史靜華，唐昕宇，曹曉婷，李亞琴

1.山西省眼科醫(yī)院，山西 030002；2.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院；3.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

進(jìn)入21 世紀(jì)以來，隨著我國經(jīng)濟(jì)和社會的發(fā)展，我國人口老齡化進(jìn)入了加速發(fā)展的時期。2018 年我國65 歲以上老年人口占全國總?cè)丝诘?1.9%，低齡老年人（60～65 歲）是老年人口的主體，且絕對數(shù)量巨大，預(yù)計2030 年將超過2 億人[1]。 隨著人口結(jié)構(gòu)的改變，接受手術(shù)治療的老年病人的數(shù)量將持續(xù)增加，美國研究表明，65 歲以上手術(shù)病人占總體的10%[2]。國內(nèi)調(diào)查顯示出同樣的趨勢，老年病人手術(shù)超過全部手術(shù)的45%[3]。同時，老年人由于多病共存，生理機(jī)能減退，對手術(shù)耐受性差，容易出現(xiàn)術(shù)后譫妄、功能衰退等不良健康結(jié)局，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥和死亡的風(fēng)險增加。研究顯示，充分的術(shù)前評估有助于識別病人術(shù)前存在或潛在的危險因素，通過提供針對性的干預(yù)措施，可減少術(shù)后并發(fā)癥，改善病人結(jié)局[4]。因此，對老年病人進(jìn)行術(shù)前評估是非常有必要的。美國醫(yī)學(xué)科學(xué)院(Institute of Medicine，IOM)將臨床實踐指南定義為：基于系統(tǒng)評價的證據(jù)，平衡了不同干預(yù)措施的利弊，形成的能夠為病人提供最佳保健服務(wù)的推薦意見，是醫(yī)療實踐的指導(dǎo)性文件[5]。目前，國內(nèi)多是以專家共識為基礎(chǔ)的老年病人術(shù)前評估指南，國際已有多篇指南陸續(xù)發(fā)布，但指南質(zhì)量參差不齊。故本研究通過對國內(nèi)外現(xiàn)有的老年病人術(shù)前評估指南進(jìn)行質(zhì)量評價及內(nèi)容分析，旨在明確當(dāng)前指南發(fā)布現(xiàn)況及存在問題，為制訂老年手術(shù)病人術(shù)前評估內(nèi)容與管理規(guī)范提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

1.1.1 資料來源 采用計算機(jī)檢索電子數(shù)據(jù)庫、國內(nèi)外指南網(wǎng)站、麻醉及老年專業(yè)協(xié)會網(wǎng)站，包括中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(SinoMed)、PubMed、EMbase、CINAHL 等電子數(shù)據(jù)庫；醫(yī)脈通、美國國立指南網(wǎng)（National Guideline Clearing-house，NGC）、新西蘭指南組（New Zealand Guidelines Group，NZGG）、國際指南協(xié)作組（Guidelines International Network，GIN）、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)絡(luò)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、英國國家臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會（Registered Nurses Association of Ontario，RNAO）、澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心（Joanna Briggs Institute，JBI)、美國老年醫(yī)學(xué)會（American College of Surgeons，ACS）、歐洲麻醉協(xié)會（European Society of Anaesthesiology，ESA）、英國皇家麻醉協(xié)會（Royal College of Anaesthetists，RCOA）等網(wǎng)站。

1.1.2 檢索詞 以“老年/老年人”“圍術(shù)期/手術(shù)/術(shù)前”“評估/護(hù)理”“麻醉前評估”“指南/專家共識/指導(dǎo)意見/護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)”為中文檢索詞；以“elderly/geriatric/older adult”“perioperative/preanesthesia/preoperative”“assessment/evaluation”“practice guideline*/best practice*/guideline*/consensus/standard”為英文檢索詞進(jìn)行檢索。采用主題詞和自由詞相結(jié)合的檢索方式進(jìn)行，根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫的特點進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，并手動檢索相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。檢索時限為建庫至2020年9 月。

