孫 遲，李 婷，張 瑩，顧蕊欣

南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江西 330006

創(chuàng)傷性腦損傷（traumatic brain injury，TBI）是世界范圍內(nèi)導(dǎo)致死亡和長(zhǎng)期致殘的主要原因之一[1]。據(jù)估計(jì)，每年有6 400 萬(wàn)～7 400 萬(wàn)人因各種原因遭受創(chuàng)傷性腦損傷，對(duì)于創(chuàng)傷性腦損傷病人來(lái)說(shuō)，其負(fù)面影響可能是終生的，影響日常生活、工作和整體機(jī)體功能[2]。因此，創(chuàng)傷性腦損傷病人的管理將受益于準(zhǔn)確預(yù)測(cè)創(chuàng)傷性腦損傷后的長(zhǎng)期恢復(fù)和預(yù)后結(jié)局，以便規(guī)劃未來(lái)的護(hù)理需求和創(chuàng)傷性腦損傷服務(wù)發(fā)展[3]。創(chuàng)傷性腦損傷在病因、病理、嚴(yán)重程度和臨床預(yù)后方面存在很大異質(zhì)性；此外，病人及其家庭成員最關(guān)心的是創(chuàng)傷性腦損傷后日常功能恢復(fù)程度。因此，許多學(xué)者對(duì)創(chuàng)傷性腦損傷病人臨床預(yù)后結(jié)局因素進(jìn)行研究[4-5]。但創(chuàng)傷性腦損傷病人可能出現(xiàn)一系列慢性和衰弱的認(rèn)知、情感和行為障礙與困難的心理社會(huì)變化[6]，而相關(guān)研究重視度不夠，尚缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)。情感表達(dá)（expressed emotion，EE）是用來(lái)描述家庭成員對(duì)疾病個(gè)體的情緒態(tài)度的一個(gè)構(gòu)念，反映更廣泛的家庭環(huán)境情緒特征。高水平的家庭情感表達(dá)，尤其是批評(píng)，是一個(gè)可靠的預(yù)測(cè)青少年神經(jīng)性厭食癥病人精神、情緒功能障礙的因素[7]。此外，精神分裂癥病人在與高情感表達(dá)家庭成員互動(dòng)時(shí)會(huì)經(jīng)歷更高水平喚醒，表明高情感表達(dá)可能作為一種壓力源，隨后影響心理社會(huì)功能[8]。情感表達(dá)主要從家庭成員角度考察。然而，病人感知的家庭情感表達(dá)測(cè)量在臨床環(huán)境中可能有更大效用。研究表明，腦卒中病人感知批評(píng)比高家庭情感表達(dá)批評(píng)與病人腦卒中后抑郁發(fā)生的關(guān)聯(lián)更強(qiáng)[9]。而家庭情感表達(dá)及病人感知批評(píng)程度是否影響創(chuàng)傷性腦損傷病人心理社會(huì)功能還有待研究。因此，本研究通過對(duì)出院1 年后的創(chuàng)傷性腦損傷病人進(jìn)行研究，探討感知批評(píng)和批評(píng)敏感性及家庭情感表達(dá)批評(píng)水平與心理社會(huì)功能的關(guān)系，旨在完善創(chuàng)傷性腦損傷病人的管理策略。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2019 年1 月—2020 年1 月在我院首診治療的創(chuàng)傷性腦損傷病人135 例。本研究獲得本院醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～75歲；有明確病因?qū)W，經(jīng)頭顱CT 或MRI 檢查證實(shí)為創(chuàng)傷性腦損傷且為首發(fā)；有足夠認(rèn)知能力和表達(dá)能力完成本研究問卷調(diào)查；出院后能獲得有效隨訪且時(shí)間不少于1 年。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往患有甲狀腺、垂體、腎上腺等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病及神經(jīng)系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等；處于妊娠或哺乳期；病人不與家人生活在一起，如獨(dú)自居?。换加邪V呆或衰弱病人；非本地居民和既往創(chuàng)傷性腦損傷病人；數(shù)據(jù)缺失或不完整者。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

