孫 遲,李 婷,張 瑩,顧蕊欣
南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院,江西 330006
創(chuàng)傷性腦損傷(traumatic brain injury,TBI)是世界范圍內(nèi)導(dǎo)致死亡和長期致殘的主要原因之一[1]。據(jù)估計,每年有6 400 萬~7 400 萬人因各種原因遭受創(chuàng)傷性腦損傷,對于創(chuàng)傷性腦損傷病人來說,其負(fù)面影響可能是終生的,影響日常生活、工作和整體機(jī)體功能[2]。因此,創(chuàng)傷性腦損傷病人的管理將受益于準(zhǔn)確預(yù)測創(chuàng)傷性腦損傷后的長期恢復(fù)和預(yù)后結(jié)局,以便規(guī)劃未來的護(hù)理需求和創(chuàng)傷性腦損傷服務(wù)發(fā)展[3]。創(chuàng)傷性腦損傷在病因、病理、嚴(yán)重程度和臨床預(yù)后方面存在很大異質(zhì)性;此外,病人及其家庭成員最關(guān)心的是創(chuàng)傷性腦損傷后日常功能恢復(fù)程度。因此,許多學(xué)者對創(chuàng)傷性腦損傷病人臨床預(yù)后結(jié)局因素進(jìn)行研究[4-5]。但創(chuàng)傷性腦損傷病人可能出現(xiàn)一系列慢性和衰弱的認(rèn)知、情感和行為障礙與困難的心理社會變化[6],而相關(guān)研究重視度不夠,尚缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)。情感表達(dá)(expressed emotion,EE)是用來描述家庭成員對疾病個體的情緒態(tài)度的一個構(gòu)念,反映更廣泛的家庭環(huán)境情緒特征。高水平的家庭情感表達(dá),尤其是批評,是一個可靠的預(yù)測青少年神經(jīng)性厭食癥病人精神、情緒功能障礙的因素[7]。此外,精神分裂癥病人在與高情感表達(dá)家庭成員互動時會經(jīng)歷更高水平喚醒,表明高情感表達(dá)可能作為一種壓力源,隨后影響心理社會功能[8]。情感表達(dá)主要從家庭成員角度考察。然而,病人感知的家庭情感表達(dá)測量在臨床環(huán)境中可能有更大效用。研究表明,腦卒中病人感知批評比高家庭情感表達(dá)批評與病人腦卒中后抑郁發(fā)生的關(guān)聯(lián)更強(qiáng)[9]。而家庭情感表達(dá)及病人感知批評程度是否影響創(chuàng)傷性腦損傷病人心理社會功能還有待研究。因此,本研究通過對出院1 年后的創(chuàng)傷性腦損傷病人進(jìn)行研究,探討感知批評和批評敏感性及家庭情感表達(dá)批評水平與心理社會功能的關(guān)系,旨在完善創(chuàng)傷性腦損傷病人的管理策略。
1.1 對象 選取2019 年1 月—2020 年1 月在我院首診治療的創(chuàng)傷性腦損傷病人135 例。本研究獲得本院醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡18~75歲;有明確病因?qū)W,經(jīng)頭顱CT 或MRI 檢查證實為創(chuàng)傷性腦損傷且為首發(fā);有足夠認(rèn)知能力和表達(dá)能力完成本研究問卷調(diào)查;出院后能獲得有效隨訪且時間不少于1 年。排除標(biāo)準(zhǔn):既往患有甲狀腺、垂體、腎上腺等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病及神經(jīng)系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等;處于妊娠或哺乳期;病人不與家人生活在一起,如獨自居住;患有癡呆或衰弱病人;非本地居民和既往創(chuàng)傷性腦損傷病人;數(shù)據(jù)缺失或不完整者。
1.2 調(diào)查內(nèi)容
1.2.1 臨床資料 通過半結(jié)構(gòu)化訪談及回顧病人醫(yī)療檔案,收集病人人口統(tǒng)計學(xué)資料(年齡、性別、共病、受傷機(jī)制、受教育時間、既往精神病史)和相關(guān)創(chuàng)傷性腦損傷信息[創(chuàng)傷后失憶時間、格拉斯哥昏迷評分(Glasgow Coma Scale,GCS)]。存在高血壓、糖尿病或者冠心病即可認(rèn)為共?。徊∫?qū)W主要包括墜落、交通事故及其他(斗毆、運(yùn)動等);既往精神病史定義為在精神科團(tuán)隊下的任何轉(zhuǎn)診、評估或治療,主要包括藥物濫用、酗酒和抑郁。
