孫利，陸春潔

(太倉市第一人民醫(yī)院，江蘇 蘇州 215400)

0 引言

護理決策是指護理人員結合自身的專業(yè)護理知識與護理經驗，在開展護理工作的時候給出專業(yè)護理評判的過程。研究表明[2]：護理決策失誤的風險來自于護士的年輕化及臨床事務的繁瑣，導致給患者的健康及滿意度帶來影響。護理決策支持系統(tǒng)是一種護理信息決策和改善的系統(tǒng)，其中包含了多個方面的內容，病人的各種信息以及結構化的知識，其目的就是為了更好的指導護理人員做出正確的方案，改善患者的疾病預后。而且伴隨著現代信息技術的不斷發(fā)展，致使各種信息化輔助決策支持在護理工作中得到了廣泛應用，像是現今醫(yī)院的急癥部門、重癥監(jiān)護室、還有各種需要進行風險評估的工作中[3-6]。鄧瓊[7]等研究發(fā)現，有很多患者對于疾病的認知能力不足，心理承受能力差，像是2 型糖尿病患者就存在這種情況，而且糖尿病患者屬于在醫(yī)院治療時間短，大多時候是需要在醫(yī)院一直完成治療。現階段隨著糖尿病發(fā)病率的提升，糖尿病患者因合并其他患者散在的分布在醫(yī)院各個科室，但非內分泌科的其他人員對于糖尿病相關的病理知識與治療措施認知存在較差的現象，因此針對這一種情況提供信息化支持決策是非常有必要的，而且要提升其正確性、全面性以及系統(tǒng)性，促進糖尿病患者自我管理行為的提高，還有就是為了更好的確保臨床教育工作的順利開展，保障護理干預后?；颊邔τ谧o理效果以及患者病情的并發(fā)癥的實施檢測，從去年1 月份我國就建立了一體化信息系統(tǒng)逐步構建了信息化輔助支持決策，其中有5 大智能管理模塊包括基礎信息管理模塊、智能風險評估模塊、智能食譜模板、代謝指標評價顏色模塊、待回訪模塊、指標統(tǒng)計模塊等，并且要求醫(yī)院人員積極的展開應用，更好的協(xié)助工作的開展，現介紹如下：

1 信息化輔助支持決策的模塊構建

1.1 成立構建決策小組

結合我院信息化開展情況，我們首先由護理部、信息科工程師、科室主任及護士長、糖尿病?？谱o士等，由這6 人組成輔助支持決策小組，其中構建決策的主要目的，是為了更好的完善構建的方案，并且按照一定的要求闡述，與此同時，還要要求醫(yī)院其他科室的人員提出自己的困惑難點以及需求，主要是針對院后隨訪決策支持過程中，并且要求各科室的主任劑護理人員針對性的給予自身專業(yè)的指導意見，各科室人員要積極的參與決策支持模塊的分解以及方案的制定，在構建決策系統(tǒng)的過程中，保障醫(yī)院與系統(tǒng)構建的工程師之間的信息對接，構建完成之后，信息工程師工作不就此就結束了，后續(xù)的信息化系統(tǒng)模塊煩人嵌入與維護，都需要信息工程師來完成。對于構建決策小組，是為了使決策的方案更加科學合理化，決策的時候需要經過2-3 輪討論修改之后，整合總結各方的修改意見，最終確定輔助決策系統(tǒng)構建的方案。

1.2 輔助支持決策智能化模塊的建立

主要是從兩個方面開展，一個就是臨床教育開展的一般過程，還有一個就是決策小組專家的專業(yè)意見和一些相關的文獻[12-15]，從而制定為5 個模塊，主要包括：智能風險評估模塊、基礎信息管理模塊、智能食譜模板、代謝指標評價顏色模塊、待回訪模塊、指標統(tǒng)計模塊等。

1.2.1 基礎信息管理模塊

(1)個人信息包括糖尿病患者的姓名、性別、出生年月、電話、家庭地址、職業(yè)、身份證號、身高、體重、血壓、家族史、既往史、飲食習慣。(2)實驗室檢查和器械檢查包括空腹和餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白、血脂以及相關眼底、ABI 等并發(fā)癥的篩查。每位患者對應唯一的檔案號，可以根據檔案號搜索患者，也可以根據姓名搜索患者。

1.2.2 智能風險模塊

是需要結合自我管理常用的工具開展，選取的是糖尿病患者有一定的要求，需要患者具有可靠性高和敏感性強的特征，在應用期間選取自我管理行為量表，作為評測的工具，而且將其加入患者入院評估表及回訪模塊，護理人員只需要雙擊就可以打開頁面，護理人員根據實際的情況勾選對應的條目，評測結束之后，將會自動的形成對應表格的評分，這樣的自我管理評估對于護理人員與患者來說，都是十分科學便捷的管理措施，評分后如果<17 分，還能夠智能的提醒護理人員定去進行風險復評。

1.2.3 智能食譜模板

考慮患者飲食習慣不同，系統(tǒng)內每份相同的熱卡嵌入兩份不同種類的食譜，護理人員只需要輸入患者的身高、體重以及飲食習慣(面食還是米飯)，系統(tǒng)自動生成一份推薦給患者的食譜，食譜包含食材的種類及重量，打印給患者后，便于患者參考食譜，有利于血糖的控制