1.2.1 臨床資料 通過半結(jié)構(gòu)化訪談及回顧病人醫(yī)療檔案，收集病人人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料（年齡、性別、共病、受傷機(jī)制、受教育時(shí)間、既往精神病史）和相關(guān)創(chuàng)傷性腦損傷信息[創(chuàng)傷后失憶時(shí)間、格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow Coma Scale，GCS）]。存在高血壓、糖尿病或者冠心病即可認(rèn)為共??；病因?qū)W主要包括墜落、交通事故及其他（斗毆、運(yùn)動(dòng)等）；既往精神病史定義為在精神科團(tuán)隊(duì)下的任何轉(zhuǎn)診、評(píng)估或治療，主要包括藥物濫用、酗酒和抑郁。

1.2.2 感知批評(píng)水平 采用感知批評(píng)測(cè)量問卷（Perceived Criticism Measure，PCM）[10]對(duì)病人進(jìn)行問卷調(diào)查。PCM 包括兩個(gè)題目（你的家庭成員對(duì)你有多重要？當(dāng)你的家人批評(píng)你時(shí)你會(huì)有多難過?），分別測(cè)量感知批評(píng)和批評(píng)敏感性。采用Likert 10 級(jí)評(píng)分法，1分為根本不重要，10 分為非常重要。PCM 得分≥6 分表示高度感知批評(píng)和高度批評(píng)敏感性。

1.2.3 家庭情感表達(dá)水平 采用家庭問卷（The Family Questionnaire，F(xiàn)Q）[11]對(duì)家庭成員進(jìn)行問卷調(diào)查，以確定家庭成員家庭情感表達(dá)批評(píng)水平。FQ 的批評(píng)子量表由10 個(gè)項(xiàng)目組成，采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法，1 分為從不/很少，4 分為經(jīng)常。FQ 得分≥23 分表示高度家庭情感表達(dá)批評(píng)。

1.2.4 心理社會(huì)功能 采用Rivermead 腦損傷隨訪問卷（Rivermead Head Injury Follow-Up Questionnaire，RHFUQ）[12]對(duì)病人進(jìn)行創(chuàng)傷性腦損傷后的心理社會(huì)功能測(cè)試，共10 個(gè)條目。采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，0 分表示沒有變化，4 分表示變化非常明顯，總分0～40 分，分?jǐn)?shù)越高表示心理社會(huì)功能越差。

1.3 調(diào)查方法 病人出院1 年后進(jìn)行問卷調(diào)查。研究開始前向病人解釋調(diào)查目的及臨床意義，獲得其知情同意后發(fā)放問卷并輔助填寫。問卷采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，由1 名經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)理人員作為調(diào)查員進(jìn)行引導(dǎo)，并承諾對(duì)病人信息保密。問卷填寫過程中避免暗示、引導(dǎo)答題；完成調(diào)查后，當(dāng)場(chǎng)復(fù)核、確認(rèn)資料。本研究發(fā)放問卷135 份，回收有效問卷135 份，有效回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。定性資料以百分比表示，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。采用Pearson 相關(guān)檢驗(yàn)變量之間的相關(guān)性，采用線性回歸模型分析心理社會(huì)功能的影響因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 創(chuàng)傷性腦損傷病人臨床資料 135 例創(chuàng)傷性腦損傷病人年齡（33.80±15.40）歲，受教育時(shí)間（12.57±2.87）年，創(chuàng)傷后失憶時(shí)間（23.30±25.36）d，GCS 評(píng)分（9.26±4.32）分，其余資料詳見表1。

