韓 偉，耿小燕，趙 陽

燕山大學經(jīng)濟管理學院，河北 066004

伴隨著老齡化與高齡化水平的不斷提升，我國老年人口的失能問題日益凸顯。為解決失能人員的長期護理保障問題，提高人民群眾生活質(zhì)量和人文關懷水平，2016 年人社部印發(fā)〔2016〕80 號文件，明確了15 個城市開展多方籌資的社會保險型長期護理保險試點，也有部分城市經(jīng)批準后自主加入試點行列。2020 年醫(yī)保局印發(fā)〔2020〕37 號文件進一步明確了社會保險型長期護理保險作為獨立險種的社會保險地位，并鼓勵使用居家護理和社區(qū)護理，支持重心逐步向由專業(yè)人員提供的居家正式照料[1]傾斜，但仍未明確是否支持家庭照料[2]。從實踐看，目前各試點方案均支持由專業(yè)人員提供的正式照料，但對傳統(tǒng)的家庭照料是否支持呈現(xiàn)差異性，承德、上饒、安慶等地以現(xiàn)金補助、技能培訓等方式支持家庭照料；青島、廣州、吉林等地則不支持家庭照料。荷蘭、以色列、德國、韓國等國家較早建立了社會保險型長期護理保險制度[3]。其中多數(shù)國家由于老齡化持續(xù)加重導致制度運行成本不斷攀升，故在社會保險型長期護理保險后續(xù)改革中逐步將政策偏好由成本較高的機構護理轉向成本較低的居家、社區(qū)護理，并不斷加大對低給付家庭照料的支持力度，呈現(xiàn)照料責任主體向家庭回歸的特征[4-7]。支持家庭照料型社會保險型長期護理保險設計增強了失能老年人及其家庭對家庭照料的偏好[8-10]，使失能老年人獲得的家庭照料時間增加[11]。處于社會保險型長期護理保險探索階段的我國，同樣面臨著人口老齡化水平的不斷提升，規(guī)范的社會保險型長期護理保險設計是否應該明確支持家庭照料，關鍵在于我國試點地區(qū)基于是否支持家庭照料的社會保險型長期護理保險差異設計對家庭照料時間是否產(chǎn)生了顯著性影響。研究顯示，家庭照料時間會受到失能老年人的子女數(shù)、年齡、性別、學歷、失能程度、居住地、是否有退休金收入或子女現(xiàn)金支持、子女與失能老年人聯(lián)系頻率等因素的影響[12-16]；同時，社會化養(yǎng)老服務發(fā)展所產(chǎn)生的正式照料對家庭照料時間既可能產(chǎn)生替代影響[17]（正式照料增加導致親屬提供的家庭照料時間減少[18]），也可能產(chǎn)生補充影響[19]，正式照料和家庭照料在照料內(nèi)容上各有分工，正式照料能滿足專業(yè)性較強的照料服務需求，家庭照料則在日常生活照料、精神支持以及處理突發(fā)事件上更有優(yōu)勢，正式照料的供給不會導致家庭照料時間減少[19]?？梢?，家庭照料時間的影響因素具有復雜性，尤其是正式照料對家庭照料時間的影響具有模糊性，因此，難以從現(xiàn)有研究成果推斷出我國社會保險型長期護理保險的實踐，尤其是基于是否支持家庭照料的社會保險型長期護理保險差異設計是否會對家庭照料時間產(chǎn)生顯著影響。因此，本研究利用2018 年中國老年人健康長壽影響因素調(diào)查（CLHLS）和中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（CHARLS）數(shù)據(jù)及調(diào)查數(shù)據(jù)采集時點各地區(qū)社會保險型長期護理保險試點情況，實證分析基于是否支持家庭照料的社會保險型長期護理保險差異設計對家庭照料時間的影響，由此判斷我國社會保險型長期護理保險政策設計支持家庭照料的合理性；并在此基礎上進一步分析該差異設計對家庭照料時間的影響機制和影響程度，進而對我國社會保險型長期護理保險參數(shù)設計提出參考。

