呂虎 范從華 左文 吳文豪 徐元賓

(西昌市人民醫(yī)院急診科，四川 西昌 615000)

隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展和城市化進(jìn)程的加快，多發(fā)傷伴失血性休克的發(fā)生率逐年增高[1]。該類患者遭受外傷，致使循環(huán)血流流失，加之創(chuàng)傷造成的炎性反應(yīng)增加了血液的黏度，機(jī)體微循環(huán)灌注出現(xiàn)障礙[2]。失血性休克是嚴(yán)重創(chuàng)傷早期患者死亡的主要原因[3]。臨床建議在失血性休克的早期快速大量輸注晶體液或膠體液以使血壓恢復(fù)至正常水平[4]，雖然該法能改善患者的循環(huán)功能，但早期液體復(fù)蘇中大量的晶體液對(duì)組織灌注氧代謝存在不利影響[5]。血必凈注射液是一種中成藥，能夠拮抗患者體內(nèi)毒素、調(diào)節(jié)患者的炎癥反應(yīng)，維持免疫平衡[6]；山莨菪堿多應(yīng)用于臨床感染性休克、胃腸絞痛等診治中，有時(shí)也可見(jiàn)于急危重癥中[7]。目前臨床關(guān)于血必凈與山莨菪堿聯(lián)合治療多發(fā)傷伴失血性休克的報(bào)道較少，故本研究將二者聯(lián)合用于治療多發(fā)傷伴失血性休克患者，并探討其對(duì)患者炎性因子水平及免疫、凝血功能的影響，以期為臨床治療多發(fā)傷伴失血性休克提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年5月～2020年5月在我院治療的87例多發(fā)傷伴失血性休克患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診創(chuàng)傷失血性休克者[8]。②受傷至救治時(shí)間<6 h。③損傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)>16分。④休克指數(shù)(脈搏率/收縮壓)≥1.0。⑤患者或其家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤。②入院后48 h內(nèi)死亡。③合并免疫系統(tǒng)疾患。④既往有嚴(yán)重心、肺、腎、肝等疾病。⑤入組前接受其他治療。隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(42例)和觀察組(45例)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 患者入院后立即建立靜脈通路，升壓、糾正酸堿失衡。對(duì)照組予以早期液體復(fù)蘇治療，按晶∶膠=2～4∶1雙通道輸注，在入院1 h內(nèi)即輸注復(fù)方氯化鈉1500 mL和羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉500 mL，視患者后續(xù)恢復(fù)情況予以復(fù)蘇液體，控制收縮壓>120 mmHg，中心靜脈血氧飽和度[Scv(O2)]>70%，尿液>0.5 mL/(kg·h)。除上述治療外，觀察組另予以血必凈注射液(天津紅日藥業(yè)股份有限公司，Z20040033，10 mL/支)聯(lián)合山莨菪堿注射液(杭州民生藥業(yè)有限公司，H33021707，1 mL/支)治療。血必凈50 mL+生理鹽水100 mL靜滴，每12 h一次；山莨菪堿首次40 mg+生理鹽水100 mL靜滴，之后20 mg加至50 mL生理鹽水中以5 mg/h持續(xù)微量泵入。兩組均治療48 h。

1.3 觀察指標(biāo) ①采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)治療前、治療48 h后患者白細(xì)胞介素-6/10(IL-6/10)和腫瘤壞死因子(TNF-α)水平。②采用流式細(xì)胞儀于治療前、治療48 h后檢測(cè)CD4+、CD3+及NK細(xì)胞水平，計(jì)算CD4+/CD8+值。③于治療前、治療48 h后檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)(PLT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)以及纖維蛋白原(FIB)等。④于治療前、治療48 h后記錄患者循環(huán)系統(tǒng)及組織灌注氧代謝情況，包括平均動(dòng)脈壓(MAP)、乳酸、pH值以及Scv(O2)。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男性28例，女性14例，年齡33～59歲，平均(45.69±6.50)歲，發(fā)病至入院1.89～4.61 h，平均(3.25±0.68)h，ISS評(píng)分17～22分，平均(19.26±1.25)分；交通事故傷18例，高空墜落傷12例，擠壓傷8例，其他4例。觀察組男性30例，女性15例，年齡34～59歲，平均(45.82±6.25)歲，發(fā)病至入院2～5 h，平均(3.50±0.75)h，ISS評(píng)分18～22分，平均(19.58±1.10)分；交通事故傷20例，高空墜落傷14例，擠壓傷8例，其他3例。兩組上述資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

2.2 兩組炎性因子水平比較 治療48 h后，觀察組的IL-6、IL-10、TNF-α水平均低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 炎性因子水平比較

2.3 兩組免疫功能比較 兩組治療48 h后的CD4+、CD3+、CD4+/CD8+均較治療前提高，NK細(xì)胞水平下降，治療48 h后觀察組的CD4+、CD3+以及CD4+/CD8+均高于對(duì)照組(P<0.05)，NK細(xì)胞水平低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 免疫功能各指標(biāo)情況比較

2.4 兩組凝血功能比較 治療48 h后，兩組的PLT、PT、APTT以及TT均較治療前升高(P<0.05)，F(xiàn)IB降低(P<0.05)，且觀察組PLT、PT、APTT以及TT均高于對(duì)照組，F(xiàn)IB低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 凝血功能指標(biāo)對(duì)比

2.5 兩組氧代謝指標(biāo)比較 治療48 h后兩組MAP、pH值和Scv(O2)均提高(P<0.05)，乳酸水平降低(P<0.05)；兩組治療48 h后MAP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組的pH值和Scv(O2)均高于對(duì)照組(P<0.05)，乳酸水平低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 循環(huán)系統(tǒng)、組織灌注氧代謝各指標(biāo)比較

