朱愛華， 周娟， 沈葉紅

(江蘇省阜寧縣人民醫(yī)院 1.腫瘤科；2.護(hù)理部，江蘇 鹽城，224400)

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病趨勢(shì)呈年輕化。目前，臨床治療乳腺癌以乳腺癌改良根治術(shù)為主，同時(shí)采取以放射治療和化學(xué)治療為靶向輔助治療的綜合治療策略[1]。但是手術(shù)治療可導(dǎo)致腋窩淋巴回流及血運(yùn)受阻，使患者術(shù)后出現(xiàn)淋巴水腫、肢體功能受限的情況。術(shù)后康復(fù)屬于一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱難的任務(wù)，患者在出院后乃至整個(gè)化學(xué)治療期間仍有鍛煉的必要[2]。目前，臨床對(duì)于乳腺癌改良根治術(shù)后促使患者肢體功能康復(fù)、預(yù)防淋巴水腫主要采取心理護(hù)理、體位護(hù)理、功能鍛煉及機(jī)械預(yù)防等方式，尤其是早期功能鍛煉能夠促進(jìn)淋巴液回流，降低術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生[3]。本研究對(duì)乳腺癌改良根治術(shù)后患者實(shí)施量化功能鍛煉模式進(jìn)行干預(yù)，取得較好的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究選取2018年3月至2020年12月于阜寧縣人民醫(yī)院放療中心接受治療的105例乳腺癌改良根治術(shù)患者為研究對(duì)象，并經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)： ① 符合《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范(2015版)》[4]中乳腺癌的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；② 接受乳腺癌改良根治術(shù)及術(shù)后行放射治療，經(jīng)病理學(xué)檢查確診為原發(fā)性乳腺癌；③ 預(yù)計(jì)生存期>6個(gè)月；⑤ 首次發(fā)?。虎?研究遵循患者知情同意原則。排除標(biāo)準(zhǔn)： ① 遠(yuǎn)端出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)；② 合并嚴(yán)重的精神系統(tǒng)疾?。虎?嚴(yán)重糖尿病、高血壓或疾病不能控制；④ 術(shù)前存在肢體功能障礙或肢體畸形。根據(jù)患者入編標(biāo)號(hào)的先后順序分為對(duì)照組(53例)與觀察組(52例)。比較2組基線資料，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 2組基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理 對(duì)照組患者予以常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理，為期3個(gè)月。包括術(shù)前心理支持，與患者進(jìn)行溝通交流，緩解其不良情緒。護(hù)士告知患者術(shù)后遵循飲食清淡的原則，做好心理護(hù)理等基礎(chǔ)護(hù)理，統(tǒng)一進(jìn)行功能鍛煉指導(dǎo)。出院前做好居家護(hù)理注意事項(xiàng)指導(dǎo)，定期回訪。

1.2.2 量化功能鍛煉指導(dǎo) 觀察組患者實(shí)施量化功能鍛煉指導(dǎo)，為期3個(gè)月。

1.2.2.1 第一階段(術(shù)后1～3 d) ① 術(shù)后24 h內(nèi)： 主要包括伸指、握拳及腕關(guān)節(jié)屈曲訓(xùn)練等活動(dòng)。② 術(shù)后1 d： 運(yùn)動(dòng)內(nèi)容為屈肘、伸臂等活動(dòng)，緩慢進(jìn)行肩關(guān)節(jié)小范圍后伸與前屈運(yùn)動(dòng)。③ 術(shù)后2～3 d： 主要以日常生活能力訓(xùn)練為主，包括刷牙、洗臉、吃飯等常規(guī)動(dòng)作，根據(jù)患者的疾病恢復(fù)情況可逐漸引導(dǎo)其用患側(cè)手觸摸同側(cè)耳朵或觸碰對(duì)側(cè)肩部等活動(dòng)。每個(gè)動(dòng)作訓(xùn)練5～8 min，3次/d。

1.2.2.2 第二階段(術(shù)后4～7 d) ① 術(shù)后4～5 d： a.聳肩，患者雙腳分開與肩部同齊，肩部最大限度向上提，維持姿勢(shì)3～5 s后雙臂交叉伸直置于背部，用力上舉至肩胛骨，維持姿勢(shì)3～5 s后緩慢恢復(fù)至原狀。b.旋肩，緩慢抬高患側(cè)肢體，訓(xùn)練師輔助患者用健側(cè)手掌上托患肢肘部，進(jìn)行手指爬墻活動(dòng)，3～5次/d。指導(dǎo)患者用患側(cè)肢體做梳頭動(dòng)作，3次/d。② 術(shù)后6～7 d： a.頸部側(cè)伸展，頭部?jī)A斜使右側(cè)耳朵向右側(cè)肩部移動(dòng)，以頸部左側(cè)有明顯的牽拉感為宜。b.頸部旋轉(zhuǎn)伸展，保持肩部、頸部及軀干在一條直線上，健側(cè)手掌置于額頭，頭部向健側(cè)旋轉(zhuǎn)，以患側(cè)頸部伸展為宜，保持該姿勢(shì)10～15 s后換對(duì)側(cè)訓(xùn)練。c.頸部屈肌伸展，保持肩部、頸部及軀干在一條直線上，下顎微收，向胸前靠近，以感受到后頸部伸展為宜。保持每個(gè)姿勢(shì)10～15 s，3次/d。