表1 創(chuàng)傷性腦損傷病人臨床資料（n=135）

2.2 創(chuàng)傷性腦損傷病人PCM、FQ 及RHFUQ 評(píng)分 創(chuàng)傷性腦損傷病人FQ 得分為（14.11±1.50）分，23 例（17.0%）病人家庭成員屬于高度家庭情感表達(dá)批評(píng)。PCM 感 知 批 評(píng) 得 分 為（4.31±1.35）分，33 例（24.4%）病人屬于高度感知批評(píng)；批評(píng)敏感性得分為（4.40±1.48）分，36 例（26.7%）病人屬于高度批評(píng)敏感性。RHFUQ 得分為（16.86±11.78）分。創(chuàng)傷性腦損傷病人感知批評(píng)、批評(píng)敏感性得分與RHFUQ 得分呈正相關(guān)（r值分別為0.749，0.731，均P＜0.001）；FQ 得分與RHFUQ得分呈正相關(guān)（r=0.757，P＜0.001）。見圖1、圖2。

圖1 創(chuàng)傷性腦損傷病人FQ 得分與RHFUQ 得分散點(diǎn)圖

圖2 創(chuàng)傷性腦損傷病人PCM 得分與RHFUQ 得分散點(diǎn)圖

2.3 創(chuàng)傷性腦損傷病人RHFUQ 評(píng)分的影響因素 一元線性回歸分析結(jié)果顯示：年齡、交通事故、受教育時(shí)間、GCS 評(píng)分、既往精神病史、高度感知批評(píng)、高度批評(píng)敏感性、高度家庭情感表達(dá)批評(píng)是創(chuàng)傷性腦損傷病人RHFUQ 得分的影響因素；多元線性回歸分析結(jié)果顯示：交通事故、GCS 評(píng)分、高度家庭情感表達(dá)批評(píng)、高度感知批評(píng)及高度批評(píng)敏感性是創(chuàng)傷性腦損傷病人RHFUQ 得分的獨(dú)立影響因素。見表2、表3。

表2 創(chuàng)傷性腦損傷病人RHFUQ 評(píng)分影響因素的一元線性回歸分析結(jié)果

表3 創(chuàng)傷性腦損傷病人RHFUQ 評(píng)分影響因素的多元線性回歸分析結(jié)果

3 討論

創(chuàng)傷性腦損傷病人有著長(zhǎng)期康復(fù)問題或者一系列心理變化，隨著時(shí)間推移而加重[13]。隨著醫(yī)學(xué)模式由生物醫(yī)學(xué)向“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，病人心理社會(huì)功能越來(lái)越受到臨床學(xué)者關(guān)注。家庭情感表達(dá)是一個(gè)心理學(xué)術(shù)語(yǔ)，是研究家庭環(huán)境質(zhì)量的常用方法。其概念起源于對(duì)精神分裂癥的研究，用以衡量家庭成員對(duì)精神分裂癥病人批判性、敵對(duì)性、過度情緒化態(tài)度[14]。存在上述態(tài)度的家庭成員被認(rèn)為是高家庭情感表達(dá)家庭，可以有效預(yù)測(cè)精神分裂癥、雙相情感障礙和重度抑郁癥病人的精神疾病復(fù)發(fā)[8,15-16]。在創(chuàng)傷性腦損傷病人研究中，高度家庭情感表達(dá)批評(píng)與病人預(yù)后和情緒困擾、焦慮和抑郁水平相關(guān)[17-18]。本研究結(jié)果顯示，創(chuàng)傷性腦損傷病人FQ 得分為（14.11±1.50）分，17.0%家庭成員存在高度家庭情感表達(dá)批評(píng)，F(xiàn)Q得分與RHFUQ 得分呈正相關(guān)（P＜0.001）。表明創(chuàng)傷性腦損傷病人與創(chuàng)傷性腦損傷病人較差的心理社會(huì)功能相關(guān)。高家庭情感表達(dá)反映家庭成員對(duì)創(chuàng)傷性腦損傷后病人精神狀態(tài)下降的應(yīng)激反應(yīng)，高度家庭情感表達(dá)批評(píng)的家庭成員的病人自身心理痛苦程度較高[17]；此外，創(chuàng)傷性腦損傷病人認(rèn)知功能和行為問題與家庭成員特征（家庭負(fù)擔(dān)）相關(guān)[19]。評(píng)估創(chuàng)傷性腦損傷病人家庭情感表達(dá)狀況，對(duì)家庭干預(yù)具有一定臨床意義，如可以實(shí)施以家庭為中心的治療措施（心理教育，增加溝通訓(xùn)練和如何解決問題，減少家庭沖突，提高家庭成員間凝聚力），改善創(chuàng)傷性腦損傷病人心理社會(huì)功能[20]。