1.2 指南納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：公開發(fā)表的老年病人術(shù)前評估臨床實踐指南；以中文或英文發(fā)表；若有修訂或更新的指南，納入最新版。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)收錄、直接翻譯的指南；僅包含名稱、簡介、目錄、摘要等信息不全的指南；準(zhǔn)則性手冊。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2 名研究員按照文獻(xiàn)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，獨立進(jìn)行篩選，交叉核對，如有異議，通過研究小組協(xié)商或由第3 人裁定。指南提取內(nèi)容包括指南名稱、發(fā)表/更新年份、國家、開發(fā)機(jī)構(gòu)、適用人群、參考文獻(xiàn)數(shù)目、與老年病人術(shù)前評估工具及管理有關(guān)的推薦意見等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 由經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)學(xué)習(xí)的2名研究員獨立使用文獻(xiàn)質(zhì)量評價工具對納入指南進(jìn)行評價，如遇分歧則由第3 名研究員判斷。采用臨床指南研究與評價工具Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）[6]進(jìn) 行 質(zhì) 量 評價，AGREEⅡ包含6 個領(lǐng)域、23 個條目和2 個整體評價條目。每個條目均采用7 級評分，1 分為非常不符合，7 分為非常符合。各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分=（實際總分-最低可能分?jǐn)?shù)）/（最高可能分?jǐn)?shù)-最低可能分?jǐn)?shù)）×100%，得分越高說明指南在該領(lǐng)域的方法學(xué)質(zhì)量越高。并結(jié)合各領(lǐng)域得分判斷其推薦等級，A 級（強(qiáng)烈推薦）是指南6 個領(lǐng)域得分≥60%，B 級（不同程度修改完善后推薦）指≥3 個領(lǐng)域總分≥30%，但有領(lǐng)域得分＜60% ，C 級（不推薦）指≥3 個領(lǐng)域總分＜30%。

1.5 資料分析與整合 采用SPSS 25.0 軟件計算組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)，檢驗2 名評價者評價結(jié)果的一致性。ICC 值為0～1，ICC＜0.40 則一致性較差，0.40～＜0.75 則一致性一般，≥0.75 則一致性較好[7]。采用內(nèi)容分析法[8]對納入的臨床實踐指南進(jìn)行內(nèi)容分析，即根據(jù)指南中老年病人術(shù)前評估相關(guān)主題選擇分析單元，反復(fù)閱讀確定類目系統(tǒng)，對納入的文獻(xiàn)內(nèi)容進(jìn)行合并，并統(tǒng)計各個類目提及的頻次。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 通過系統(tǒng)檢索獲得文獻(xiàn)309 篇，根據(jù)篩選原則，最終納入5 篇循證指南[9-13]。文獻(xiàn)篩選過程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征（見表1）

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價結(jié)果

2.3.1 指南總體及各領(lǐng)域得分情況（見表2）

表2 納入指南總體及各領(lǐng)域得分情況

2.3.1.1 指南的總體質(zhì)量評價 5 篇指南整體質(zhì)量中等，在AGREEⅡ的6 個領(lǐng)域平均分中僅范圍和目的、清晰性、獨立性的標(biāo)準(zhǔn)化百分比平均數(shù)≥60%，其中最高分為范圍和目的（74.45%），而參與人員和應(yīng)用性＜30%。其中歐洲麻醉協(xié)會、意大利協(xié)會共同發(fā)布以及英國皇家麻醉協(xié)會發(fā)布的3 篇指南[11-13]為B 級，其余指南均為C 級。

