徐 娜，高振宇

濱州醫(yī)學(xué)院，山東 264003

冠心?。╟oronary heart disease,CHD）作為目前死亡率最高的疾病，嚴(yán)重影響著人們健康，它對(duì)病人的生活質(zhì)量、幸福感和生理功能均產(chǎn)生較多負(fù)面影響[1]?！吨袊?guó)心血管健康與疾病報(bào)告2019》數(shù)據(jù)顯示，目前中國(guó)有3.3 億例心血管疾病病人，其中有1 100 萬(wàn)例左右為冠心病病人，2018 年，中國(guó)城市地區(qū)冠心病死亡率為120.18/10 萬(wàn)，農(nóng)村地區(qū)為128.24/10 萬(wàn)[2]。隨著生物-社會(huì)-心理醫(yī)學(xué)模式的提出，心身醫(yī)學(xué)逐漸走入人們的視野，冠心病作為一種典型的“心身疾病”，心理因素對(duì)其作用不可忽視，人格作為心理組成的重要因子，對(duì)冠心病的影響研究早已開(kāi)展。早期學(xué)術(shù)界公認(rèn)A 型行為是冠心病的危險(xiǎn)因素，但隨著A 型行為模式預(yù)測(cè)效力不斷減弱，許多學(xué)者提出單個(gè)因子不能完全闡釋冠心病的病因，更傾向于將已有理論分析整合，研究多種因素的相互作用，進(jìn)而提出了冠心病病人的特有人格特質(zhì)——D 型人格[3]。“D 型人格”這一概念由荷蘭學(xué)者Denollet 等[4]在1996 年經(jīng)過(guò)實(shí)證演繹和理論歸納后提出，包括消極情感和社交抑制兩個(gè)維度。D 型人格具有一定的穩(wěn)定性，歐洲心臟病學(xué)會(huì)及其心臟康復(fù)科將D 型人格作為冠心病的社會(huì)心理風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志之一。Compare 等[5]應(yīng)用64 排CT 對(duì)冠心病病人的人格與冠狀動(dòng)脈斑塊的關(guān)系進(jìn)行研究，結(jié)果證實(shí)，D 型人格是冠狀動(dòng)脈斑塊形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，D 型人格冠狀動(dòng)脈斑塊的發(fā)生率為非D 型人格的1.19 倍。Denollet 等[6]也發(fā)現(xiàn)，D 型人格是冠心病病人發(fā)生心肌梗死、心源性死亡以及血運(yùn)重建的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，其預(yù)測(cè)作用在控制焦慮、抑郁、疾病嚴(yán)重程度后仍然顯著。D 型人格與冠心病的發(fā)生發(fā)展及不良預(yù)后密切相關(guān)，加強(qiáng)對(duì)D 型人格的認(rèn)知與篩查變得尤為重要。臨床約一半冠心病病人合并有抑郁、焦慮等情緒障礙，不僅降低了病人的生存質(zhì)量，也進(jìn)一步加重了軀體不適[7]。D 型人格由于同時(shí)具有消極情感與社會(huì)壓抑的傾向，并且具有長(zhǎng)期性和穩(wěn)定性的特點(diǎn)，亦被稱為“憂傷人格”[8]。具有高消極情感的個(gè)體體驗(yàn)著更多的負(fù)性情緒，如憤怒、痛苦、敵意和抑郁，更關(guān)注生活中的負(fù)性刺激，擁有更多的軀體不適以及感到即將面臨危險(xiǎn)。具有高度社交抑制的個(gè)體往往會(huì)遇到社交困難，社會(huì)交往中因害怕遭到他人的拒絕或反對(duì)，總是傾向于壓抑情感的表達(dá)并時(shí)常感到緊張和不安[9]，這些人格特征使得D 型人格者會(huì)體驗(yàn)更多的消極情感，并常采用消極應(yīng)對(duì)方式抑制這些負(fù)性情緒在社交中的表達(dá)，從而增加了對(duì)情緒困擾和社會(huì)功能困難的易感性，繼而對(duì)冠心病的發(fā)生發(fā)展及預(yù)后產(chǎn)生負(fù)性作用。應(yīng)對(duì)方式是導(dǎo)致個(gè)體在面臨相同應(yīng)激源或相同處境時(shí)，具有不同健康結(jié)局的重要因素，可分為積極應(yīng)對(duì)方式與消極應(yīng)對(duì)方式。積極應(yīng)對(duì)可促進(jìn)機(jī)體的神經(jīng)內(nèi)分泌活動(dòng)，使生物體處于積極準(zhǔn)備狀態(tài)，有利于機(jī)體健康的恢復(fù)，而消極應(yīng)對(duì)則恰好相反。應(yīng)對(duì)方式取決于人格特征[10]，D 型人格與消極應(yīng)對(duì)密切相關(guān)[11]。此外，應(yīng)對(duì)方式的中介作用已經(jīng)被大量研究所驗(yàn)證，當(dāng)個(gè)體面臨乳腺癌[12]、慢性病[13]或糖尿病[14]等疾病時(shí)，應(yīng)對(duì)方式的不同導(dǎo)致個(gè)體負(fù)性情緒出現(xiàn)明顯差異。針對(duì)白血病患兒的父母的調(diào)查研究結(jié)果顯示，應(yīng)對(duì)方式介導(dǎo)D 型人格對(duì)焦慮癥狀的負(fù)向影響[11]。因此，本研究旨在通過(guò)對(duì)冠心病病人D 型人格、應(yīng)對(duì)方式及負(fù)性情緒進(jìn)行調(diào)查，進(jìn)一步明確三者之間的關(guān)系以及應(yīng)對(duì)方式在其中發(fā)揮的作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 采用橫斷面設(shè)計(jì)，選取2020 年10 月—2021 年5 月在濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科冠心病監(jiān)護(hù)病房（CCU）4 個(gè)病區(qū)住院的冠心病病人177 例進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，其中男82 例，女95 例；年齡23～75（55.17±7.45）歲；高血壓127 例，糖尿病16 例，吸煙61 例，血脂異常104 例，呼吸系統(tǒng)疾病53 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈造影確診為冠心病；年齡≥18 歲；具有正常的認(rèn)知功能；自愿參與本次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情不穩(wěn)定病人；因各種因素存在溝通障礙，不能正常理解問(wèn)卷的病人；經(jīng)醫(yī)生診斷患有抑郁、焦慮等精神情緒障礙者；以前參加過(guò)此類調(diào)查。

