杜興龍，安彥軍，王世東，朱晨雨

(酒鋼醫(yī)院骨科，甘肅 嘉峪關(guān) 735100)

0 引言

隨著人民生活水平的提高，城市里機(jī)動(dòng)車(chē)使用率明顯增加，尤其在北方寒冷的冬季，往往雨雪較多，路面結(jié)冰濕滑，是城市交通事故的高發(fā)季節(jié)，同時(shí)因工業(yè)的發(fā)展，高處作業(yè)人員容易發(fā)生意外，導(dǎo)致下肢骨折，尤其是股骨遠(yuǎn)端骨折。股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折多見(jiàn)于中青年高能量損傷及老年低能量損傷，約占下肢骨折的3%~6%，目前對(duì)于股骨遠(yuǎn)端同時(shí)涉及股骨髁及髁間的嚴(yán)重粉碎性骨折，是臨床治療一大難點(diǎn)，因其解剖部位比較特殊，對(duì)于臨床醫(yī)師手術(shù)操作要求比較高，目前經(jīng)外側(cè)解剖型鎖定鋼板(LISS) 是治療股骨遠(yuǎn)端骨折主要方式，取得了滿(mǎn)意的療效，但隨著鎖定鋼板的使用增加，對(duì)于AO-C 型骨折缺少內(nèi)側(cè)支撐，尤其內(nèi)側(cè)骨折缺損的患者，內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂，骨不連，畸形愈合、膝關(guān)節(jié)功能受限等并發(fā)癥逐漸增多[1]。酒鋼醫(yī)院自2018年01 月至2019 年12 月采用內(nèi)、外雙側(cè)切口、單微創(chuàng)、外側(cè)鎖定，內(nèi)側(cè)輔助鎖定板治療的13 例AO-C 型股骨遠(yuǎn)端髁間及髁上骨折患者，取得了滿(mǎn)意的療效，現(xiàn)匯報(bào)如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

酒鋼醫(yī)院自2018 年01 月至2019 年12 月采用外側(cè)主力鋼板固定，內(nèi)側(cè)輔助鋼板固定，內(nèi)、外側(cè)MiPPO 切口技術(shù)治療的13 例AO-C 型股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者，其中男性9 例，女性4 例；年齡18~72 歲，平均40.5 歲。受傷原因：因車(chē)禍致傷8 例，高處墜落致傷4 例，機(jī)器擠壓致傷1 例。按AO 分型，C1 型 2 例，C2 型 2 例，C3 型 9 例。所有13 例均為閉合性的股骨遠(yuǎn)端C 型骨折，受傷時(shí)間小于2 周，受傷后肢體無(wú)血管、神經(jīng)損傷。所有13 例患者均采用前外側(cè)微創(chuàng)切口，解剖型鎖定鋼板固定外側(cè)骨折塊，內(nèi)側(cè)MIPPO 技術(shù)放置輔助鋼板內(nèi)固定。

2 方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

入院后給予抬高患肢消腫、止痛、預(yù)防下肢血栓、營(yíng)養(yǎng)支持、糾正低蛋白、糾正貧血等對(duì)癥治療，積極控制內(nèi)科疾病，13 例均給予骨牽引，所有患者均在穩(wěn)定后2 周內(nèi)行手術(shù)治療。

