邵星博 關俊宏 曲圣濤

(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽 117004)

顱內動脈瘤(Intracranial aneurysm)主要是由于人體局部顱內血管異常改變從而產生的動脈血管壁瘤樣膨出,主要好發(fā)于40～60歲中老年人,發(fā)生部位常見于頸內動脈、大腦前-前交通動脈、大腦中動脈等,也可見于椎-基底動脈[1-2]。顱內多發(fā)動脈瘤(Multiple intracranial aneurysms,MIA)指顱內同時出現(xiàn)2個或2個以上動脈瘤。在全部動脈瘤破裂伴蛛網(wǎng)膜下腔出血的病例中,15%～30%為多發(fā)動脈瘤[3-4]，是腦血管疾病中患者死亡率最高、預后最差的急癥之一。對于多發(fā)動脈瘤患者，動脈瘤破裂應早期手術治療，防止病灶破裂，從而取得最佳療效[5-7]。根據(jù)顱內多發(fā)動脈瘤的不同特點，手術治療多發(fā)動脈瘤的策略也不盡相同。本文以回顧性單中心研究，探討MIA不同的手術策略和治療原則。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年8月～2020年12月中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院全部顱內多發(fā)動脈瘤病例70例，平均年齡(58.5±8.6)歲。其中，男性14例，女性56例；共有顱內動脈瘤157枚，手術處理125枚，其中患2枚動脈瘤53例，處理動脈瘤88枚；患3枚動脈瘤17例，處理動脈瘤37枚；動脈瘤位置：頸內動脈瘤29枚，大腦前-前交通動脈瘤24枚，大腦中動脈瘤45枚，大腦后-后交通動脈瘤52枚，脈絡膜前動脈4枚，椎-基底動脈3枚；共處理動脈瘤125枚，其中行動脈瘤夾閉術32例，處理動脈瘤59枚；介入栓塞術33例，處理動脈瘤55枚；夾閉術聯(lián)合栓塞術5例，處理動脈瘤11枚；單側手術34例，雙側手術36例；一期手術57例，多期手術13例；術前Hunt-Hess評分≤2分45例，≥3分25例。

1.2 納入及排除標準 納入標準：入院時行頭部CT動脈血管成像(CTA)檢查均確診為顱內多發(fā)動脈瘤(數(shù)量≥2個)，具備手術指征且于入院后24 h內急診手術治療的患者，伴或不伴動脈瘤破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血，產生相應臨床癥狀。排除標準：拒絕手術治療或接受非手術治療的患者，單發(fā)動脈瘤患者，入院后即生命垂危不具備手術條件的患者，基礎病較多影響預后判斷及資料不全患者。

1.3 方法 所有患者均行CTA檢查確診為顱內多發(fā)動脈瘤并急診接受手術治療，術式為顱內動脈瘤開顱夾閉術或血管內介入栓塞術。我院在術式的選擇上遵循介入手術為主，開顱手術備選的方針，一般情況下符合介入治療條件者首選介入治療，選擇開顱夾閉術目前遵循以下原則：①位置相對表淺的大腦中動脈遠端動脈瘤者。②顱內出血形成血腫需開顱清除及去骨瓣減壓者。③載瘤動脈位于血管分叉處或走行彎曲處者。④載瘤動脈近端主干狹窄，行DSA顯影不佳者。⑤不能接受高昂的介入手術費用者。

1.4 預后 ①格拉斯哥預后評分(Glasgow outcome scale，GOS)。②術后再出血情況。③術后并發(fā)癥情況。其中GOS評分5分為恢復良好，無明顯生活及活動障礙；4分為輕度殘疾，生活尚可自理；3分為重度殘疾，生活不能自理；2分為植物生存，1分為死亡。以GOS評分4～5分為預后良好，1～3分為預后不良。術后隨訪時間為6個月～9年。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 21.0對相關數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，采用四格表2檢驗，F(xiàn)isher精確檢驗及Logistic回歸分析等統(tǒng)計學方法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術前一般資料比較 術前性別、年齡、術前Hunt-Hess評分等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 術前一般資料(n)