1.2 調(diào)查方法 采用問(wèn)卷調(diào)查的方式收集相關(guān)資料，所有被試都被告知，如果他們拒絕參加研究，他們接受的服務(wù)不會(huì)受到影響。問(wèn)卷作答完全匿名，病人均簽署知情同意書(shū)，并在問(wèn)卷作答完成獲得相應(yīng)報(bào)酬，本研究獲得了濱州醫(yī)學(xué)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。共發(fā)放問(wèn)卷185 份，回收問(wèn)卷179 份，剔除無(wú)效問(wèn)卷2 份（多于3 個(gè)缺失值），共獲得有效問(wèn)卷177 份，有效回收率為95.7%。

1.3 研究工具

1.3.1 中文版D型人格問(wèn)卷（Type D Scale,DS-14） 該量表具有良好的信效度,目前廣泛用于臨床研究[15]，包括社交抑制（SI)、消極情感（NA）兩個(gè)維度，每個(gè)維度由7 個(gè)條目組成，共14 個(gè)條目?？偡譃閮蓚€(gè)維度之和，采用5 級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，其中第1 題、第3 題為反向計(jì)分題，D 型人格的判定標(biāo)準(zhǔn)是社交抑制及消極情感維度得分均≥10 分。本次研究中該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.844。

1.3.2 簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷（Simplified Coping Style Questionnaire,SCSQ） 該問(wèn)卷由解亞寧[16]基于Lazarus等[17]問(wèn)題關(guān)注和情緒關(guān)注認(rèn)知理論模型編制而成，包括積極應(yīng)對(duì)（12 個(gè)條目）和消極應(yīng)對(duì)（8 個(gè)條目）兩個(gè)維度，共20 個(gè)條目，采用Likert 4 級(jí)評(píng)分，0 分為從不，3 分為經(jīng)常。本研究中積極應(yīng)對(duì)和消極應(yīng)對(duì)的Cronbach's α系數(shù)分別為0.716 和0.673。