PCM 依賴于病人感知，在某種程度上可能反映病人的特征，而不是家庭環(huán)境中人際互動(dòng)質(zhì)量[21]。病人對(duì)家庭成員的感知批評(píng)是一種更快、更容易捕捉情感表達(dá)本質(zhì)的方式[22]。本研究結(jié)果顯示，創(chuàng)傷性腦損傷病人PCM 感知批評(píng)得分為（4.31±1.35）分，批評(píng)敏感性得分為（4.40±1.48）分，24.4%病人存在高度感知批評(píng)，26.7%病人存在高度批評(píng)敏感性；RHFUQ 得分為（16.86±11.78）分；感知批評(píng)與批評(píng)敏感性得分與RHFUQ得分呈正相關(guān)（P＜0.001）。表明創(chuàng)傷性腦損傷病人高感知批評(píng)、高批評(píng)敏感性與較差的心理社會(huì)功能相關(guān)。創(chuàng)傷性腦損傷病人對(duì)感知批評(píng)的程度可能是一個(gè)有效預(yù)測(cè)心理社會(huì)功能指標(biāo)。Peterson-Post 等[23]研究顯示，高度感知批評(píng)、批評(píng)敏感性與隨后的抑郁癥相關(guān)。評(píng)估感知批評(píng)程度可能有助于臨床醫(yī)生確定認(rèn)知療法的候選對(duì)象，以改善創(chuàng)傷性腦損傷病人心理社會(huì)功能。多元線性回歸分析結(jié)果顯示：交通事故、GCS 評(píng)分、高度家庭情感表達(dá)批評(píng)、高度感知批評(píng)及高度批評(píng)敏感性是創(chuàng)傷性腦損傷病人RHFUQ 得分的獨(dú)立影響因素，為改善創(chuàng)傷性腦損傷病人心理社會(huì)功能提供了一定的策略。通常來(lái)說(shuō)，涉及交通事故的創(chuàng)傷性腦損傷病人會(huì)被卷入漫長(zhǎng)的法律訴訟，這種壓力源會(huì)降低心理社會(huì)功能[24]。GCS 評(píng)分是使用最廣泛、最可靠的創(chuàng)傷性腦損傷嚴(yán)重程度測(cè)量方法之一[25]。有研究顯示，GCS 評(píng)分越高，創(chuàng)傷性腦損傷病人的心理社會(huì)功能更差[26]。

4 小結(jié)

本研究證實(shí)，創(chuàng)傷性腦損傷病人家庭情感表達(dá)批評(píng)、感知批評(píng)、批評(píng)敏感性與其心理社會(huì)功能存在關(guān)聯(lián)，實(shí)施相關(guān)干預(yù)措施可以改善病人的心理社會(huì)功能。但本研究具有一定局限性，首先，樣本量相對(duì)較小，限制多元線性回歸分析中的協(xié)變量數(shù)量，增加了Ⅱ類錯(cuò)誤可能性；其次，家庭成員雖然選擇的是創(chuàng)傷性腦損傷病人照顧者，但并未做統(tǒng)一劃分，如配偶或者子女等照顧者；最后，家庭情感表達(dá)批評(píng)、病人感知批評(píng)和批評(píng)敏感性在預(yù)測(cè)創(chuàng)傷性腦損傷病人的心理社會(huì)功能中是否存在協(xié)調(diào)作用尚未進(jìn)一步闡述。