2.2 手術(shù)方法

患者采取仰臥位，根據(jù)病人體質(zhì)及內(nèi)科疾病情況給予全麻或硬腰聯(lián)合麻醉，常規(guī)皮膚消毒、鋪無(wú)菌巾單，患肢下墊膝枕，取股骨髁上前外側(cè)切口，適度可向膝外側(cè)延伸，長(zhǎng)約8cm，逐層切開(kāi)皮膚、皮下及深筋膜，自股外側(cè)及股中間肌間隙鈍性分離，遠(yuǎn)端剝離至股骨外側(cè)髁，向內(nèi)側(cè)牽拉，顯露股骨髁及股骨髁上骨折，清理骨折斷端的血凝塊，游離的骨折塊清理后暫時(shí)留存，如有股骨髁間骨折，先根據(jù)股骨髁間軟骨標(biāo)志復(fù)位髁間骨折，一枚克氏針自外向內(nèi)臨時(shí)固定，觀察股骨髁關(guān)節(jié)面復(fù)位完全后給予埋頭空心拉力螺釘固定，再次處理髁上骨折塊，根據(jù)股骨立線(xiàn)及內(nèi)、外側(cè)骨折塊的大小、連續(xù)性，確定先復(fù)位內(nèi)側(cè)或者外側(cè)，一枚斯氏針自股骨髁間定入，作為牽引股骨立線(xiàn)及糾正內(nèi)外翻、后傾角等，復(fù)位骨折塊后克氏針臨時(shí)固定，再次復(fù)位參照側(cè)的對(duì)側(cè)骨折塊，克氏針臨時(shí)固定，C 形臂透視骨折復(fù)位情況，明確股骨立線(xiàn)、股骨髁的后傾角度等，再股骨髁的外側(cè)放置同軸解剖型鎖定鋼板，根據(jù)鋼板長(zhǎng)度，近端用骨膜剝離器行骨膜上剝離，髁中心一枚鎖定螺釘固定鋼板，鋼板近端末確定股骨干外側(cè)中心后一枚克氏針臨時(shí)固定，近端螺釘采用打孔法依次釘入其余螺釘，近端約3-4 枚，遠(yuǎn)端4-5 枚。再次在股骨內(nèi)側(cè)髁取長(zhǎng)約4cm 切口[2]，暴露股骨內(nèi)側(cè)髁，近端小切口，分離股內(nèi)側(cè)肌，放置內(nèi)側(cè)輔助支撐鋼板，近端再用外置鋼板定位打孔法釘入螺釘近端2-3 枚，遠(yuǎn)端2-3 枚，確定鋼板固定穩(wěn)固程度，再次透視股骨立線(xiàn)及復(fù)位情況、螺釘長(zhǎng)度等。沖洗傷口，骨折塊缺損較大處給予植骨并逐層縫合[3](2 例取自體髂骨處松質(zhì)骨植骨，11 例使用同種異體骨植骨)。

2.3 術(shù)后處理

術(shù)后患肢抬高，1 天后傷口換藥后拔除傷口引流管，行雙下肢股四頭肌及腓腸肌等長(zhǎng)收縮功能鍛煉，常規(guī)使用抗生素1-2 天，低分子肝素鈉預(yù)防下肢血栓，同時(shí)消腫、止痛等治療，術(shù)后2-3 日后行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)屈伸功能鍛煉，2 周左右膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)到90°-100°，術(shù)后3 周輔助拐杖逐步下地輕負(fù)重活動(dòng)。術(shù)后1、2、3、6、12 個(gè)月定期隨訪(fǎng)復(fù)查X線(xiàn)片及膝關(guān)節(jié)屈伸功能，根據(jù)X 線(xiàn)片骨折斷端骨痂多少及愈合情況決定部分或全部負(fù)重[6]。

2.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后按Merchant 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：為膝關(guān)節(jié)伸直可達(dá)15°，屈曲可達(dá)130°，無(wú)行走及屈伸疼痛，無(wú)行走障礙；良：為膝關(guān)節(jié)伸直可達(dá)30°，屈曲能達(dá)120°，偶有行走及屈伸疼痛，輕度行走障礙；可：為膝關(guān)節(jié)伸直可達(dá)40°，屈曲達(dá)到90°-119°，屈伸活動(dòng)及行走時(shí)感疼痛，中度行走障礙；差：為膝關(guān)節(jié)伸直可達(dá)40°，屈曲小于90°，行走及屈伸活動(dòng)時(shí)經(jīng)常疼痛，嚴(yán)重行走障礙。

3 結(jié)果

所有13 例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無(wú)血管及神經(jīng)損傷，術(shù)后傷口無(wú)紅腫、炎性反應(yīng)、皮膚周緣壞死、滲血等，所有均為Ⅰ期愈合。手術(shù)時(shí)間110~180min，平均155min；13 例均獲得有效隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間平均 12.7(6~22)個(gè)月。所有患者經(jīng)X 線(xiàn)片證實(shí)均骨性愈合( 愈合時(shí)間平均 8.4(5~12) 個(gè)月)，其中術(shù)后6 月骨折愈合人數(shù)為4 人，術(shù)后9 月復(fù)查X 線(xiàn)片，骨折愈合人數(shù)為7 人，術(shù)后12 月愈合人數(shù)為2 人，一例患者術(shù)后3 月復(fù)查，骨折愈合不佳，行內(nèi)側(cè)植骨后，術(shù)后12 月復(fù)查骨折愈合，所有隨訪(fǎng)患者中無(wú)鎖定板斷裂及松動(dòng)等，13 例患者均達(dá)到解剖復(fù)位(關(guān)節(jié)面移位≤2mm，內(nèi)翻角<5°，股骨短縮<1cm)。末次隨訪(fǎng)時(shí)根據(jù)Merchant 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，優(yōu)10 例，良1 例，可1例，差1 例，優(yōu)良率84.6%。