1.3.3 醫(yī)院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS） 該 量 表 由Zigmond 等[18]于1983 年編制，中文版由Leung 等[19]翻譯而成，主要應(yīng)用于醫(yī)院住院病人非精神性焦慮和抑郁癥狀的篩查，具有較高的信效度。HADS 包含抑郁（HADS-D）和焦慮（HADS-A）兩個(gè)分量表，共14 個(gè)條目，每個(gè)條目均采用Likert 4 級(jí)（0～3 分）評(píng)分法進(jìn)行計(jì)分。分量表總分為0～21 分，得分越高，說(shuō)明焦慮、抑郁等負(fù)性情緒越嚴(yán)重，每個(gè)分量表得分≥8 分為陽(yáng)性[18]。在本次研究中HADS-D 和HADS-A 的Cronbach's α 系 數(shù) 分 別 為0.803 和0.802。

1.3.4 一般資料調(diào)查表 包括人口學(xué)資料（如性別、年齡等）、生活方式資料（如吸煙情況等）和臨床資料（如糖尿病、高血壓、合并癥、既往用藥史）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)或獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較D 型和非D 型病人的人口學(xué)特征和各變量間的差異。采用Pearson相關(guān)分析檢驗(yàn)D 型人格、應(yīng)對(duì)方式和負(fù)性情緒之間的關(guān)系。應(yīng)對(duì)方式在D 型人格與負(fù)性情緒的中介效應(yīng)檢驗(yàn)通過(guò)PROCESS 插件完成。采用Bootstrap 方法抽取5 000 次，設(shè)定95%CI 對(duì)中介效應(yīng)進(jìn)行估計(jì)和檢驗(yàn)，當(dāng)95%CI 不包含0 時(shí)，中介效應(yīng)顯著。

2 結(jié)果

2.1 共同方法偏差的控制與檢驗(yàn) 采用Harman 單因素檢驗(yàn)方法[20]，結(jié)果顯示，特征值大于1 的因子共12個(gè)，最大特征值為12.68，最大解釋百分比為26.42%（小于40%），沒(méi)有解釋力過(guò)大的因子，表明測(cè)量中不存在嚴(yán)重共同方法偏差。

2.2 D 型與非D 型人格冠心病病人基本信息比較 本次調(diào)查的177 例冠心病病人中D 型人格63 例，檢出率為35.6%；D 型與非D 型人格冠心病病人基本信息比較見(jiàn)表1。

表1 D 型與非D 型人格冠心病病人基本信息比較

2.3 D 型與非D 型人格冠心病病人負(fù)性情緒及應(yīng)對(duì)方式得分比較 177 例冠心病病人HADS-D 得分為（8.40±2.89）分，HADS-A 得 分 為（8.40±2.93）分，HADS-D 得 分≥8 分 和HADS-A 得 分≥8 分 病 人 均 為116 例（65.54%），同時(shí)并發(fā)焦慮、抑郁障礙病人114 例（64.41%）。消極應(yīng)對(duì)得分為（9.62±2.87）分，積極應(yīng)對(duì)得分為（14.62±4.12）分。社交抑制得分為（10.23±3.12）分，消極情感得分為（10.82±4.15）分。D 型與非D 型人格冠心病病人負(fù)性情緒及應(yīng)對(duì)方式得分比較見(jiàn)表2。

表2 D 型與非D 型人格冠心病病人負(fù)性情緒及應(yīng)對(duì)方式得分比較（±s） 單位：分

表2 D 型與非D 型人格冠心病病人負(fù)性情緒及應(yīng)對(duì)方式得分比較（±s） 單位：分

分組D 型人格非D 型人格t 值P例數(shù)63 114 HADS SCSQ DS-14 HADS-D HADS-A 消極應(yīng)對(duì)積極應(yīng)對(duì)社交抑制消極情感9.65±2.16 9.43±2.28 10.78±2.17 13.06±3.59 13.30±2.12 15.00±3.00 7.71±3.02 7.82±3.10 8.98±3.01 15.48±4.16 8.54±2.21 8.51±2.60 4.504 3.602 4.169-3.883 13.945 15.041＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.4 D 型人格冠心病病人各變量間的相關(guān)性（見(jiàn)表3）

