“腎臟飲食”的各項(xiàng)指南，定期舉辦飲食治療相關(guān)知識(shí)講座，提高病人對(duì)飲食治療的認(rèn)知水平，形成積極的治療態(tài)度。

3.2.3 抑郁 本研究結(jié)果還顯示，SDS 得分為41～68（49.81±12.85）分，SAS 得 分 為43～67（48.29±11.84）分；合并抑郁情緒是MHD 病人飲食治療態(tài)度的影響因素。MHD 病人是抑郁的高發(fā)人群，不良的情緒因素會(huì)導(dǎo)致大腦皮層紊亂，興奮自主神經(jīng)，胃酸分泌過多引起胃黏膜潰瘍，加之消化道的毒素刺激導(dǎo)致病人食欲不佳[23]，不良的食欲導(dǎo)致病人飲食治療態(tài)度消極。研究表明，抑郁癥狀是與體液限制和飲食選擇依從性差相關(guān)的唯一因素，抑郁癥狀與飲食治療態(tài)度不積極和依從性差呈正相關(guān)[24-25]。因此，對(duì)MHD 病人進(jìn)行飲食知識(shí)和行為干預(yù)時(shí)，應(yīng)從心理疏導(dǎo)、飲食教育、康復(fù)鍛煉等方面進(jìn)行綜合指導(dǎo)，通過心理疏導(dǎo)緩解病人不良情緒，提高病人飲食治療態(tài)度的積極性。

4 小結(jié)

臨床醫(yī)務(wù)人員不僅要關(guān)注MHD 病人的疾病和飲食知識(shí)教育，還要關(guān)注病人的態(tài)度因素和個(gè)人健康觀念，在提高飲食依從性方面可能會(huì)取得更好的效果。未來需要更多的研究探討MHD 病人飲食治療態(tài)度的影響因素，針對(duì)影響因素制定可行的干預(yù)措施，幫助病人樹立正確的飲食治療態(tài)度，以利于病人采取積極主動(dòng)的方式去應(yīng)對(duì)疾病。