1.2.4 代謝指標評價顏色模塊

結合中國2 型糖尿病防治指南(2017 年) 中綜合控制目標，選用敏感性及可靠性相對較高的指標作為評價的標準，?？谱o士根據患者家中或者醫(yī)院監(jiān)測的血糖、糖化血紅蛋白、相關血脂及尿蛋白等達標情況進行評價，護士可以直接在界面進行與實際情況相符合的條目進行勾選，勾選結束后系統(tǒng)自動生成評分，分為達標，基本達標，未達標三項，患者的名字根據以上三項，顏色不同，方便護士回訪過程中快捷了解患者的實驗室指標的達標情況，其中達標( 綠色)，基本達標( 黃色)，未達標( 紅色)。

1.2.5 待回訪模塊

在患者隨訪過程中，病情穩(wěn)定的患者每3 個月隨訪一次，隨著患者數量逐日增多，系統(tǒng)設置了待回訪模塊的查詢，?？谱o士可以根據系統(tǒng)提示及時電話隨訪或者面訪，避免患者失訪，對于到訪期漏訪的患者，系統(tǒng)有自動提醒的功能。

1.2.6 指標統(tǒng)計模塊

糖尿病代謝指標的評價指標多，，在系統(tǒng)中設立了單名患者進行單個指標的縱向比較，也可以進行多名患者單個指標的橫向比較。單個病人的指標可以看出患者近期家中管理概況，患者的相關實驗室指標的變化趨勢圖，護士和患者一起評估和分析其異常代謝指標，結合家中的飲食習慣等方面，找出不足，改善不良生活習慣，促進代謝指標的達標。多名患者的橫向比較，有利于患者了解周圍人群的指標控制，類似于同伴教育中警醒和鼓勵，對于管理級別不同的人群有雙向的促進作用，利于糖尿病的管理。

2 信息化輔助支持決策模塊的應用

2.1 應用與監(jiān)控

是在支持決策的模塊建立后，是醫(yī)院內科的護理人員，及時的收集患者相關的信息，由專門負責隨訪系統(tǒng)的信息的相關人員，對于決策系統(tǒng)使用的相關培訓，幫助相關人員理解輔助決策支持模塊的目的，還有其主要的功能介紹以及模塊的具體操作方法，訓練完成之后，對于其掌握的情況，還要定期進行考核，提升其應用的效果，還要根據其應用的效果，提出對應的修改意見，促進其更加完善智能化。

2.2 評價指標

1)患者回訪率：實際回訪人數/時間段建檔人數；2)糖化血紅蛋白達標率：糖化血紅蛋白達標人數/建檔總人數；3)患者自護行為達標率：自護行為達標人數/自護量表調查人數；4)不良事件例數：住院、嚴重低血糖、心腦血管事件、眼底治療、新發(fā)惡性腫瘤等。所有指標數據均通過系統(tǒng)自動統(tǒng)計。

2.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，患者回訪率、糖化血紅蛋白達標率、患者自護行為達標率、不良事件例數等指標均采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

見表1。

表1 內分泌科2019 年與2020 年指標評價比較

4 討論

4.1 智能風險模塊提高了護士執(zhí)行風險評估的依從性

其中的護理風險評估是信息系統(tǒng)中洪常使用的一部分，還有風險干預措施決策，在開展具體的工作的時候，忽視需要按照評估表填寫，可以促進對于患者相關信息的快速評測；還有系統(tǒng)智能提醒評估落實。

4.2 待回訪模塊有助于護士及時進行院后隨訪計劃

糖尿病發(fā)病率日益增加，人群龐大，信息檔案庫患者龐大，沒有專職人員負責電話隨訪，系統(tǒng)設立的待回訪模塊便于門診護士搜索到需要回訪的患者，與傳統(tǒng)紙質檔案建立相比，大大減少了自行統(tǒng)計，翻閱的過程，護士有更多的時間和患者進行健康教育。

4.3 代謝指標評價顏色模塊使隨訪護理質控更呈現精細化管理

醫(yī)院門診的工作開展，是相當繁瑣，對于患者相關信息的獲取存在很大的問題，護士通過顏色分區(qū)辨別患者家中自我管理情況，發(fā)現問題，及時準確地完成回訪記錄等，有利于管理者發(fā)現錄入過程中的問題人群，使管理者更容易對質量進行有效監(jiān)控。

4.4 智能食譜模板提高患者的自護行為

以往護士根據個人經驗，口頭進行宣教，而紙質材料僅來自于糖尿病患者共同的飲食要求，沒有個體化的專人食譜，智能食譜模板的建立有助于護理人員根據患者的飲食習慣進行自動分配。保證了食物品種的均衡以及多樣化。

4.5 局限性

臨床決策支持系統(tǒng)架現階段只分為三部分，支撐層主要為系統(tǒng)提供診療數據來源支撐和業(yè)務規(guī)則支撐；數據分析層主要是在業(yè)務規(guī)范的時候，開啟臨床干預工作；應用層是為了警示功能的作用[16]，而且現階段我院處于建設的初級階段，目前的發(fā)展也只是達到了支持層和應用層部分，還需要加強信息化決策支持的模塊的應用深度。