3 結(jié)論

現(xiàn)今多發(fā)傷的病死率及致殘率均位列急診各類疾患中前茅，其中以伴失血性休克的多發(fā)傷在急診外科最多見(jiàn)。此類患者由于血液流失量大且速度較快，減少循環(huán)有效血容量，重要臟器的血供欠缺，引起高凝狀態(tài)、微循環(huán)障礙等病理生理現(xiàn)象；同時(shí)創(chuàng)傷加重患者的應(yīng)激反應(yīng)，以致于過(guò)多的炎癥介質(zhì)被釋放，從而出現(xiàn)炎癥水平上升，免疫功能減弱的情況[9-10]。近年來(lái)，針對(duì)多發(fā)傷伴失血性休克的救治方案不斷與時(shí)俱進(jìn)，但此類患者的病死率未出現(xiàn)明顯的下降[11]。從病理生理基礎(chǔ)上來(lái)說(shuō)，改善患者凝血和免疫功能、降低炎癥因子水平是治療多發(fā)傷伴失血性休克的重要措施。

TNF-α可活化多種炎性細(xì)胞，其本身也是一種熱源，能直接損傷組織細(xì)胞，最終導(dǎo)致級(jí)聯(lián)炎癥反應(yīng)；臨床血清或血漿中的IL-6水平可提示組織損傷的嚴(yán)重與否；IL-10能抑制巨噬細(xì)胞活化及繼發(fā)的細(xì)胞免疫反應(yīng)。路艷等[12]認(rèn)為，失血性休克后機(jī)體中性粒細(xì)胞活化和炎性因子的激活會(huì)加速炎癥損傷。本研究中治療48 h后，觀察組IL-6、IL-10以及TNF-α水平均低于對(duì)照組，說(shuō)明多發(fā)傷伴出血性休克后，機(jī)體處于炎癥反應(yīng)狀態(tài)，血必凈聯(lián)合山莨菪堿治療后在一定程度上可緩解機(jī)體炎癥反應(yīng)狀態(tài)。Li等[13]研究發(fā)現(xiàn)，山莨菪堿可通過(guò)抑制NLRP3和滅活NF-κB信號(hào)通路抑制腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)和IL-18等炎癥因子的表達(dá)，從而抑制炎癥反應(yīng)；血必凈能夠抑制內(nèi)源性炎癥遞質(zhì)的釋放，下調(diào)患者各炎癥因子水平[14]。故二者合用，有助于降低機(jī)體炎癥反應(yīng)。失血性休克發(fā)生后，機(jī)體的免疫功能受到抑制，鑒于在外周血中T淋巴細(xì)胞的數(shù)目在總淋巴細(xì)胞中所占的比例較多，檢測(cè)不同表面的CD抗原受體有助于了解各種免疫細(xì)胞的分化情況以及免疫細(xì)胞各亞群情況[15]。本研究中觀察組的CD4+、CD3+、CD4+/CD8+均高于對(duì)照組，NK細(xì)胞水平低于對(duì)照組，提示患者經(jīng)過(guò)治療后其免疫功能得到了一定的改善。分析原因可能：①山莨菪堿與血必凈合用能協(xié)同發(fā)揮其炎癥抑制作用，患者炎癥反應(yīng)的降低在一定程度上可改善患者免疫功能。②血必凈中赤芍總苷、丹參酮ⅡA等成分具有免疫調(diào)節(jié)作用，能有效改善患者免疫功能。

機(jī)體出現(xiàn)多發(fā)傷后，組織損傷、各種細(xì)菌細(xì)胞壁成分、促炎細(xì)胞因子等促進(jìn)組織因子的釋放、激活凝血酶與外源性凝血途徑，另外嚴(yán)重創(chuàng)傷后合并休克也能觸發(fā)內(nèi)源性凝血途徑的激活和血小板的聚集，患者凝血功能異常[16]。血必凈注射液是由紅花、川芎、丹參等中藥組成，可調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)、拮抗炎性細(xì)胞因子、擴(kuò)張微循環(huán)[17]。本研究治療48 h后，觀察組PLT、PT、APTT以及TT均高于對(duì)照組，F(xiàn)IB低于對(duì)照組，提示血必凈與山莨菪堿合用可改善多發(fā)傷伴失血性休克患者的凝血功能。究其原因可能是血必凈注射液發(fā)揮其拮抗阻斷或減少炎性細(xì)胞因子釋放的作用以糾正患者凝血系統(tǒng)的異常，同時(shí)血必凈注射液的使用能夠改善患者的微循環(huán)，恢復(fù)凝血與纖溶系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)平衡[18]；而山莨菪堿能夠解除血管平滑肌痙攣，使血管平滑肌舒張以及收縮能力增強(qiáng)，抑制PLT聚集和微血栓形成，對(duì)抗休克頗為有益[19]。本研究還發(fā)現(xiàn)治療后觀察組的pH值和Scv(O2)均高于對(duì)照組，乳酸水平低于對(duì)照組，這可能與血必凈與山莨菪堿合用抑制了多發(fā)傷伴失血性休克患者炎性反應(yīng)，并改善其凝血功能、免疫功能，使得機(jī)體有效循環(huán)快速恢復(fù)有關(guān)，表明血必凈聯(lián)合山莨菪堿治療能夠改善多發(fā)傷伴失血性休克患者氧代謝情況，提升救治效果。

4 結(jié)論

血必凈聯(lián)合山莨菪堿夠提高多發(fā)傷伴失血性休克患者液體復(fù)蘇的效果，改善凝血功能，減輕炎癥反應(yīng)，并提高其機(jī)體免疫功能。