謝勇 楊麗霞 莫尚堯 李亞萍

(南充市中心醫(yī)院·川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，四川 南充 63700)

慢性阻塞性肺疾病(以下簡稱“慢阻肺”)為臨床常見的以持續(xù)性氣流受限為表現(xiàn)的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，慢性阻塞性肺疾病急性加重期(Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)指慢阻肺患者在短時間內(nèi)出現(xiàn)超日常狀況的持續(xù)惡化，使其在短期內(nèi)咳嗽、喘息等癥狀明顯增強，同時伴有發(fā)熱等癥狀明顯加重的表現(xiàn)，為慢阻肺患者住院及死亡的主要原因[1]。因此，如何有效地評估AECOPD患者病情并進(jìn)行早期預(yù)后評估具有重要的意義[2-3]。炎癥是慢阻肺發(fā)生的主要機制之一，AECOPD患者不僅存在慢性氣道炎癥，同時還有全身炎癥反應(yīng)的表現(xiàn)且該反應(yīng)在急性加重期更嚴(yán)重；另外AECOPD患者體內(nèi)還普遍存在有高凝、纖溶功能亢進(jìn)的表現(xiàn)，因高凝、纖溶功能亢進(jìn)所形成的血栓也是此類患者死亡的重要原因[4]。中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞均為重要的免疫細(xì)胞，在機體免疫應(yīng)答中發(fā)揮著重要的作用。研究證實外周血中性粒細(xì)胞計數(shù)與淋巴細(xì)胞計數(shù)比值(Neutrophil to lymphocyte ratio，NLR)可用于AECOPD患者的預(yù)后預(yù)測，但NLR僅能反映機體的炎癥狀態(tài)，無法反映AECOPD患者的高凝狀態(tài)，因而具有一定的局限性[5]。血小板為聯(lián)系固有性與獲得性免疫應(yīng)答的重要橋梁，在體內(nèi)的凝血功能及炎癥反應(yīng)中均有重要作用，報道稱外周血中性粒細(xì)胞計數(shù)與淋巴細(xì)胞和血小板計數(shù)比值(Neutrophil to lymphocyte and platelet ratio，N/LPR)因可同時反映機體的炎癥及凝血狀態(tài)而可用于膿毒癥患者的預(yù)后預(yù)測[6]，但關(guān)于該指標(biāo)對AECOPD患者預(yù)后預(yù)測方面的研究較少，臨床上常用28天死亡率作為近期預(yù)后的評估指標(biāo)。因此，本研究旨在通過分析N/LPR對AECOPD患者28天死亡的預(yù)測價值，以期為此類患者預(yù)后預(yù)測提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年2月～2020年10月在我院就診的169例AECOPD患者病例資料進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識(2017年更新版)》[7]中AECOPD的相關(guān)診斷。②臨床資料完整。③患者或其家屬已獲知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有自身免疫系統(tǒng)疾病者。②合并有惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、其他慢性肺部疾病的患者。③使用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素的患者。④合并有炎癥性腸炎、關(guān)節(jié)炎等其他炎癥性疾病者。⑤入組前1周內(nèi)使用過可影響血小板及白細(xì)胞藥物者。所有患者均知情同意，本研究獲得南充市中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(2021098)。

1.2 方法 ①資料收集：收集患者性別、年齡、慢阻肺病程、吸煙史、飲酒史、血氣分析指標(biāo)、急性生理性與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)及患者入組時中性粒細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)，并分別計算NLR及N/LPR，NLR=中性粒細(xì)胞計數(shù)/淋巴細(xì)胞計數(shù)，N/LPR=中性粒細(xì)胞計數(shù)/(淋巴細(xì)胞計數(shù)·血小板計數(shù))。②記錄患者28天生存情況，根據(jù)28天生存情況將患者分為生存組與死亡組，比較兩組患者一般資料及實驗室檢查指標(biāo)。并以ROC分析法評估NLR及N/LPR對AECOPD患者28天生存情況的預(yù)測價值。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 納入的169例AECOPD患者中28天內(nèi)死亡35例。兩組患者性別、年齡、慢阻肺病程、吸煙史、飲酒史及并發(fā)膿毒癥情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者實驗室指標(biāo)、APACHEⅡ評分比較 死亡組中性粒細(xì)胞計數(shù)、NLR、N/LPR及APACHEⅡ評分、PaCO2均高于生存組，淋巴細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、PaO2均低于生存組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者實驗室指標(biāo)、APACHEⅡ評分比較

2.3 AECOPD患者實驗室指標(biāo)與APACHEⅡ評分相關(guān)性分析 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，中性粒細(xì)胞計數(shù)、NLR、N/LPR、PaCO2與APACHEⅡ評分呈正相關(guān)(P<0.05)，淋巴細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、PaO2與APACHEⅡ評分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，見表3。

表3 AECOPD患者實驗室指標(biāo)與APACHEⅡ評分相關(guān)性分析

2.4 NLR、N/LPR對AECOPD患者28天死亡預(yù)測的ROC分析 NLR對AECOPD患者28天死亡最佳預(yù)測截斷值為14.28，敏感度為71.42%，特異度為78.36%，曲線下面積(AUC)低于N/LPR(0.766，95%CI：0.691～0.842vs0.916，95%CI：0.869～0.963)；當(dāng)最佳預(yù)測截斷值為17.13時，敏感度為85.71%，特異度為86.57%，見圖1。

