甄書青 金明 陳慧霞 王華 趙廣平 李建華 王新波 陳永學(xué)

(1.邯鄲市中心醫(yī)院麻醉科，河北 邯鄲，056001；2.河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，河北 邯鄲，056001)

乳腺癌發(fā)病率逐年增加，保留胸肌式擴大根治術(shù)是目前較為常用的手術(shù)方式。由于胸部神經(jīng)支配較為復(fù)雜，有來自于臂叢神經(jīng)的胸外側(cè)、胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)，胸長胸背神經(jīng)以及來源于胸神經(jīng)的側(cè)皮支和前皮支[1-2]。第二胸神經(jīng)又稱為肋間臂神經(jīng)，其支配上臂內(nèi)側(cè)的皮膚[3]。手術(shù)過程中對于部分上述神經(jīng)常存在不可逆的損傷。相關(guān)神經(jīng)損傷帶來術(shù)后上肢感覺異常，腋窩疼痛等不適，降低患者滿意度，對加速術(shù)后康復(fù)不利，甚至影響患者長期生存質(zhì)量[4-5]。有研究提出術(shù)中應(yīng)盡可能保留胸內(nèi)外側(cè)神經(jīng)以及肋間臂神經(jīng)，但由于神經(jīng)本身較細(xì)，且變異度很高，要想完全保留難度較大[6]。因此，如何減輕術(shù)后上肢感覺異常、腋窩疼痛等相關(guān)癥狀對患者術(shù)后滿意度及加速術(shù)后康復(fù)有重要作用。本研究旨在探討術(shù)前行胸神經(jīng)聯(lián)合前鋸肌平面阻滯是否可以改善術(shù)后相關(guān)的并發(fā)癥，提高患者康復(fù)質(zhì)量和滿意度。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究按照雙盲、隨機對照試驗的方式進(jìn)行(批號：HD2021-053)，經(jīng)河北省邯鄲市中心醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。患者于術(shù)前簽署了參與研究的知情同意書。選取2020年9月～2021年3月于邯鄲市中心醫(yī)院診斷乳腺癌，并擬行保留胸肌式乳腺癌根治術(shù)的120例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡18～70歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅲ級患者，術(shù)前未行化療治療，且交流能力尚可。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者拒絕參與該研究。②局麻藥過敏。③術(shù)前長期服用止痛藥。④有譫妄和認(rèn)知功能障礙的高風(fēng)險人群。⑤有過同側(cè)乳腺手術(shù)史的患者。最終全麻組因為1例患者入室后拒絕，1例因為術(shù)后24 h內(nèi)出血二次手術(shù)共退出2例。全麻復(fù)合神經(jīng)阻滯組因為1例患者入室后血壓過高伴心前區(qū)不適取消手術(shù)共推出1例。

1.2 方法 患者通過電腦數(shù)字法隨機分為兩組，全麻組和全麻復(fù)合神經(jīng)阻滯組。手術(shù)當(dāng)天，患者進(jìn)入手術(shù)間后，通過信封告知主管麻醉醫(yī)師分組情況。常規(guī)行心電圖、心率、氧飽和度、血壓及麻醉深度監(jiān)測(BIS)。全麻誘導(dǎo)采用靜脈誘導(dǎo)方式，使用維庫溴銨(0.1 mg/kg),舒芬太尼(0.4 μg/kg),丙泊酚(1～2.5 mg/kg)，麻醉深度BIS值控制在50～60。氣管插管完成后，患者取仰臥位，手術(shù)側(cè)手臂外展。由同一名經(jīng)過培訓(xùn)且經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)師進(jìn)行神經(jīng)阻滯操作。無菌技術(shù)下，使用超聲(邁瑞，P075760-05，中國)，高頻線陣超聲探頭(15 MHz)進(jìn)行神經(jīng)阻滯操作。探頭置于鎖骨下方，超聲定位喙突正中矢狀面。輕微旋轉(zhuǎn)探頭，由內(nèi)側(cè)向外側(cè)形成平面內(nèi)針軌跡。第一次注射是在胸大肌和胸小肌之間，全麻復(fù)合神經(jīng)阻滯組注入0.3%羅哌卡因10 mL。然后將探頭側(cè)向移動，在第3、4肋腋中線水平在前鋸肌深面進(jìn)行第二次注射，注入0.3%羅哌卡因20 mL。全麻組不采用任何神經(jīng)阻滯方法。神經(jīng)阻滯藥物由一名不清楚分組情況的麻醉護(hù)士提前配置。術(shù)后鎮(zhèn)痛補救藥物使用嗎啡，每次肌注5 mg。一名經(jīng)過培訓(xùn)的麻醉護(hù)士在不清楚分組情況下進(jìn)行訪視并記錄術(shù)畢24、48 h患者惡心嘔吐發(fā)生率，上肢、胸壁感覺異常以及鎮(zhèn)痛補救藥物的用量。于術(shù)畢48 h行QoR-40評分。同時分析術(shù)前與術(shù)畢24 h中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的比值(NLR)。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況 兩組患者一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 患者特征