1.2.2 感知批評水平 采用感知批評測量問卷(Perceived Criticism Measure,PCM)[10]對病人進(jìn)行問卷調(diào)查。PCM 包括兩個題目(你的家庭成員對你有多重要?當(dāng)你的家人批評你時你會有多難過?),分別測量感知批評和批評敏感性。采用Likert 10 級評分法,1分為根本不重要,10 分為非常重要。PCM 得分≥6 分表示高度感知批評和高度批評敏感性。
1.2.3 家庭情感表達(dá)水平 采用家庭問卷(The Family Questionnaire,F(xiàn)Q)[11]對家庭成員進(jìn)行問卷調(diào)查,以確定家庭成員家庭情感表達(dá)批評水平。FQ 的批評子量表由10 個項目組成,采用Likert 4 級評分法,1 分為從不/很少,4 分為經(jīng)常。FQ 得分≥23 分表示高度家庭情感表達(dá)批評。
1.2.4 心理社會功能 采用Rivermead 腦損傷隨訪問卷(Rivermead Head Injury Follow-Up Questionnaire,RHFUQ)[12]對病人進(jìn)行創(chuàng)傷性腦損傷后的心理社會功能測試,共10 個條目。采用Likert 5 級評分法,0 分表示沒有變化,4 分表示變化非常明顯,總分0~40 分,分?jǐn)?shù)越高表示心理社會功能越差。
1.3 調(diào)查方法 病人出院1 年后進(jìn)行問卷調(diào)查。研究開始前向病人解釋調(diào)查目的及臨床意義,獲得其知情同意后發(fā)放問卷并輔助填寫。問卷采用統(tǒng)一指導(dǎo)語,由1 名經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)理人員作為調(diào)查員進(jìn)行引導(dǎo),并承諾對病人信息保密。問卷填寫過程中避免暗示、引導(dǎo)答題;完成調(diào)查后,當(dāng)場復(fù)核、確認(rèn)資料。本研究發(fā)放問卷135 份,回收有效問卷135 份,有效回收率為100%。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。定性資料以百分比表示,定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。采用Pearson 相關(guān)檢驗變量之間的相關(guān)性,采用線性回歸模型分析心理社會功能的影響因素。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 創(chuàng)傷性腦損傷病人臨床資料 135 例創(chuàng)傷性腦損傷病人年齡(33.80±15.40)歲,受教育時間(12.57±2.87)年,創(chuàng)傷后失憶時間(23.30±25.36)d,GCS 評分(9.26±4.32)分,其余資料詳見表1。
表1 創(chuàng)傷性腦損傷病人臨床資料(n=135)
2.2 創(chuàng)傷性腦損傷病人PCM、FQ 及RHFUQ 評分 創(chuàng)傷性腦損傷病人FQ 得分為(14.11±1.50)分,23 例(17.0%)病人家庭成員屬于高度家庭情感表達(dá)批評。PCM 感 知 批 評 得 分 為(4.31±1.35)分,33 例(24.4%)病人屬于高度感知批評;批評敏感性得分為(4.40±1.48)分,36 例(26.7%)病人屬于高度批評敏感性。RHFUQ 得分為(16.86±11.78)分。創(chuàng)傷性腦損傷病人感知批評、批評敏感性得分與RHFUQ 得分呈正相關(guān)(r值分別為0.749,0.731,均P<0.001);FQ 得分與RHFUQ得分呈正相關(guān)(r=0.757,P<0.001)。見圖1、圖2。
圖1 創(chuàng)傷性腦損傷病人FQ 得分與RHFUQ 得分散點圖
圖2 創(chuàng)傷性腦損傷病人PCM 得分與RHFUQ 得分散點圖
2.3 創(chuàng)傷性腦損傷病人RHFUQ 評分的影響因素 一元線性回歸分析結(jié)果顯示:年齡、交通事故、受教育時間、GCS 評分、既往精神病史、高度感知批評、高度批評敏感性、高度家庭情感表達(dá)批評是創(chuàng)傷性腦損傷病人RHFUQ 得分的影響因素;多元線性回歸分析結(jié)果顯示:交通事故、GCS 評分、高度家庭情感表達(dá)批評、高度感知批評及高度批評敏感性是創(chuàng)傷性腦損傷病人RHFUQ 得分的獨立影響因素。見表2、表3。
表2 創(chuàng)傷性腦損傷病人RHFUQ 評分影響因素的一元線性回歸分析結(jié)果
表3 創(chuàng)傷性腦損傷病人RHFUQ 評分影響因素的多元線性回歸分析結(jié)果