圖1 NLR、N/LPR對AECOPD患者28d死亡預(yù)測的ROC分析

3 討論

慢阻肺為臨床常見的慢性氣道炎癥性疾病，主要以持續(xù)的呼吸道癥狀及氣流受限為表現(xiàn)，穩(wěn)定期慢阻肺患者常因呼吸道感染等原因而發(fā)展為AECOPD[8-9]。目前臨床上主要采用APACHEⅡ評分作為AECOPD患者嚴(yán)重程度判斷及預(yù)后預(yù)測指標(biāo)，但該評分內(nèi)容繁多，其中還一定程度上受主觀因素的影響。理想的預(yù)后評估指標(biāo)除需要準(zhǔn)確鑒別患者病情嚴(yán)重程度外，還需要有操作方便、主觀因素影響小且可動態(tài)反映患者病情的特點[10]。

中性粒細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)均為臨床常用的血常規(guī)檢測項目，臨床上容易獲得[11]。中性粒細(xì)胞為體內(nèi)早期免疫應(yīng)答細(xì)胞，在機體出現(xiàn)感染后可迅速到達(dá)感染部位以清除病原微生物，同時該細(xì)胞還有激活其他免疫細(xì)胞，促進(jìn)機體免疫功能活化的作用，在機體清除病原微生物及毒素方面具有重要的作用[12]。淋巴細(xì)胞則為免疫細(xì)胞的一種，其主要參與非特異性免疫及特異性免疫。本研究結(jié)果顯示，死亡組中性粒細(xì)胞計數(shù)高于生存組，淋巴細(xì)胞低于生存組，與相關(guān)研究結(jié)果相一致[13]，提示上述指標(biāo)的監(jiān)測可一定程度上指導(dǎo)患者的治療，但因個體差異及檢測條件的影響，中性粒細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞計數(shù)對于AECOPD患者預(yù)后預(yù)測價值有限。

NLR為中性粒細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞計數(shù)的比值，可反映兩者的平衡狀態(tài)，近年多項研究證實NLR與AECOPD患者的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后有一定的相關(guān)性[14]。本研究結(jié)果顯示，死亡組NLR水平高于生存組且ROC分析提示NLR可用于AECOPD患者的預(yù)后預(yù)測。主要與以下幾方面因素有關(guān)[15-16]：①AECOPD可引起患者體內(nèi)出現(xiàn)劇烈的全身炎癥性反應(yīng)，機體為應(yīng)對該反應(yīng)需加速骨髓中儲備的中性粒細(xì)胞的激活與釋放，同時還可延遲其凋亡。中性粒細(xì)胞在吞噬病原微生物的同時也可釋放出大量的細(xì)胞因子及溶酶體，導(dǎo)致機體出現(xiàn)免疫抑制及炎癥損傷而加重病情。②AECOPD的發(fā)生多因病原微生物感染所引起，病原微生物及其釋放的內(nèi)毒素可加速淋巴細(xì)胞的凋亡并抑制其增殖，且病情越嚴(yán)重該作用越強，因而死亡組患者淋巴細(xì)胞計數(shù)下降。但NLR僅反映了機體的免疫活動，對于AECOPD患者死亡的另一個重要原因——高凝狀態(tài)并無反映[17]。血小板在機體炎癥反應(yīng)及凝血活化方面均起著關(guān)鍵的作用。本研究結(jié)果顯示，死亡組患者血小板計數(shù)均低于生存組，分析可能與AECOPD患者體內(nèi)劇烈的炎癥反應(yīng)可引起凝血功能亢進(jìn)，使體內(nèi)血小板被大量破壞及消耗[18]。病情嚴(yán)重的AECOPD患者還可抑制骨髓的造血功能，使血小板的生成減少，最終引起血小板計數(shù)水平的下降，促進(jìn)彌散性血管內(nèi)凝血、血栓的發(fā)生，使得死亡率增加[19]。本研究ROC分析結(jié)果顯示，NLR對AECOPD患者28天死亡最佳預(yù)測AUC低于N/LPR，提示N/LPR對AECOPD患者28天死亡的預(yù)測價值較NLR更高，這主要與N/LPR為中性粒細(xì)胞計數(shù)與淋巴細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)乘積的比值，可有效反映體內(nèi)中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血小板三者間的平衡狀態(tài)有關(guān)。N/LRP可用于判斷機體的炎癥程度及凝血功能狀況而更全面地反映患者的病情，因此該指標(biāo)對于AECOPD的28天死亡預(yù)測價值更高。但因本研究為單中心研究，樣本量有限，本研究結(jié)果可能出現(xiàn)一定的偏倚，下一步我們將增加樣本量進(jìn)行多中心研究以進(jìn)一步證實本研究的結(jié)果。

4 結(jié)論

N/LPR可用于AECOPD患者的28天死亡預(yù)測且其預(yù)測價值較NLR更高。