邵星博 關(guān)俊宏 曲圣濤

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽 117004)

顱內(nèi)動脈瘤(Intracranial aneurysm)主要是由于人體局部顱內(nèi)血管異常改變從而產(chǎn)生的動脈血管壁瘤樣膨出,主要好發(fā)于40～60歲中老年人,發(fā)生部位常見于頸內(nèi)動脈、大腦前-前交通動脈、大腦中動脈等,也可見于椎-基底動脈[1-2]。顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤(Multiple intracranial aneurysms,MIA)指顱內(nèi)同時出現(xiàn)2個或2個以上動脈瘤。在全部動脈瘤破裂伴蛛網(wǎng)膜下腔出血的病例中,15%～30%為多發(fā)動脈瘤[3-4]，是腦血管疾病中患者死亡率最高、預(yù)后最差的急癥之一。對于多發(fā)動脈瘤患者，動脈瘤破裂應(yīng)早期手術(shù)治療，防止病灶破裂，從而取得最佳療效[5-7]。根據(jù)顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤的不同特點，手術(shù)治療多發(fā)動脈瘤的策略也不盡相同。本文以回顧性單中心研究，探討MIA不同的手術(shù)策略和治療原則。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年8月～2020年12月中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院全部顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤病例70例，平均年齡(58.5±8.6)歲。其中，男性14例，女性56例；共有顱內(nèi)動脈瘤157枚，手術(shù)處理125枚，其中患2枚動脈瘤53例，處理動脈瘤88枚；患3枚動脈瘤17例，處理動脈瘤37枚；動脈瘤位置：頸內(nèi)動脈瘤29枚，大腦前-前交通動脈瘤24枚，大腦中動脈瘤45枚，大腦后-后交通動脈瘤52枚，脈絡(luò)膜前動脈4枚，椎-基底動脈3枚；共處理動脈瘤125枚，其中行動脈瘤夾閉術(shù)32例，處理動脈瘤59枚；介入栓塞術(shù)33例，處理動脈瘤55枚；夾閉術(shù)聯(lián)合栓塞術(shù)5例，處理動脈瘤11枚；單側(cè)手術(shù)34例，雙側(cè)手術(shù)36例；一期手術(shù)57例，多期手術(shù)13例；術(shù)前Hunt-Hess評分≤2分45例，≥3分25例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：入院時行頭部CT動脈血管成像(CTA)檢查均確診為顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤(數(shù)量≥2個)，具備手術(shù)指征且于入院后24 h內(nèi)急診手術(shù)治療的患者，伴或不伴動脈瘤破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血，產(chǎn)生相應(yīng)臨床癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：拒絕手術(shù)治療或接受非手術(shù)治療的患者，單發(fā)動脈瘤患者，入院后即生命垂危不具備手術(shù)條件的患者，基礎(chǔ)病較多影響預(yù)后判斷及資料不全患者。

1.3 方法 所有患者均行CTA檢查確診為顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤并急診接受手術(shù)治療，術(shù)式為顱內(nèi)動脈瘤開顱夾閉術(shù)或血管內(nèi)介入栓塞術(shù)。我院在術(shù)式的選擇上遵循介入手術(shù)為主，開顱手術(shù)備選的方針，一般情況下符合介入治療條件者首選介入治療，選擇開顱夾閉術(shù)目前遵循以下原則：①位置相對表淺的大腦中動脈遠(yuǎn)端動脈瘤者。②顱內(nèi)出血形成血腫需開顱清除及去骨瓣減壓者。③載瘤動脈位于血管分叉處或走行彎曲處者。④載瘤動脈近端主干狹窄，行DSA顯影不佳者。⑤不能接受高昂的介入手術(shù)費用者。

1.4 預(yù)后 ①格拉斯哥預(yù)后評分(Glasgow outcome scale，GOS)。②術(shù)后再出血情況。③術(shù)后并發(fā)癥情況。其中GOS評分5分為恢復(fù)良好，無明顯生活及活動障礙；4分為輕度殘疾，生活尚可自理；3分為重度殘疾，生活不能自理；2分為植物生存，1分為死亡。以GOS評分4～5分為預(yù)后良好，1～3分為預(yù)后不良。術(shù)后隨訪時間為6個月～9年。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 21.0對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，采用四格表2檢驗，F(xiàn)isher精確檢驗及Logistic回歸分析等統(tǒng)計學(xué)方法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前一般資料比較 術(shù)前性別、年齡、術(shù)前Hunt-Hess評分等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 術(shù)前一般資料(n)

2.2 不同手術(shù)策略對預(yù)后的影響 手術(shù)方式及處理動脈瘤方式對預(yù)后的影響差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；手術(shù)側(cè)別、手術(shù)分期對預(yù)后的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同手術(shù)策略對預(yù)后的影響(n)