2.3.1.2 各領(lǐng)域得分情況 ①范圍和目的：涵蓋指南的總目的、針對的衛(wèi)生問題、適用的目標(biāo)人群。標(biāo)準(zhǔn)化百分比均數(shù)為74.45%（66.67%～88.89%），各指南在該領(lǐng)域標(biāo)化得分均＞60%，表明5 篇指南均對其有較為明確、詳細(xì)的描述。②參與人員：該領(lǐng)域考察指南在開發(fā)過程中涉及的專業(yè)人員、收集目標(biāo)人群的觀點意愿、明確指南使用者方面的質(zhì)量。標(biāo)準(zhǔn)化百分比均數(shù)為23.33%（8.33%～33.33%）。納入指南中大部分介紹了指南制定的小組成員名單及各自領(lǐng)域[9-11]，包括老年醫(yī)學(xué)專家、麻醉專家、外科醫(yī)學(xué)專家、方法學(xué)專家等，并沒有標(biāo)注各成員在指南制定小組的職務(wù)；5 篇指南[9-13]均未說明有無收集目標(biāo)人群的觀點和意愿，以及對指南的預(yù)期適用者闡述較為簡單。③嚴(yán)謹(jǐn)性：該領(lǐng)域包括系統(tǒng)檢索、證據(jù)篩選標(biāo)準(zhǔn)、形成推薦意見方法、專家外部評審、更新等內(nèi)容，重點考察指南制定方法學(xué)過程的嚴(yán)謹(jǐn)程度。標(biāo)準(zhǔn)化百分比均數(shù)為40.63%（1.04%～68.75%）。其中2 篇[11,13]指南較為清晰地描述了檢索資源及策略、證據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)及分級（分別采用GARDE、NICE 證據(jù)分級系統(tǒng)）以及推薦意見與證據(jù)之間的聯(lián)系；歐洲麻醉協(xié)會[11]和意大利協(xié)會[12]在形成推薦意見時考慮了對健康的效益、副作用以及風(fēng)險，如建議術(shù)前使用阿司匹林的病人應(yīng)繼續(xù)服用，并對其進(jìn)行圍術(shù)期出血風(fēng)險和血栓并發(fā)癥風(fēng)險評估；2篇[10,13]指南缺少對外審相關(guān)信息的闡述；此外，指南應(yīng)對更新步驟進(jìn)行報告，如英國皇家麻醉協(xié)會指南[13]每年更新1 次。④清晰性：該領(lǐng)域涉及評價指南的語言、結(jié)構(gòu)及表現(xiàn)形式的清晰程度。該領(lǐng)域各指南得分均較高，標(biāo)準(zhǔn)化百分比均數(shù)為66.25%，最高為77.78%[9]。指南推薦意見均明確，且均不同程度地列出了不同類型老年病人的選擇；大部分指南[9,12-13]均在開頭對其推薦意見進(jìn)行匯總描述，并使用黑體字、彩色表格標(biāo)識。⑤應(yīng)用性：該領(lǐng)域主要關(guān)注指南開發(fā)的應(yīng)用過程中促進(jìn)和阻礙因素、傳播工具、潛在資源投入、監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)4個方面。標(biāo)準(zhǔn)化百分比均數(shù)為12.08%（6.25%～20.83%），指南應(yīng)用性較差。僅意大利協(xié)會指南[12]考察了應(yīng)用時的促進(jìn)和阻礙因素；3 篇指南[9,11-12]提供了部分審計標(biāo)準(zhǔn)，如營養(yǎng)狀況指標(biāo)、認(rèn)知狀態(tài)分級等，其余指南未見詳細(xì)描述。⑥獨立性：該領(lǐng)域涉及指南開發(fā)過程不受相關(guān)利益沖突的影響。標(biāo)準(zhǔn)化百分比均數(shù)為73.33%，大部分指南[10-13]均對該領(lǐng)域進(jìn)行了明確闡述，各指南得分差異較大，其中歐洲麻醉協(xié)會發(fā)布的指南[11]只提及贊助單位，未明確聲明是否影響指南的推薦內(nèi)容；1 篇指南[9]該領(lǐng)域內(nèi)容缺失。

2.3.2 一致性檢驗結(jié)果 2 名研究員對指南評價的一致性檢驗結(jié)果見表3，其中5 篇指南ICC＞0.75，表明2名評價者的一致性較好。

表3 一致性檢驗結(jié)果

2.4 納入指南的內(nèi)容分析 本次納入的5 篇指南推薦意見和應(yīng)用說明中涉及老年手術(shù)病人術(shù)前評估的相關(guān)內(nèi)容，主要包括圍術(shù)期相關(guān)的風(fēng)險評估、身體狀況評估、藥物管理、病人決策4 個方面，具體包括21 項內(nèi)容，見表4。