4 討論

膝關(guān)節(jié)是人體重要負(fù)重及運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)，累及股骨髁間的股骨遠(yuǎn)端骨折為復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位對(duì)于關(guān)節(jié)的功能影響很大，骨折的移位及關(guān)節(jié)面的不平整，術(shù)后可能出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，內(nèi)外側(cè)髁的不平衡，股骨后傾角的丟失，會(huì)失去下肢正常立線(xiàn)，可能會(huì)引起膝關(guān)節(jié)的內(nèi)翻或者外翻畸形、髕股關(guān)節(jié)炎等，因固定的不牢靠，長(zhǎng)期制動(dòng)，可能引起膝關(guān)節(jié)周?chē)g帶的粘連，致屈伸功能受限。

對(duì)于股骨遠(yuǎn)端AO 分型為C 型骨折，涉及股骨髁上及髁間骨折，一般碎片較多且大小不一，導(dǎo)致難以達(dá)到解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，同時(shí)因高能力損傷及巨大暴力易造成膝關(guān)節(jié)周?chē)浗M織的損傷，對(duì)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)有極大影響。以往傳統(tǒng)的DCS 鋼板、髁部外側(cè)支撐板和經(jīng)股骨髁逆行交鎖髓內(nèi)釘可完成對(duì)骨折的固定，但股骨遠(yuǎn)端嚴(yán)重粉碎性骨折時(shí)，尤其涉及股骨髁骨折時(shí)，骨折較碎，單獨(dú)固定外側(cè)，而股骨內(nèi)側(cè)無(wú)法得到有效支撐，會(huì)導(dǎo)致外側(cè)應(yīng)力過(guò)大，常并發(fā)骨折不愈合或延遲愈合及鋼板斷裂、退釘、切出等并發(fā)癥，導(dǎo)致術(shù)后內(nèi)固定的失效或術(shù)后出現(xiàn)膝內(nèi)翻畸形。隨著生物力學(xué)技術(shù)及內(nèi)固定技術(shù)的進(jìn)步，微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(LISS)鎖定鋼板的出現(xiàn)，鎖定鋼板和螺釘之間在骨膜上形成支撐的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，增加了縱向扭矩和軸向載荷，同時(shí)通過(guò)Mippo 技術(shù)，減少骨折端及骨折周?chē)悄さ膭冸x及破壞，大大降低了術(shù)后內(nèi)固定斷裂及切出的風(fēng)險(xiǎn)，增加骨折愈合率[4]。因股骨遠(yuǎn)端特殊的解剖形態(tài)，遠(yuǎn)端骨的直徑較大，且為不規(guī)則形狀，內(nèi)固定板仍為偏心性固定，力臂較大，股骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折中使用單外側(cè)鋼板固定，由于內(nèi)側(cè)骨折塊不穩(wěn)定或部分缺如時(shí)，由于負(fù)重的原因，外側(cè)張力較大，導(dǎo)致鋼板的多次的反復(fù)的折彎中疲勞斷裂，有報(bào)道其發(fā)生率2%~8%[5]，因此，多數(shù)情況下醫(yī)師為促進(jìn)骨折愈合會(huì)限制膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉甚至附加外固定，致膝不能早期活動(dòng)，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)周?chē)g帶粘連、攣縮等，致屈伸受限或膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直、僵硬，需要二次松解手術(shù)以此獲得部分的膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度[6]。Sanders 等[6]針對(duì)此問(wèn)題，使用雙側(cè)鎖釘板治療股骨遠(yuǎn)端復(fù)雜的、粉碎性的C 型骨折，在內(nèi)側(cè)形成了堅(jiān)強(qiáng)的支撐，強(qiáng)化了外側(cè)固定，所有骨折病人術(shù)后均全部骨性愈合，認(rèn)為股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)部分缺如或者粉碎導(dǎo)致單外側(cè)鎖定板不能達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)的固定時(shí)，為內(nèi)外側(cè)鋼板內(nèi)固定的適應(yīng)證，它具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)雙側(cè)鎖定內(nèi)固定板起到了夾板固定的作用，強(qiáng)化了骨折端的穩(wěn)定接觸，對(duì)骨折起到了穩(wěn)定支撐的作用;(2)雙側(cè)固定的軸線(xiàn)接近股骨軸線(xiàn)，克服了單外側(cè)板偏心的弊端，應(yīng)力均勻分布，符合生物力學(xué)要求;(3)雙側(cè)同時(shí)鎖定鋼板內(nèi)固定時(shí)，骨折端的抗扭轉(zhuǎn)、彎曲的效果明顯，有利于患者術(shù)后早期行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)屈伸功能鍛煉，預(yù)防膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直及僵硬等[7]。