1.2.2.3 第三階段(術(shù)后8 d至出院) ① 甩手運(yùn)動(dòng)： 患者取站立位，手臂放松，由上向下，由前至后用力平甩，3～5 min/d。② 爬墻運(yùn)動(dòng)： 以蝸牛前行速度向上爬，逐步增加爬行高度。直至與健側(cè)肢體達(dá)到相同的高度，3～5次/d。③ 根據(jù)病情恢復(fù)程度，可做劃圈、搖繩運(yùn)動(dòng)，訓(xùn)練時(shí)間5～10 min。

1.3 觀察指標(biāo)

① 肢體功能： 于護(hù)理前、護(hù)理3個(gè)月后，護(hù)士測(cè)量患者患側(cè)肢體的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，包括肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)度、肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度及上舉高度3項(xiàng)。② 并發(fā)癥： 于護(hù)理3個(gè)月后，由護(hù)士觀察并記錄2組患者皮下積液、皮瓣壞死、淋巴水腫及切口麻木的總發(fā)生率。③ 生活質(zhì)量： 于護(hù)理前、護(hù)理3個(gè)月后，采用美國(guó)結(jié)局研究與教育中航信制定的生命質(zhì)量測(cè)定量表(FACT-B)[5]對(duì)術(shù)后患者的生命質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表共包括情感狀況、功能狀況、生理狀況、社會(huì)/家庭狀況及附加關(guān)注5個(gè)維度，各維度總分均為25分，分?jǐn)?shù)越高提示患者的生命質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組肢體功能比較

護(hù)理前，2組間肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)度、肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度和上舉高度的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。護(hù)理3個(gè)月后，2組的肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)度、肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度和上舉高度均明顯優(yōu)于護(hù)理前(P均<0.05)，且觀察組的肢體功能均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)，見表2。

表2 2組干預(yù)前后肢體功能比較

2.2 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例(%)]

2.3 2組生活質(zhì)量比較

護(hù)理前，2組間FACT-B各維度得分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；護(hù)理3個(gè)月后，2組的FACT-B各維度得分均明顯高于護(hù)理前(P均<0.05)，且觀察組均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)，見表4。

表4 2組FACT-B評(píng)分比較分)

3 討論

乳腺癌多發(fā)于中青年女性，乳腺癌根治術(shù)、放射治療和化學(xué)治療是目前臨床治療乳腺癌的主要方式[6-7]。但由于手術(shù)治療需要對(duì)乳房周圍肌腱、同側(cè)腋下肌腱及胸肌等部位的肌肉和脂肪組織進(jìn)行切除，并需要對(duì)結(jié)扎腋下淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，會(huì)損傷肋間臂與胸肌神經(jīng)，對(duì)肢體運(yùn)動(dòng)功能也會(huì)造成損傷[8]。若術(shù)后不及時(shí)進(jìn)行有效的康復(fù)鍛煉，患者患側(cè)肢體易出現(xiàn)腫脹、肢體功能障礙及肩部關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，繼而影響其正常肢體功能，降低術(shù)后生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，護(hù)理3個(gè)月后，2組的肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)度、肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度和上舉高度均明顯優(yōu)于護(hù)理前(P均<0.05)，且觀察組的肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)度、肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度和上舉高度均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)，這與周珊[9]的研究結(jié)果一致，提示量化功能鍛煉可提高患者上肢的運(yùn)動(dòng)功能。原因是，常規(guī)護(hù)理局限在下床活動(dòng)等常規(guī)鍛煉中，缺乏量化的約束與客觀的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，與臨床預(yù)期效果相差較大。而本研究開展的量化功能鍛煉保證了功能鍛煉的規(guī)范性與連續(xù)性，有助于提高患者的積極性以及訓(xùn)練興趣。且護(hù)士可靈活掌握功能訓(xùn)練量化表，調(diào)動(dòng)患者參與訓(xùn)練的積極性。在肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)中，主要圍繞上肢關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)肌肉及肩鎖關(guān)節(jié)進(jìn)行，可促進(jìn)患者患側(cè)肢體血液循環(huán)。三個(gè)階段的上肢體練習(xí)、高頻率的量化功能訓(xùn)練有助于提高肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及旋轉(zhuǎn)能力。本研究結(jié)果還顯示，觀察組術(shù)后皮下積液、皮瓣壞死、淋巴水腫、切口麻木的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)；護(hù)理3個(gè)月后，觀察組的FACT-B各維度得分均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。這與石納等[10]研究中，在患者行乳腺癌改良根治術(shù)后對(duì)其進(jìn)行ACE-star模式實(shí)施功能康復(fù)，可降低其術(shù)后并發(fā)癥、提高護(hù)理滿意度的研究結(jié)果相吻合。這提示量化功能鍛煉中，旋肩訓(xùn)練可預(yù)防術(shù)后肩關(guān)節(jié)粘連，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。聳肩訓(xùn)練促進(jìn)患側(cè)肢體血液循環(huán)，維持患側(cè)肢體靜脈瓣與淋巴網(wǎng)管的生理功能，改善血運(yùn)、緩解血液高凝狀態(tài)，降低淋巴水腫及皮下積液的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，量化功能鍛煉有助于改善患側(cè)肢體的活動(dòng)范圍，解除組織腫脹與肢體痙攣狀態(tài)，從而改善肢體麻木，提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，量化功能鍛煉有助于乳腺癌改良根治術(shù)后患者肢體功能的康復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣與借鑒。