2.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物補救用量，惡心嘔吐發(fā)生率及術(shù)后上肢感覺異常發(fā)生率 兩組全麻復(fù)合神經(jīng)阻滯組患者術(shù)后24、48 h嗎啡用藥劑量明顯低于全麻組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；全麻復(fù)合神經(jīng)阻滯組術(shù)后24、48 h惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于全麻組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；全麻復(fù)合神經(jīng)阻滯組術(shù)后24 h上肢感覺異常發(fā)生率明顯低于全麻組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組術(shù)后48 h上肢感覺異常發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物補救用量，惡心嘔吐發(fā)生率及術(shù)后上肢感覺異常發(fā)生率

2.3 術(shù)后QoR-40評分 全麻復(fù)合神經(jīng)阻滯組術(shù)后QoR-40評分總分以及舒適度和疼痛部分顯著高于全麻組(P<0.05)，見表3。

表3 術(shù)后QoR-40評分分)

2.4 術(shù)前與術(shù)后24 h NLR比值 兩組術(shù)前的NLR比值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而術(shù)畢24 h，全麻復(fù)合神經(jīng)阻滯組的NLR值較全麻組顯著降低(P<0.05)，見圖1。

圖1 兩組術(shù)前與術(shù)畢24 h NLR值的變化

3 討論

2020年全球乳腺癌新增人數(shù)達(dá)226萬，超過肺癌，成為全球發(fā)病率第一的癌癥[7-8]。保留胸肌式乳腺癌根治術(shù)是乳腺癌治療的重要手段，但45.5%的患者存在術(shù)后急性疼痛，其中5%～20%會進(jìn)展為慢性疼痛[9-10]。術(shù)后疼痛同時會帶來肺和心臟相關(guān)的并發(fā)癥，對于加速術(shù)后康復(fù)極其不利[11-12]。當(dāng)常采用多模式鎮(zhèn)痛的方式來解決患者的術(shù)后疼痛問題，但對于神經(jīng)損傷的評估與患者相關(guān)滿意度的研究尚缺乏[13]。