酒鋼醫(yī)院自2018 年01 月至2019 年12 月采用內(nèi)、外側(cè)雙側(cè)切口、單微創(chuàng)、雙鎖定板治療的13例AO-C 型股骨遠(yuǎn)端髁間及髁上粉碎性骨折患者，對(duì)股骨遠(yuǎn)端內(nèi)、外側(cè)柱同時(shí)固定，對(duì)內(nèi)側(cè)骨塊的固定及復(fù)位，減少外側(cè)板的張力，提高骨折斷端固定的穩(wěn)定性，因鎖定鋼板與骨皮質(zhì)有限的接觸，減少鋼板與骨的摩擦力、鋼板下的骨吸收，盡量多的保存了骨折斷端的骨外膜血供，而且鎖釘鋼板及螺釘之間螺帽鎖定在鋼板上，固定骨折后形成外固定架結(jié)構(gòu)，使鋼板所受載荷均勻分布于螺釘之間，同時(shí)具有左右?jiàn)A持、擠壓作用，防止骨塊左右移位。

手術(shù)體會(huì)：1)對(duì)于粉碎性骨折，可根據(jù)透視小轉(zhuǎn)子和髕骨連線(xiàn)來(lái)控制下肢旋轉(zhuǎn)立線(xiàn)；2)對(duì)于股骨髁間骨折，盡可能根據(jù)軟骨形態(tài)解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面，臨時(shí)克氏針固定，用加壓螺釘固定股骨髁間骨塊，用軟骨間的擠壓固定關(guān)節(jié)面的軟骨，預(yù)防軟骨游離，必要時(shí)給予埋頭螺釘固定關(guān)節(jié)軟骨，注意預(yù)留LISS 鋼板的中心螺釘位置；3)膝下墊膝枕，放松下肢肌肉牽拉，方便容易恢復(fù)及糾正股骨髁的后傾；4)采取MIPPO 及剝離技術(shù)操作，盡可能多的保留股骨斷端骨膜血供，利于骨折愈合，骨膜盡量避免電刀切開(kāi)及燒灼；5)減少對(duì)離髕上囊的剝離，術(shù)后可減少膝關(guān)節(jié)的粘連、僵硬等；6)內(nèi)側(cè)輔助鋼板可略偏前或偏后，但應(yīng)注意不影響髕骨的上下滑動(dòng)，不對(duì)髕骨造成撞擊；7)術(shù)后2-3 天開(kāi)始功能鍛煉，避免術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直、僵硬，避免不恰當(dāng)或暴力活動(dòng)，預(yù)防鋼板遠(yuǎn)端螺釘承受巨大的剪切力，很容易造成斷釘及骨不連等；8)使用微創(chuàng)鎖定系統(tǒng)鋼板可間接幫助復(fù)位，通過(guò)鋼板遠(yuǎn)端中心螺釘孔與膝關(guān)節(jié)平面平行保證力線(xiàn)，先確保鋼板在股骨髁上前緣與股骨遠(yuǎn)端外髁皮質(zhì)貼平，再將近端緊貼股骨近端，抬高后至股骨干中心時(shí)一枚克氏針或鉆頭臨時(shí)固定近端，此時(shí)股骨髁的后傾可糾正，再次檢查并測(cè)量患肢長(zhǎng)度及有無(wú)內(nèi)外翻后依次植入鎖定螺釘；9)術(shù)后定期隨訪(fǎng)，如術(shù)后3-6 月內(nèi)影像學(xué)提示存在骨愈合差或骨不愈合趨勢(shì)，趁早切開(kāi)自體髂骨移植。

綜上述，筆者認(rèn)為采用外側(cè)主力鋼板聯(lián)合內(nèi)側(cè)輔助鋼板固定治療股骨遠(yuǎn)端AO-C 型骨折，避免單一外側(cè)鋼板所致內(nèi)側(cè)支撐不足的缺陷，起到了夾板固定的作用，強(qiáng)化了骨折端的穩(wěn)定接觸，對(duì)骨折起到了穩(wěn)定支撐的作用,雙側(cè)固定的軸線(xiàn)接近股骨軸線(xiàn)，骨折端的抗扭轉(zhuǎn)、彎曲的效果明顯，有利于患者術(shù)后早期行膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，獲得良好的膝關(guān)節(jié)功能[8]。