1 研究設計及方法

1.1 概念界定 ①居家失能老年人：居住在家中，由于年老、疾病、傷殘等導致身體機能出現(xiàn)障礙，在基本日常生活活動中喪失完全獨立性、對他人有依賴性，需要他人提供照料服務的60 歲及以上老年人[20]。社會保險型長期護理保險試點城市普遍采用Barthel 指數(shù)量表[21]對居家老年人的進食、洗澡、穿衣、大便控制、小便控制、如廁、床椅轉移等基本日常生活活動能力（BADL）和梳洗修飾、平地行走、上下樓梯等工具性日常生活活動能力（IADL）進行評估，總分61～99 分、41～60 分、≤40 分分別對應輕度失能、中度失能和重度失能。結合調(diào)查數(shù)據(jù)，針對CLHLS 和CHARLS 問卷中均未涉及的“梳洗修飾”項目，參考陸蒙華等[22]處理方法，以動作相似度較高的“手臂上舉”問題進行代替；CLHLS 問卷中未涉及的“上下樓梯”項目，借鑒張文娟等[23]處理方法，以控制變量及其他幾項評估項目為解釋變量，使用多重插補法調(diào)整缺失數(shù)據(jù)。②家庭照料時間：親屬為照料失能老年人所付出的時間[24]，本研究指配偶、（孫）子女及其他親屬為居家失能老年人每天提供照料的總小時數(shù)。③社會保險型長期護理保險是否支持家庭照料：調(diào)查數(shù)據(jù)采集時間樣本所在城市實行的社會保險型長期護理保險方案設計中是否以現(xiàn)金補助、技能培訓等方式支持親屬為居家失能老年人提供家庭照料。

1.2 數(shù)據(jù)來源 CLHLS 和CHARLS 是可用于分析失能老年人家庭照料時間的高質(zhì)量大樣本追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)。其中2018 年CLHLS 樣本涵蓋全國23 個省市自治區(qū)15 771 名60 歲及以上老年人，2018 年CHARLS樣本涵蓋全國28 個省市自治區(qū)19 817 名45 歲及以上人群，調(diào)查信息均包括個人基本特征、家庭支持狀況、健康狀況、日?；顒幽芰?、醫(yī)療保險、收入狀況等。本研究通過合并2018 年CLHLS 和CHARLS 數(shù)據(jù)，分析社會保險型長期護理保險差異設計對失能老年人家庭照料時間的影響，對樣本進行篩選。首先，將CLHLS和CHARLS 的2018 年數(shù)據(jù)分別與以前年份中可識別所在城市的數(shù)據(jù)進行匹配，保留可識別所在城市的樣本。其次，比對CLHLS 和CHARLS 數(shù)據(jù)中同一城市的樣本信息，刪除可能重復的樣本。再次，查閱樣本所在市的社會保險型長期護理保險試點開展情況，保留已開展社會保險型長期護理保險試點城市的樣本。最后，剔除存在數(shù)據(jù)缺失的樣本，保留僅由配偶、（孫）子女及其他親屬提供家庭照料的60 歲及以上居家失能老年人樣本。最終樣本為覆蓋27 個社會保險型長期護理保險試點城市的685 名失能老年人。

1.3 研究思路 根據(jù)研究目的，首先，采用方差分析方法識別基于是否支持家庭照料的社會保險型長期護理保險差異設計對家庭照料時間影響的顯著性。然后，采用多層線性模型進一步剖析該差異設計對家庭照料時間的影響機制和影響程度。多層線性模型常用于處理存在嵌套結構的數(shù)據(jù)，能夠同時分析組內(nèi)個體間差異和組間差異，并且能夠分析跨層交互效應，即高層次自變量通過影響低層次自變量進而對因變量產(chǎn)生的影響[25]。本研究使用的數(shù)據(jù)包括低層次——個體層次數(shù)據(jù)，如失能程度，以及高層次——城市層次數(shù)據(jù)，如社會保險型長期護理保險是否支持家庭照料，即存在個體嵌套于城市的數(shù)據(jù)結構，因此，采用多層線性模型分析社會保險型長期護理保險差異設計對家庭照料時間的影響機制和影響程度具有合理性。