目前臨床上有很多胸部神經(jīng)阻滯方式作為多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分用于乳腺癌根治術(shù)[14]，如胸肌間平面阻滯、前鋸肌平面阻滯、豎脊肌平面阻滯等，在圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果，減少阿片類藥物方面均取得了不錯的效果[15-19]。但由于保留胸肌式乳腺癌手術(shù)涉及胸部神經(jīng)多且復(fù)雜，想要完整地做好神經(jīng)阻滯并不容易。胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)發(fā)自C8至T1內(nèi)側(cè)束或直接從前股發(fā)出，在腋動脈前面與胸外側(cè)神經(jīng)的纖維匯合，然后進(jìn)入胸小肌的深面，發(fā)出一些分支支配該肌肉。胸外側(cè)神經(jīng)發(fā)自臂叢C5、C6、C7外側(cè)束，跨過腋動脈、穿過喙鎖胸筋膜，到達(dá)胸大肌深面[20]。有研究指出，胸內(nèi)外神經(jīng)如在手術(shù)中被損傷，將導(dǎo)致患者術(shù)后胸壁感覺異常以及胸肌萎縮，對患者短期和長期的恢復(fù)都有影響[21-22]。肋間臂神經(jīng)由第2肋間神經(jīng)外側(cè)皮支的后支與第1、3肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支聯(lián)合組成。除了支配側(cè)胸壁的皮膚還穿過腋窩后方支配上肢內(nèi)側(cè)皮膚的感覺。如術(shù)中將該神經(jīng)切斷，術(shù)后出現(xiàn)上肢感覺障礙的發(fā)生率高達(dá)60%以上且隨著時間延長也很難痊愈[23]。術(shù)中盡可能地保留肋間臂神經(jīng)會大大降低術(shù)后上肢感覺障礙的發(fā)生率，但由于術(shù)中牽拉、鉗夾等操作仍然會引起一定程度的上肢麻木感，引起患者術(shù)后不適[23]。因此本研究采用術(shù)前胸神經(jīng)聯(lián)合前鋸肌平面阻滯的方式，以期超前阻滯胸內(nèi)外神經(jīng)與胸段脊神經(jīng)側(cè)皮支與前皮支，提高患者術(shù)后滿意度。本研究結(jié)果顯示，與單純?nèi)砺樽硐啾龋厣窠?jīng)聯(lián)合前鋸肌平面阻滯可顯著減少術(shù)后24、48 h鎮(zhèn)痛補救藥物用量。同時，神經(jīng)阻滯組術(shù)后上肢、胸壁感覺異常發(fā)生率，惡心嘔吐發(fā)生率均明顯低于全麻組。

中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值已經(jīng)被證實是評價機體炎癥表現(xiàn)的一種可靠且經(jīng)濟(jì)的指標(biāo)，通過血常規(guī)檢驗就能獲取。同時該指標(biāo)兼顧白細(xì)胞與淋巴細(xì)胞系統(tǒng)，能夠客觀地評價機體的免疫炎癥狀態(tài)。本研究中術(shù)畢24 h后，全麻聯(lián)合神經(jīng)阻滯組的NLR值顯著低于全麻組，說明術(shù)前復(fù)合神經(jīng)阻滯的方法可以降低機體的免疫反應(yīng)，對減輕局部的神經(jīng)相關(guān)疼痛與水腫也有一定好處。QoR-40評分表是目前評估術(shù)后患者康復(fù)較為全面的量表，分為舒適度、情緒、獨立行為、獲得支持感、疼痛五個部分[24]。本研究結(jié)果顯示全麻復(fù)合神經(jīng)阻滯組術(shù)后48hQoR-40總分顯著高于全麻組，特別是在舒適度和疼痛部分與全麻組相比顯著增高(P<0.05)。這表明胸神經(jīng)聯(lián)合前鋸肌平面阻滯用于乳腺癌手術(shù)有利于患者早期恢復(fù)，符合加速術(shù)后快速康復(fù)的理念。

本研究仍有一定的局限性：①我們的研究盡管進(jìn)行的是雙盲干預(yù)，外科醫(yī)師的手術(shù)操作差異對神經(jīng)的損傷程度仍然是不確定因素。②患者文化水平差異可能導(dǎo)致QoR-40評分存在一定主觀偏倚風(fēng)險。

4 結(jié)論

全麻復(fù)合胸神經(jīng)聯(lián)合前鋸肌平面阻滯有助于提高保留胸肌式乳腺癌根治術(shù)后患者的舒適度和滿意度，是提高早期康復(fù)質(zhì)量的重要基礎(chǔ)，對推動加速康復(fù)外科非常積極的作用。