創(chuàng)傷性腦損傷病人有著長期康復(fù)問題或者一系列心理變化,隨著時間推移而加重[13]。隨著醫(yī)學(xué)模式由生物醫(yī)學(xué)向“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,病人心理社會功能越來越受到臨床學(xué)者關(guān)注。家庭情感表達(dá)是一個心理學(xué)術(shù)語,是研究家庭環(huán)境質(zhì)量的常用方法。其概念起源于對精神分裂癥的研究,用以衡量家庭成員對精神分裂癥病人批判性、敵對性、過度情緒化態(tài)度[14]。存在上述態(tài)度的家庭成員被認(rèn)為是高家庭情感表達(dá)家庭,可以有效預(yù)測精神分裂癥、雙相情感障礙和重度抑郁癥病人的精神疾病復(fù)發(fā)[8,15-16]。在創(chuàng)傷性腦損傷病人研究中,高度家庭情感表達(dá)批評與病人預(yù)后和情緒困擾、焦慮和抑郁水平相關(guān)[17-18]。本研究結(jié)果顯示,創(chuàng)傷性腦損傷病人FQ 得分為(14.11±1.50)分,17.0%家庭成員存在高度家庭情感表達(dá)批評,F(xiàn)Q得分與RHFUQ 得分呈正相關(guān)(P<0.001)。表明創(chuàng)傷性腦損傷病人與創(chuàng)傷性腦損傷病人較差的心理社會功能相關(guān)。高家庭情感表達(dá)反映家庭成員對創(chuàng)傷性腦損傷后病人精神狀態(tài)下降的應(yīng)激反應(yīng),高度家庭情感表達(dá)批評的家庭成員的病人自身心理痛苦程度較高[17];此外,創(chuàng)傷性腦損傷病人認(rèn)知功能和行為問題與家庭成員特征(家庭負(fù)擔(dān))相關(guān)[19]。評估創(chuàng)傷性腦損傷病人家庭情感表達(dá)狀況,對家庭干預(yù)具有一定臨床意義,如可以實施以家庭為中心的治療措施(心理教育,增加溝通訓(xùn)練和如何解決問題,減少家庭沖突,提高家庭成員間凝聚力),改善創(chuàng)傷性腦損傷病人心理社會功能[20]。
PCM 依賴于病人感知,在某種程度上可能反映病人的特征,而不是家庭環(huán)境中人際互動質(zhì)量[21]。病人對家庭成員的感知批評是一種更快、更容易捕捉情感表達(dá)本質(zhì)的方式[22]。本研究結(jié)果顯示,創(chuàng)傷性腦損傷病人PCM 感知批評得分為(4.31±1.35)分,批評敏感性得分為(4.40±1.48)分,24.4%病人存在高度感知批評,26.7%病人存在高度批評敏感性;RHFUQ 得分為(16.86±11.78)分;感知批評與批評敏感性得分與RHFUQ得分呈正相關(guān)(P<0.001)。表明創(chuàng)傷性腦損傷病人高感知批評、高批評敏感性與較差的心理社會功能相關(guān)。創(chuàng)傷性腦損傷病人對感知批評的程度可能是一個有效預(yù)測心理社會功能指標(biāo)。Peterson-Post 等[23]研究顯示,高度感知批評、批評敏感性與隨后的抑郁癥相關(guān)。評估感知批評程度可能有助于臨床醫(yī)生確定認(rèn)知療法的候選對象,以改善創(chuàng)傷性腦損傷病人心理社會功能。多元線性回歸分析結(jié)果顯示:交通事故、GCS 評分、高度家庭情感表達(dá)批評、高度感知批評及高度批評敏感性是創(chuàng)傷性腦損傷病人RHFUQ 得分的獨立影響因素,為改善創(chuàng)傷性腦損傷病人心理社會功能提供了一定的策略。通常來說,涉及交通事故的創(chuàng)傷性腦損傷病人會被卷入漫長的法律訴訟,這種壓力源會降低心理社會功能[24]。GCS 評分是使用最廣泛、最可靠的創(chuàng)傷性腦損傷嚴(yán)重程度測量方法之一[25]。有研究顯示,GCS 評分越高,創(chuàng)傷性腦損傷病人的心理社會功能更差[26]。
本研究證實,創(chuàng)傷性腦損傷病人家庭情感表達(dá)批評、感知批評、批評敏感性與其心理社會功能存在關(guān)聯(lián),實施相關(guān)干預(yù)措施可以改善病人的心理社會功能。但本研究具有一定局限性,首先,樣本量相對較小,限制多元線性回歸分析中的協(xié)變量數(shù)量,增加了Ⅱ類錯誤可能性;其次,家庭成員雖然選擇的是創(chuàng)傷性腦損傷病人照顧者,但并未做統(tǒng)一劃分,如配偶或者子女等照顧者;最后,家庭情感表達(dá)批評、病人感知批評和批評敏感性在預(yù)測創(chuàng)傷性腦損傷病人的心理社會功能中是否存在協(xié)調(diào)作用尚未進(jìn)一步闡述。