3 討論

3.1 指南總體質(zhì)量中等，應(yīng)用性、參與人員領(lǐng)域有待提高 根據(jù)AGREE Ⅱ質(zhì)量評價結(jié)果，本研究納入的3 篇指南質(zhì)量為B 級，其余2 篇指南為C 級，可見本領(lǐng)域的指南質(zhì)量有待提高。在6 個領(lǐng)域中得分較高的是“范圍和目的”和“獨立性”，“應(yīng)用性”和“參與人員”低于30%，其中“應(yīng)用性”最低。該結(jié)果與鄭窯文等[14]對12 部關(guān)于口腔護(hù)理臨床實踐指南的質(zhì)量評價結(jié)果相似。缺少對應(yīng)用性的考慮也是目前指南構(gòu)建中存在的共同問題[15]，構(gòu)建過程中未考慮指南應(yīng)用過程中有利和不利因素，缺少應(yīng)用工具和監(jiān)測的關(guān)鍵指標(biāo)，會阻礙指南的實際應(yīng)用。因此，為促進(jìn)循證知識的轉(zhuǎn)化，需提示制定者重視指南的操作性和實用性。其次，多學(xué)科、組織有序的指南制定團(tuán)隊是構(gòu)建高質(zhì)量指南的保證，但納入指南中普遍缺少對小組成員分工、收集目標(biāo)人群觀點的闡述。而靳英輝等[16]研究指出，指南制定團(tuán)隊?wèi)?yīng)從利益相關(guān)方分析，不僅是學(xué)科代表、方法學(xué)專家、實踐者，還需考慮病人的價值觀意愿。建議在指南構(gòu)建中納入病人作為小組成員，以補充專業(yè)人員的不足。

3.2 納入的臨床實踐指南推薦意見內(nèi)容豐富具體，但有待進(jìn)一步統(tǒng)一完善 納入的5 篇臨床實踐指南，根據(jù)涉及老年病人術(shù)前評估內(nèi)容的推薦意見共提取出4個主題：圍術(shù)期相關(guān)的風(fēng)險評估、身體狀況評估、藥物管理、病人決策。在圍術(shù)期相關(guān)風(fēng)險評估和身體狀況方面，提及頻次較高的類目分別是衰弱、譫妄、認(rèn)知、心臟評估等。可見老年病人的術(shù)前評估是一個多器官、系統(tǒng)的挑戰(zhàn)。衰弱評估能夠預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥的概率[17]；Inouye 等[18]研究表明，術(shù)前存在認(rèn)知障礙是術(shù)后譫妄的預(yù)測因素，而目前術(shù)前認(rèn)知篩查的實施率較低[19]。其次，多部指南在藥物管理方面提出明顯統(tǒng)一的推薦意見，例如用藥史方面，使用結(jié)構(gòu)化方式對老年人用藥情況進(jìn)行評估，歐洲麻醉協(xié)會制定[11]的指南建議使用Beers 標(biāo)準(zhǔn)對多重用藥病人潛在不適當(dāng)用藥情況進(jìn)行評價。張微微等[20]對210 例老年術(shù)前病人進(jìn)行調(diào)查顯示，Beers 標(biāo)準(zhǔn)能夠有效篩查老年病人術(shù)前應(yīng)避免使用的藥物及潛在不適當(dāng)?shù)挠盟幥闆r。