1.4 選取變量 結合研究目的與樣本數(shù)據(jù)特征，多層線性模型的變量設計如下。因變量：家庭照料時間。自變量：包括核心自變量、主要自變量和控制變量3類。①核心自變量為社會保險型長期護理保險是否支持家庭照料，“支持”賦值為1，“不支持”賦值為0。本研究關注重點是該市是否開展社會保險型長期護理保險試點，以及社會保險型長期護理保險是否支持家庭照料，不關注資金籌集方式等其他制度設計，故只要該市開展了支持家庭照料型社會保險型長期護理保險試點則賦值為1，否則為0。②主要自變量包括失能程度和是否為社會保險型長期護理保險參保對象。社會保險制度在實踐中普遍存在目標人群不能全部成為實際受益人的問題。對一項社會保險制度進行政策效應評估時，如果實際受益對象相關信息缺失，可以采用估計制度目標人群的平均政策效應進行替代（ITT）[26]。對接各試點城市社會保險型長期護理保險實踐，雖然都以Barthel 指數(shù)量表作為受益對象評定的主要依據(jù)，但部分城市對中度失能人員的受益資格條件還有附加要求，從而使本研究基于CLHLS 與CHARLS 問卷識別社會保險型長期護理保險實際受益對象十分困難。根據(jù)人社部印發(fā)〔2016〕80 號文件和醫(yī)保局印發(fā)〔2020〕37 號文件中關于社會保險型長期護理保險的頂層設計思路，所有失能老年人均屬于社會保險型長期護理保險政策目標人群，因此，本研究選取失能程度作為一個主要自變量，并以輕度失能為參照，構建中度失能和重度失能兩個虛擬變量，以考察不同失能程度老年人家庭照料時間受社會保險型長期護理保險政策影響的差異性。各試點方案參保對象均為基本醫(yī)療保險參保人員，因此，結合樣本醫(yī)保參保類型與所在市社會保險型長期護理保險相關政策文件，可以判斷其是否為社會保險型長期護理保險參保對象（“是”賦值為1，“否”賦值為0）。③結合前述文獻與CLHLS、CHARLS 數(shù)據(jù)信息，選取性別、年齡、居住地、學歷、婚姻狀況、退休金或工資收入情況等社會人口特征變量，以及在世子女數(shù)、子女現(xiàn)金支持情況、子女是否經(jīng)常聯(lián)系等家庭支持情況變量為控制變量。多層線性模型中自變量定義、賦值見表1。

表1 自變量定義及賦值情況

1.5 構建模型 考慮家庭照料時間影響因素的多樣性，在分析基于是否支持家庭照料的社會保險型長期護理保險差異設計對家庭照料時間的影響機制和影響程度時，可根據(jù)數(shù)據(jù)結構特征構建兩層線性模型，模型的第1 層分析各試點城市內(nèi)個體間家庭照料時間的差異，模型的第2 層分析家庭照料時間在試點城市間的差異，具體模型如下：

式（7）中，Zij代表城市j中的個體i對應的一組控制變量，eij+r0j為隨機效應，其余部分為固定效應。enrollobsij*famsupj、ADL-midij*famsupj和ADL-highij*famsupj為城市層核心自變量與個體層主要自變量的跨層交互項。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0 軟件進行方差分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。使用HLM 6.0軟件進行多層線性模型分析，以P＜0.10 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同社會保險型長期護理保險設計試點城市失能老年人家庭照料時間比較 社會保險型長期護理保險設計的試點城市家庭照料時間平均為8.589 h，開展支持家庭照料型社會保險型長期護理保險的城市與不支持家庭照料型社會保險型長期護理保險的城市中失能老年人的家庭照料時間均值分別為10.588 h 和7.296 h，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