表3 D 型人格冠心病病人各變量間的相關(guān)性（r 值）

2.5 冠心病病人應(yīng)對(duì)方式在D 型人格和負(fù)性情緒間的中介效應(yīng) 采用Hayes 提供的SPSS 插件PROCESS的模型4，以DS-14 得分為自變量，以應(yīng)對(duì)方式為中介變量，以HADS 得分為因變量進(jìn)行中介效應(yīng)檢驗(yàn)。由于本次取樣被試年齡跨度較大，年齡為控制變量。積極應(yīng)對(duì)中介分析結(jié)果顯示，D 型人格對(duì)HADS 得分總效應(yīng)顯著，在加入積極應(yīng)對(duì)后，D 型人格對(duì)HADS 得分直接效應(yīng)、間接效應(yīng)均顯著，并且95%CI 不包括0，說(shuō)明積極應(yīng)對(duì)中介作用顯著，中介效用占總效應(yīng)的30.94%。消極應(yīng)對(duì)中介分析結(jié)果顯示，D 型人格對(duì)HADS 得分總效應(yīng)顯著，在加入消極應(yīng)對(duì)方式后，D 型人格對(duì)HADS 得分直接效應(yīng)、間接效應(yīng)均顯著，并且95%CI 不包括0，說(shuō)明消極應(yīng)對(duì)中介作用顯著，中介效用占總效應(yīng)的35.89%。見(jiàn)表4。

表4 冠心病病人應(yīng)對(duì)方式在D 型人格和負(fù)性情緒間的中介效應(yīng)

3 討論

3.1 冠心病病人合并D 型人格、負(fù)性情緒現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示，冠心病病人D 型人格檢出率為35.6%。我國(guó)冠心病病人中D 型人格約占40%[21]，高于正常人群的27%[22]，也高于荷蘭和比利時(shí)的25%～28%[23-24]，原因可能是中西方文化差異。與西方文化背景的人群相比，中國(guó)人比較內(nèi)斂、拘謹(jǐn)、羞怯、不善交際，而這也與D 型人格的社交抑制維度相吻合。本研究結(jié)果還顯示，冠心病病人抑郁和焦慮癥狀陽(yáng)性檢出率均為65.54%，合并焦慮、抑郁病人占64.41%。劉涵[25]調(diào)查287 例冠心病病人焦慮、抑郁的發(fā)生率分別為58.54%、61.32%。Pajak 等[26]調(diào)查了22 個(gè)歐洲國(guó)家8 580 例冠心病病人，男性抑郁癥的患病率為8.2%～35.7%，女性為10.3%～62.5%；男性焦慮患病率為12.0%～41.8%，女性為21.5%～63.7%。抑郁癥是冠心病病人誘發(fā)心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素，在面對(duì)應(yīng)激時(shí)易發(fā)生心肌再灌注損傷，增加急性冠脈綜合征的死亡率和復(fù)發(fā)率[27]，同時(shí)他們不易改變不良生活方式，對(duì)醫(yī)囑用藥的依從性也較低[28-29]。冠心病病人由于身體活動(dòng)受限、疾病引起的疼痛、對(duì)疾病的恐懼等原因容易出現(xiàn)負(fù)性情緒，同時(shí)焦慮、抑郁的存在也會(huì)增加冠心病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，二者相互影響。