2.3 術(shù)后再出血及并發(fā)癥情況 70例患者中，術(shù)后無再出血情況66例，再出血4例；術(shù)后無明顯并發(fā)癥51例，伴有并發(fā)癥19例。

2.4 多因素分析 在多因素分析中，將可能影響預(yù)后的一般資料和手術(shù)策略變量全部納入，以術(shù)后GOS評分為因變量的多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)前Hunt-Hess分級及手術(shù)方式為影響手術(shù)預(yù)后的獨立危險因素，術(shù)前Hunt-Hess評分高相較評分低(OR=4.98，95%CI1.25～19.85)、開顱夾閉術(shù)相較介入栓塞術(shù)(OR=5.97, 95%CI1.34～26.65)與術(shù)后GOS評分呈負(fù)相關(guān)，見表3。

表3 顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤手術(shù)治療預(yù)后的多因素分析

3 討論

顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤是腦血管疾病中患病率高、致死率高且醫(yī)治風(fēng)險極大的一類疾病，顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤的治療是對于患者及醫(yī)者的雙重考驗。治療顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤手術(shù)策略的選擇，可以歸結(jié)為解決如下的問題：術(shù)式選擇介入栓塞術(shù)還是開顱夾閉術(shù)？若選擇開顱夾閉術(shù)，手術(shù)入路選擇單側(cè)入路還是雙側(cè)入路？在優(yōu)先處理責(zé)任動脈瘤的基礎(chǔ)上是否需處理全部動脈瘤？手術(shù)分期上應(yīng)一期手術(shù)還是多期手術(shù)等。對于術(shù)式的選擇，據(jù)既往研究分析，介入栓塞術(shù)與開顱夾閉術(shù)互有優(yōu)劣，介入栓塞術(shù)具有創(chuàng)傷較小、手術(shù)并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、感染率低等優(yōu)勢，但動脈瘤栓塞不完全致再出血以及腦血管痙攣致大面積腦梗死的概率大于開顱夾閉術(shù)；而開顱夾閉術(shù)作為顱內(nèi)單發(fā)或多發(fā)動脈瘤的經(jīng)典術(shù)式，具有阻斷瘤體供血確切、費用低廉等優(yōu)勢，但術(shù)中損傷較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，短期預(yù)后不如介入栓塞術(shù)。

目前在國際上獲得廣泛認(rèn)同的大型多中心、隨機(jī)對照臨床試驗(國際動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血試驗ISAT)結(jié)果顯示[8]，術(shù)后第1年介入栓塞組患者與開顱夾閉組相比,死亡或殘疾的相對風(fēng)險及絕對風(fēng)險均有降低，初步證明介入栓塞術(shù)相比開顱夾閉術(shù)，對于患者的早期預(yù)后具有明顯的優(yōu)勢。然而因ISAT研究缺乏長期隨訪證據(jù)及栓塞后再出血風(fēng)險的評估數(shù)據(jù)，對于手術(shù)方式選擇的爭議并未停止。2014年ISAT研究組對于ISAT英國隊列進(jìn)行了追蹤隨訪[9]，結(jié)果顯示，10年內(nèi)介入栓塞組患者存活率及生活自理率高于開顱夾閉組患者，但此證據(jù)仍無法說明某些問題[10]，如開顱夾閉組相對于介入栓塞組處理從初次發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血到接受治療的時間是不相等的，術(shù)后5年預(yù)后結(jié)果未發(fā)現(xiàn)顯著性差異。因此，對于多發(fā)動脈瘤的術(shù)式選擇仍有賴進(jìn)一步分析研究。

對于多發(fā)動脈瘤中未破裂動脈瘤(UIA)的處理，目前大部分研究建議在無相關(guān)禁忌證的情況下盡早積極給予手術(shù)干預(yù)，盡可能一期手術(shù)處理全部動脈瘤[11]，但存在同期處理手術(shù)損傷較大，增加破裂風(fēng)險及并發(fā)癥發(fā)生率等情況[12]。近年來，大量的臨床隨機(jī)對照實驗在考慮患者種族、年齡、性別、吸煙史、臨床癥狀、動脈瘤的位置、大小、基礎(chǔ)疾病的情況下，比較UIA的自然破裂風(fēng)險及早期手術(shù)治療風(fēng)險，對處理UIA的原則提出了新的觀點[2,13]。針對UIA是否需手術(shù)干預(yù)的問題，不同技術(shù)水平的手術(shù)者對UIA的手術(shù)治療結(jié)果可能會產(chǎn)生偏倚，導(dǎo)致低估治療風(fēng)險[14-18]。對于UIA該不該治療的問題，目前仍需大量臨床試驗予以證實。