2.2 社會保險型長期護理保險差異設計對家庭照料時間影響的多層線性分析 為分析基于是否支持家庭照料的社會保險型長期護理保險差異設計對家庭照料時間的影響機制和影響程度，根據(jù)前述多層線性模型基本原理，構建了3 個多層線性模型，模型1 中不含任何自變量，旨在分析家庭照料時間的組內(nèi)組間差異，并計算組內(nèi)相關系數(shù)（ICC）以驗證采用多層線性分析的必要性；在模型1 的第1 層和第2 層分別納入主要自變量和核心自變量后得到模型2；在模型2 的第1 層納入被調(diào)查樣本的社會人口特征和家庭支持情況等控制變量后得到模型3。

模型1 結果顯示，模型第2 層的組間方差顯著不為0（Varroj=5.556，P＜0.01），說明家庭照料時間在試點城市間存在顯著差異；模型第1 層的組內(nèi)方差（Vareij）為85.561，組 內(nèi) 相 關 系 數(shù)（ICC）=5.556/（5.556+85.561）=0.061，即樣本的家庭照料時間差異中6.1%是試點城市間的差異，有必要進行多層線性模型分析。與模型1 相比，模型2 的組間方差降低到4.664，方差改善了16.1%，組內(nèi)方差和偏差值也有所降低，說明主要自變量和核心自變量的納入是合理的。與模型2 相比，納入控制變量后的模型3 的組間方差、組內(nèi)方差以及偏差值進一步降低，擬合程度進一步提高。因此，本研究最終選擇模型3 分析基于是否支持家庭照料的社會保險型長期護理保險差異設計對家庭照料時間的影響機制和影響程度，具體結果見表2。

表2 社會保險型長期護理保險差異設計對家庭照料時間影響的多層線性模型結果（β）

3 討論

3.1 社會保險型長期護理保險差異設計對家庭照料時間有影響 本研究結果顯示，實行不同社會保險型長期護理保險設計的試點城市間失能老年人的家庭照料時間差異顯著（P＜0.01），開展支持家庭照料型社會保險型長期護理保險的城市中失能老年人的家庭照料時間顯著更長。說明在家庭照料得到政策支持下，失能老年人及其親屬更偏好選擇家庭照料[8]，家庭照料功能得到強化。

3.2 社會保險型長期護理保險差異設計對家庭照料時間的影響機制及影響程度

3.2.1 社會保險型長期護理保險差異設計對家庭照料時間無顯著直接影響 本研究結果顯示，核心自變量——社會保險型長期護理保險是否支持家庭照料對家庭照料時間有直接正向影響，即開展支持家庭照料型社會保險型長期護理保險的城市中失能老年人家庭照料時間更長，但差異無統(tǒng)計學意義（β=0.155，P＞0.10）。結合前述方差分析中社會保險型長期護理保險差異設計對家庭照料時間有顯著影響的結果可以推斷，社會保險型長期護理保險是否支持家庭照料對家庭照料時間應該存在間接影響，即通過增強或減弱其他自變量對家庭照料時間的影響而形成。