3.2 D 型與非D 型人格冠心病病人負(fù)性情緒與應(yīng)對(duì)方式比較 本研究發(fā)現(xiàn)，與非D 型人格冠心病病人相比，D 型人格冠心病病人擁有更多的負(fù)性情緒體驗(yàn)，并且更多地使用消極應(yīng)對(duì)方式，而非積極應(yīng)對(duì)方式。研究表明，D 型人格是冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)（PCI）后1 年發(fā)生嚴(yán)重抑郁[30]和慢性焦慮[31]的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，在PCI術(shù)后10 年，D 型人格者發(fā)生抑郁和焦慮的風(fēng)險(xiǎn)分別是非D 型 人 格 者 的3.69 倍 和2.72 倍[32]。Romppel 等[33]對(duì)679 例冠心病病人進(jìn)行隨訪研究發(fā)現(xiàn)，D 型人格比基線時(shí)間HADS 評(píng)分對(duì)6 年后發(fā)生抑郁的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)價(jià)值更大。Yu 等[34]通過(guò)對(duì)117 例冠心病病人的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，D型人格冠心病病人更多地采用屈服或接受等消極應(yīng)對(duì)方式，較少采用面對(duì)或斗爭(zhēng)的積極應(yīng)對(duì)方式。Polman等[35]研究也發(fā)現(xiàn)，D 型人格者更傾向采用諸如回避和退縮等消極應(yīng)對(duì)方式。D 型人格冠心病病人更傾向于采取不健康行為，如服藥依從性差、低體力活動(dòng)、自我管理效能水平低且吸煙率增高[36]，D 型人格者發(fā)生不健康行為的概率是非D 型人格者的2～3 倍[37]。Son等[38]對(duì)257 例PCI 術(shù)后病人的研究表明，D 型人格者服藥不依從的風(fēng)險(xiǎn)較非D 型人格者增加了5.089 倍，服藥不依從發(fā)生率從出院后1 個(gè)月的14.0%上升到3 個(gè)月的39.1%。Booth 等[39]發(fā)現(xiàn)，D 型人格健康食物的攝入較少，更偏愛(ài)脂肪和糖類攝入，導(dǎo)致其高膽固醇血癥患病比例高于非D 型人格者。

3.3 應(yīng)對(duì)方式在D 型人格和負(fù)性情緒間的中介作用分析 本研究結(jié)果顯示，積極應(yīng)對(duì)和消極應(yīng)對(duì)在D 型人格與負(fù)性情緒之間均起中介作用，D 型人格冠心病病人通過(guò)減少積極應(yīng)對(duì)，增加消極應(yīng)對(duì)方式，從而使個(gè)體體驗(yàn)到更多的負(fù)性情緒。Yu 等[34]有關(guān)冠心病人研究表明，積極應(yīng)對(duì)在D 型人格和感知疾病嚴(yán)重程度間起中介作用，消極應(yīng)對(duì)在D 型人格和情緒間起中介作用。丁慶彬等[40]研究也同樣表明，積極應(yīng)對(duì)和消極應(yīng)對(duì)方式在中青年2 型糖尿病病人壓力知覺(jué)和焦慮之間起著部分中介作用。

4 小結(jié)

綜上所述，將應(yīng)對(duì)技能訓(xùn)練納入冠心病D 型人格病人的自我管理和心理干預(yù)是非常有必要的。首先，應(yīng)對(duì)技能訓(xùn)練引導(dǎo)病人將冠心病的發(fā)作重新評(píng)估為挑戰(zhàn)而不是對(duì)生命的威脅，將疾病的意義重建為一次成長(zhǎng)的機(jī)會(huì)，增強(qiáng)病人康復(fù)的信心，建立起對(duì)疾病適應(yīng)的樂(lè)觀信念。其次，鼓勵(lì)病人調(diào)動(dòng)更多的支持性資源（如醫(yī)生、家人、朋友）緩解疾病所帶來(lái)的負(fù)面情緒，并從中獲得有效信息和有形幫助。建議醫(yī)院成立由經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床心理學(xué)家組成的病人支持小組，為具有社交抑制傾向的D 型人格病人提供一個(gè)安全的環(huán)境分享經(jīng)驗(yàn)和感受。合理的社會(huì)支持能對(duì)人體免疫系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生作用，減少生物應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而保持心理健康[41]。最后，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)背景下的積極應(yīng)對(duì)方式的使用。鼓勵(lì)病人通過(guò)向醫(yī)生詢問(wèn)有關(guān)冠心病的醫(yī)學(xué)知識(shí)、減輕疼痛的方法，增加對(duì)醫(yī)囑的依從性和積極參與治療決策的主動(dòng)性。當(dāng)病人出現(xiàn)不良應(yīng)對(duì)方式（如退縮和回避）使用時(shí)，通過(guò)提醒和轉(zhuǎn)變認(rèn)知等方法幫助其進(jìn)行轉(zhuǎn)變，以減少消極應(yīng)對(duì)方式的使用，從而提高D 型人格病人的自我效能，增強(qiáng)對(duì)健康的感知，減少負(fù)性情緒。