處理位于雙側(cè)大腦半球的動脈瘤時，介入手術(shù)相對開顱手術(shù)更加便捷，應(yīng)盡可能一期處理雙側(cè)全部動脈瘤，而對于在開顱夾閉術(shù)中選擇單側(cè)開顱還是雙側(cè)開顱的問題則更為復(fù)雜。單側(cè)入路的優(yōu)點包括不需要二次開顱手術(shù)，縮短住院時間，降低治療成本，減少術(shù)中失血等[19]。然而，單側(cè)入路的一個缺點是當(dāng)越過中線進(jìn)入對側(cè)動脈瘤時，由于額葉回縮而導(dǎo)致嗅、視神經(jīng)副損傷的可能性增大。在手術(shù)前，根據(jù)影像學(xué)檢查仔細(xì)選擇入路需要更多臨床經(jīng)驗，動脈瘤必須向內(nèi)側(cè)、上內(nèi)側(cè)或下內(nèi)側(cè)突出，才能從對側(cè)進(jìn)入。否則因被視神經(jīng)遮擋，難以充分暴露。因此，在選擇該入路手術(shù)時，必須仔細(xì)分析對側(cè)動脈瘤的形態(tài)及位置[20]。此外，如果對側(cè)動脈瘤在術(shù)中破裂，控制出血將極為困難。雙側(cè)開顱相比單側(cè)，手術(shù)空間寬、深，且額葉無明顯回縮，因此，嗅束和視神經(jīng)損傷率更低。然而，與單側(cè)入路相比，雙側(cè)入路手術(shù)時間更長，失血量更大，腦脊液流失更大導(dǎo)致術(shù)后硬膜外出血、硬膜下出血、感染和癲癇發(fā)作的風(fēng)險增加。對于選擇對側(cè)夾閉動脈瘤，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評估動脈瘤的性質(zhì)、形態(tài)、大小等[21]。對側(cè)入路的標(biāo)準(zhǔn)：①動脈瘤直徑≤15 mm[22-23]。②囊狀動脈瘤[24]。③未破裂動脈瘤[23]。④對側(cè)不伴有嚴(yán)重的蛛網(wǎng)膜下腔出血。

對于一期手術(shù)還是分期手術(shù)的問題，近年來得益于血管內(nèi)介入治療技術(shù)的進(jìn)步，使得介入栓塞術(shù)在一期處理多個動脈瘤上相較開顱夾閉術(shù)創(chuàng)傷小，操作便捷[25-28]。一期介入栓塞治療應(yīng)盡可能處理發(fā)現(xiàn)的所有動脈瘤從而降低未破裂動脈瘤的破裂風(fēng)險[29]，且與分期手術(shù)相比，術(shù)后抗血小板治療時間較短。但在使用支架或球囊輔助栓塞，特別是在涉及雙側(cè)頸內(nèi)動脈的多發(fā)動脈瘤患者中，一期手術(shù)發(fā)生支架血栓形成的潛在風(fēng)險較高[30]。因此，若蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期無法一期處理全部動脈瘤，特別是需球囊輔助栓塞處理未破裂動脈瘤時，在仔細(xì)評估動脈瘤形態(tài)和載瘤動脈情況后，可考慮多期手術(shù)治療。對于開顱夾閉術(shù)而言，當(dāng)多發(fā)動脈瘤全部位于一側(cè)時，應(yīng)在患者病情狀態(tài)允許及在選擇合適的手術(shù)入路的前提下，盡可能一期處理全部病灶[31-32]。而位于雙側(cè)的多發(fā)動脈瘤，則需根據(jù)患者病情情況綜合考慮手術(shù)策略的選擇。因一期雙側(cè)開顱損傷較大，且造成偏癱風(fēng)險較高，故應(yīng)考慮術(shù)前患者的一般狀態(tài)，Hunt-Hess評分處于3～4級的患者不宜行一期雙側(cè)開顱。

4 結(jié)論

治療顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤需要嚴(yán)格的術(shù)前評估及明確的術(shù)前診斷，結(jié)合術(shù)者的自身經(jīng)驗及患者與家屬自身意愿，選擇最為適當(dāng)?shù)膫€體化手術(shù)策略。伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血的責(zé)任動脈瘤需盡可能早期手術(shù)干預(yù)處理，術(shù)式盡量選擇介入栓塞術(shù)，但某些特殊性質(zhì)形態(tài)的動脈瘤病灶，開顱夾閉術(shù)更具有不可替代的優(yōu)勢，并且對于患者自身來說，經(jīng)濟(jì)因素也是選擇開顱夾閉術(shù)的重要因素。手術(shù)過程中應(yīng)盡量處理全部動脈瘤病灶，但對于處理起來較棘手的未破裂動脈瘤應(yīng)考慮諸多因素。手術(shù)入路的選擇及手術(shù)分期的制定，需遵循一定原則及結(jié)合自身經(jīng)驗水平，目的是在安全有效的手術(shù)治療下為患者取得良好預(yù)后。