指南的推薦內(nèi)容雖然基本一致，但其涉及的具體評估類別存在差異，如意大利協(xié)會指南推薦使用老年綜合評估（Comprehensive Geriatric Assessment，CGA）對所有老年手術(shù)病人進(jìn)行評估[12]，而部分指南則建議評估老年共病情況[9-11，13]，這可能與指南制定的時間差異有關(guān)。CGA 是對病人認(rèn)知、心理、營養(yǎng)、行為狀態(tài)及社會支持綜合評估的工具。近年來，研究者逐漸嘗試將其應(yīng)用在術(shù)前管理中，是預(yù)測手術(shù)風(fēng)險的重要輔助工具[21]，但CGA 存在應(yīng)用復(fù)雜性和評估耗時長的問題，建議未來構(gòu)建具體的臨床路徑推動實施。在指南內(nèi)容的應(yīng)用上，英國皇家麻醉協(xié)會[13]推薦在術(shù)前2 周完成術(shù)前評估，而有的指南未提出具體評估時間，但建議需要保證足夠時間實施改善評估結(jié)果的干預(yù)措施[11]。對于評估時機(jī)尚無統(tǒng)一結(jié)論，需進(jìn)一步研究探索。此外，在評估完成的主體上，指南倡導(dǎo)組建多學(xué)科的評估團(tuán)隊，歐洲麻醉協(xié)會[11]和英國皇家麻醉協(xié)會[13]推薦由護(hù)士完成評估，但其余指南仍建議由麻醉師主導(dǎo)。有研究提出，護(hù)士能夠勝任這項工作，并能夠在減少手術(shù)取消率、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等方面發(fā)揮積極作用[22]。由于我國目前醫(yī)療體制仍以醫(yī)生診斷為主，專家指出可由護(hù)士進(jìn)行評估，但最終結(jié)論應(yīng)由醫(yī)生確定[23]。因此，未來可構(gòu)建醫(yī)護(hù)協(xié)同下的評估模式，提供全面及個性化的篩查，減少不良健康結(jié)局的發(fā)生率，從而提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。

3.3 促進(jìn)高質(zhì)量臨床實踐指南的開發(fā)，為老年病人術(shù)前評估提供證據(jù)指引 我國目前沒有真正意義上的老年病人術(shù)前評估的循證指南，僅檢索到3 篇中國發(fā)布的專家共識，其中1 篇為2015 年中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會發(fā)布的《老年患者術(shù)前評估中國專家建議(2015)》[24]，并于2018 年完成更新[25]；其余2 篇為中國醫(yī)生協(xié)會腦膠質(zhì)瘤[26]和直腸癌[27]專委會發(fā)布的專科老年病人術(shù)前評估專家共識，表明我國研究人員開始在該研究領(lǐng)域進(jìn)行探索，但以上指南制定中僅提及“結(jié)合實際工作經(jīng)驗”，其科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性均有一定的欠缺。術(shù)前評估是圍術(shù)期照護(hù)不可或缺的步驟，對于保障病人安全具有重要意義。臨床護(hù)士作為圍術(shù)期的主要照顧者，需要對老年病人的術(shù)前狀況進(jìn)行評估，評估是制訂護(hù)理措施的重要依據(jù)，對于開展護(hù)理工作起著重要作用。事實上，由于沒有基于大規(guī)模臨床證據(jù)驗證，目前臨床仍按照機(jī)構(gòu)規(guī)范或經(jīng)驗總結(jié)開展評估工作[28]。因此，亟須在考慮我國衛(wèi)生醫(yī)療水平、老年人口疾病特征、本土化證據(jù)積累的基礎(chǔ)上，構(gòu)建以循證為基礎(chǔ)的臨床實踐指南，這對老年病人術(shù)前評估的開展具有非常重要的現(xiàn)實意義。

4 小結(jié)

本研究對老年病人術(shù)前評估指南質(zhì)量進(jìn)行評價，發(fā)現(xiàn)目前國內(nèi)外老年病人術(shù)前評估指南的整體質(zhì)量一般，在制定的參與人員和應(yīng)用性方面均有待提高。經(jīng)內(nèi)容分析，本研究納入的指南中涉及的術(shù)前評估項目散在分布且評估工具尚未統(tǒng)一，不能直接提供具有操作性的指導(dǎo)意見。因此，未來研究人員應(yīng)在參考國外經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國醫(yī)療衛(wèi)生實際情況，構(gòu)建基于循證的老年病人術(shù)前評估臨床實踐指南，同時促進(jìn)適用于臨床護(hù)士的手術(shù)風(fēng)險評估工具的開發(fā)，從而促進(jìn)老年病人圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量的提升，優(yōu)化病人術(shù)前狀態(tài)。