2.2 不同手術策略對預后的影響 手術方式及處理動脈瘤方式對預后的影響差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；手術側別、手術分期對預后的影響差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同手術策略對預后的影響(n)

2.3 術后再出血及并發(fā)癥情況 70例患者中，術后無再出血情況66例，再出血4例；術后無明顯并發(fā)癥51例，伴有并發(fā)癥19例。

2.4 多因素分析 在多因素分析中，將可能影響預后的一般資料和手術策略變量全部納入，以術后GOS評分為因變量的多因素Logistic回歸分析結果顯示，術前Hunt-Hess分級及手術方式為影響手術預后的獨立危險因素，術前Hunt-Hess評分高相較評分低(OR=4.98，95%CI1.25～19.85)、開顱夾閉術相較介入栓塞術(OR=5.97, 95%CI1.34～26.65)與術后GOS評分呈負相關，見表3。

表3 顱內多發(fā)動脈瘤手術治療預后的多因素分析

3 討論

顱內多發(fā)動脈瘤是腦血管疾病中患病率高、致死率高且醫(yī)治風險極大的一類疾病，顱內多發(fā)動脈瘤的治療是對于患者及醫(yī)者的雙重考驗。治療顱內多發(fā)動脈瘤手術策略的選擇，可以歸結為解決如下的問題：術式選擇介入栓塞術還是開顱夾閉術？若選擇開顱夾閉術，手術入路選擇單側入路還是雙側入路？在優(yōu)先處理責任動脈瘤的基礎上是否需處理全部動脈瘤？手術分期上應一期手術還是多期手術等。對于術式的選擇，據(jù)既往研究分析，介入栓塞術與開顱夾閉術互有優(yōu)劣，介入栓塞術具有創(chuàng)傷較小、手術并發(fā)癥少、術后恢復快、感染率低等優(yōu)勢，但動脈瘤栓塞不完全致再出血以及腦血管痙攣致大面積腦梗死的概率大于開顱夾閉術；而開顱夾閉術作為顱內單發(fā)或多發(fā)動脈瘤的經典術式，具有阻斷瘤體供血確切、費用低廉等優(yōu)勢，但術中損傷較大，術后并發(fā)癥較多，短期預后不如介入栓塞術。

目前在國際上獲得廣泛認同的大型多中心、隨機對照臨床試驗(國際動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血試驗ISAT)結果顯示[8]，術后第1年介入栓塞組患者與開顱夾閉組相比,死亡或殘疾的相對風險及絕對風險均有降低，初步證明介入栓塞術相比開顱夾閉術，對于患者的早期預后具有明顯的優(yōu)勢。然而因ISAT研究缺乏長期隨訪證據(jù)及栓塞后再出血風險的評估數(shù)據(jù)，對于手術方式選擇的爭議并未停止。2014年ISAT研究組對于ISAT英國隊列進行了追蹤隨訪[9]，結果顯示，10年內介入栓塞組患者存活率及生活自理率高于開顱夾閉組患者，但此證據(jù)仍無法說明某些問題[10]，如開顱夾閉組相對于介入栓塞組處理從初次發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血到接受治療的時間是不相等的，術后5年預后結果未發(fā)現(xiàn)顯著性差異。因此，對于多發(fā)動脈瘤的術式選擇仍有賴進一步分析研究。

對于多發(fā)動脈瘤中未破裂動脈瘤(UIA)的處理，目前大部分研究建議在無相關禁忌證的情況下盡早積極給予手術干預，盡可能一期手術處理全部動脈瘤[11]，但存在同期處理手術損傷較大，增加破裂風險及并發(fā)癥發(fā)生率等情況[12]。近年來，大量的臨床隨機對照實驗在考慮患者種族、年齡、性別、吸煙史、臨床癥狀、動脈瘤的位置、大小、基礎疾病的情況下，比較UIA的自然破裂風險及早期手術治療風險，對處理UIA的原則提出了新的觀點[2,13]。針對UIA是否需手術干預的問題，不同技術水平的手術者對UIA的手術治療結果可能會產生偏倚，導致低估治療風險[14-18]。對于UIA該不該治療的問題，目前仍需大量臨床試驗予以證實。