3.2.2 社會保險型長期護理保險差異設計對家庭照料時間產(chǎn)生間接影響的途徑及程度 ①支持家庭照料型社會保險型長期護理保險增強了參保對象對家庭照料時間的正向影響，但影響不顯著。本研究結果顯示，在多層線性模型分析中，若跨層交互項系數(shù)與模型第1 層中對應自變量的系數(shù)符號相同（相反），說明模型第2 層中的自變量增強（減弱）了模型第1 層中對應自變量對因變量的影響[27]。模型3 結果顯示，是否為社會保險型長期護理保險參保對象、社會保險型長期護理保險是否支持家庭照料與是否為社會保險型長期護理保險參保對象的跨層交互項對家庭照料時間的回歸系數(shù)分別為2.188（P＜0.10）、1.917（P＞0.10），兩個系數(shù)符號相同且均為正，表明支持家庭照料型社會保險型長期護理保險在一定程度上增強了社會保險型長期護理保險參保對象對家庭照料時間的正向影響，即支持家庭照料型社會保險型長期護理保險的參保對象比不支持家庭照料型社會保險型長期護理保險的參保對象獲得的家庭照料時間更長，只是這種間接正向影響不顯著（P＞0.10）。②支持家庭照料型社會保險型長期護理保險顯著增強了中度失能、重度失能對家庭照料時間的正向影響，且對中度失能的增強作用更大。本研究結果顯示，中度失能（β=1.772，P＜0.05）、重度失能（β=3.513，P＜0.01）均對家庭照料時間有正向影響，社會保險型長期護理保險是否支持家庭照料與中度失能（β=5.235，P＜0.01）、重度失能（β=4.419，P＜0.05）的跨層交互項也都對家庭照料時間有顯著正向影響，交互項系數(shù)分別與模型3 第1 層中對應的中度失能、重度失能的系數(shù)符號相同且均為正。表明無論失能老年人所在城市開展的社會保險型長期護理保險是否支持家庭照料，重度失能老年人的平均家庭照料時間均顯著高于中度失能老年人，且均顯著高于輕度失能老年人，即失能程度越嚴重，獲得的家庭照料時間越多。日?；顒幽芰κ軗p越嚴重，在生活中對他人的依賴性越大，即照料需求越大，親屬為其提供的照料時間越長，此與陳欣欣等[13]研究結論一致。此外，相較于開展不支持家庭照料型社會保險型長期護理保險的城市，開展支持家庭照料型社會保險型長期護理保險的城市內(nèi)中度、重度失能老年人的家庭照料時間均更高，表明支持家庭照料型社會保險型長期護理保險顯著增強了中度失能、重度失能對家庭照料時間的正向影響，從而對家庭照料時間產(chǎn)生了間接正向影響，支持家庭照料型社會保險型長期護理保險對中度失能老年人家庭照料時間的增強作用更大。由于受傳統(tǒng)文化影響，家庭照料是我國失能老年人的主要照料方式[28]，其不僅能滿足失能老年人的日常照料需求，還能為失能老年人提供人文關懷，增進家庭情感交流，故支持家庭照料型社會保險型長期護理保險會增強失能老年人及其家庭對家庭照料的偏好[8]，增加家庭照料時間[11]。而中度失能老年人對專業(yè)正式照料的需求偏好相對重度失能老年人弱[18]，在支持家庭照料型社會保險型長期護理保險政策引導下更容易選擇家庭照料，對其家庭照料時間增加的促進作用更強。長期護理保險作為一項社會保障制度，首要目標應該是促進家庭充分發(fā)揮基礎照料功能[28]，支持家庭照料型社會保險型長期護理保險對家庭照料時間有正向促進作用，表明我國的家庭照料功能還有發(fā)揮潛力。此外，社會保險型長期護理保險發(fā)展經(jīng)驗表明，支持家庭照料有利于降低社會保險型長期護理保險制度運行成本[29]。因此，我國社會保險型長期護理保險在后續(xù)推進中應該明確支持家庭照料，以促進社會保險型長期護理保險健康長效發(fā)展。

4 小結

基于是否支持家庭照料的社會保險型長期護理保險差異設計對家庭照料時間有影響，開展支持家庭照料型社會保險型長期護理保險的城市中失能老年人的家庭照料時間更高；支持家庭照料型社會保險型長期護理保險對失能老年人家庭照料時間的促進作用主要是通過增強中度失能、重度失能對家庭照料時間的正向影響而形成的，且對中度失能的增強作用更顯著。為實現(xiàn)家庭照料與正式照料的有效配置，我國在未來的社會保險型長期護理保險推進工作中應明確對中重度失能老年人家庭照料的政策支持，特別要重視對中度失能老年人家庭照料支持的政策設計，如以護理津貼、帶薪護理假期、社保優(yōu)惠、為家庭成員提供護理培訓等方式鼓勵家庭成員為失能老年人提供家庭照料，不僅有利于強化家庭照料功能的發(fā)揮，滿足失能老年人多樣化長期護理需求，還能在照料服務多元主體供給下減輕社會保險型長期護理保險運行成本，有利于社會保險型長期護理保險制度的可持續(xù)發(fā)展。