處理位于雙側大腦半球的動脈瘤時，介入手術相對開顱手術更加便捷，應盡可能一期處理雙側全部動脈瘤，而對于在開顱夾閉術中選擇單側開顱還是雙側開顱的問題則更為復雜。單側入路的優(yōu)點包括不需要二次開顱手術，縮短住院時間，降低治療成本，減少術中失血等[19]。然而，單側入路的一個缺點是當越過中線進入對側動脈瘤時，由于額葉回縮而導致嗅、視神經副損傷的可能性增大。在手術前，根據(jù)影像學檢查仔細選擇入路需要更多臨床經驗，動脈瘤必須向內側、上內側或下內側突出，才能從對側進入。否則因被視神經遮擋，難以充分暴露。因此，在選擇該入路手術時，必須仔細分析對側動脈瘤的形態(tài)及位置[20]。此外，如果對側動脈瘤在術中破裂，控制出血將極為困難。雙側開顱相比單側，手術空間寬、深，且額葉無明顯回縮，因此，嗅束和視神經損傷率更低。然而，與單側入路相比，雙側入路手術時間更長，失血量更大，腦脊液流失更大導致術后硬膜外出血、硬膜下出血、感染和癲癇發(fā)作的風險增加。對于選擇對側夾閉動脈瘤，術前應仔細評估動脈瘤的性質、形態(tài)、大小等[21]。對側入路的標準：①動脈瘤直徑≤15 mm[22-23]。②囊狀動脈瘤[24]。③未破裂動脈瘤[23]。④對側不伴有嚴重的蛛網(wǎng)膜下腔出血。

對于一期手術還是分期手術的問題，近年來得益于血管內介入治療技術的進步，使得介入栓塞術在一期處理多個動脈瘤上相較開顱夾閉術創(chuàng)傷小，操作便捷[25-28]。一期介入栓塞治療應盡可能處理發(fā)現(xiàn)的所有動脈瘤從而降低未破裂動脈瘤的破裂風險[29]，且與分期手術相比，術后抗血小板治療時間較短。但在使用支架或球囊輔助栓塞，特別是在涉及雙側頸內動脈的多發(fā)動脈瘤患者中，一期手術發(fā)生支架血栓形成的潛在風險較高[30]。因此，若蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期無法一期處理全部動脈瘤，特別是需球囊輔助栓塞處理未破裂動脈瘤時，在仔細評估動脈瘤形態(tài)和載瘤動脈情況后，可考慮多期手術治療。對于開顱夾閉術而言，當多發(fā)動脈瘤全部位于一側時，應在患者病情狀態(tài)允許及在選擇合適的手術入路的前提下，盡可能一期處理全部病灶[31-32]。而位于雙側的多發(fā)動脈瘤，則需根據(jù)患者病情情況綜合考慮手術策略的選擇。因一期雙側開顱損傷較大，且造成偏癱風險較高，故應考慮術前患者的一般狀態(tài)，Hunt-Hess評分處于3～4級的患者不宜行一期雙側開顱。

4 結論

治療顱內多發(fā)動脈瘤需要嚴格的術前評估及明確的術前診斷，結合術者的自身經驗及患者與家屬自身意愿，選擇最為適當?shù)膫€體化手術策略。伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血的責任動脈瘤需盡可能早期手術干預處理，術式盡量選擇介入栓塞術，但某些特殊性質形態(tài)的動脈瘤病灶，開顱夾閉術更具有不可替代的優(yōu)勢，并且對于患者自身來說，經濟因素也是選擇開顱夾閉術的重要因素。手術過程中應盡量處理全部動脈瘤病灶，但對于處理起來較棘手的未破裂動脈瘤應考慮諸多因素。手術入路的選擇及手術分期的制定，需遵循一定原則及結合自身經驗水平，目的是在安全有效的手術治療下為患者取得良好預后。