段紅萍， 陳麗妍， 黃海英， 伍海英， 林敏

(肇慶市第一人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，廣東 肇慶，526000)

吞咽障礙為腦血管疾病常見的并發(fā)癥，患者因咽喉、雙唇、軟腭、食管功能或食管括約肌受損造成吞咽困難，導(dǎo)致其在營養(yǎng)攝取時存在較大難度。為了保證機體正常的營養(yǎng)需求，一般會采用留置胃管法、鼻飼法進行營養(yǎng)支持，以期為患者提供機體所需能量[1]。鼻飼通過人工胃管將流質(zhì)食物輸入到胃內(nèi)，有助于維持機體代謝，但因置入胃管后消化道環(huán)境發(fā)生改變，可能會引發(fā)食管反流、嗆咳等相關(guān)風(fēng)險事件，故在鼻飼治療期間還需采取針對性的護理干預(yù)措施來降低并發(fā)癥發(fā)生率[2-3]。集束化護理措施是集合一系列以循證支持為基礎(chǔ)的護理內(nèi)容而形成的一種新型護理方案，具備較強的操作性[4]。為此，本研究將集束化護理應(yīng)用于老年鼻飼患者，探究其對患者營養(yǎng)狀態(tài)及并發(fā)癥發(fā)生率的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以肇慶市第一人民醫(yī)院于2020年6～12月收治的80例老年鼻飼患者作為研究對象，且研究內(nèi)容經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)： ① 年齡65～78歲；② 存在吞咽功能障礙；③ 對胃管腸內(nèi)營養(yǎng)耐受；④ 患者或其家屬均自愿參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)： ① 合并心、肝等臟器功能損傷；② 伴有胃腸道疾病或內(nèi)分泌疾?。虎?合并精神系統(tǒng)疾??；④ 臨床資料缺失；⑤ 中途退出研究。將所選患者應(yīng)用隨機數(shù)字表法劃分成對照組和觀察組，各40例。對比2組的基線資料均未見統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05)，見表1。

表1 2組臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護理 對照組患者采用常規(guī)護理，持續(xù)至其出院。① 基礎(chǔ)護理： 護理人員遵醫(yī)囑配置營養(yǎng)液，采取鼻飼管保護措施，在護理期間全程遵守?zé)o菌操作原則，以免發(fā)生交叉感染。② 體位護理： 護理人員定期幫助患者翻身、咳痰、叩背，并調(diào)整為舒適體位，及時清理呼吸道異物，必要時進行霧化吸入治療，確保其呼吸道處于通暢狀態(tài)。③ 飲食護理： 加強患者飲食指導(dǎo)，根據(jù)患者的吞咽障礙情況制訂合理的飲食計劃。

1.2.2 集束化護理 觀察組患者在對照組護理方案的基礎(chǔ)上采用集束化護理，持續(xù)至其出院。① 建立集束化護理小組： 由科室護士長擔(dān)任組長，選取2名主管護師和4名護師共同組建集束化護理管理小組。通過查閱資料、咨詢專家等方式，共同討論并制訂基于循證支持的集束化護理措施。② 知識普及： 詳細(xì)為患者介紹置管的重要性、置管期間的配合技巧、不適反應(yīng)及相關(guān)處理措施，促使其充分了解置管的意義和目的，積極接受護理。③ 心理護理： 與患者建立良好的護患關(guān)系，給予其足夠的安慰和鼓勵，并通過分享康復(fù)治療成功的案例，提升其治療自信心。叮囑家屬多陪伴和支持患者，與患者交流愉悅的話題，促使其保持良好的身心狀態(tài)，消除負(fù)性情緒。④ 置管護理： 為保證胃管側(cè)孔完全置入胃內(nèi)，置管時，將插管深度改為55～65 cm。鼻飼期間，將鼻飼量調(diào)整為200～350 mL，鼻飼頻率調(diào)整為4～6次/天，將間隔時間控制在2 h以上。在鼻飼前，抽取并檢查患者的胃內(nèi)殘余內(nèi)容物，當(dāng)胃內(nèi)容物超過150 mL時暫緩鼻飼。在鼻飼前還需明確食管是否通暢，了解管道外露長度，并將床頭適度抬高，幫助患者保持舒適體位，在鼻飼結(jié)束以后調(diào)整為半臥體位，且至少需要保持1 h。⑤ 輸液管理： 鼻飼采取的方式是將輸液管插入腸內(nèi)營養(yǎng)液瓶中進行緩慢滴注，為避免因滴注過快而引起嘔吐、腹脹及誤吸等，應(yīng)根據(jù)患者的實際情況調(diào)整滴注速度。⑥ 呼吸道護理： 在鼻飼前清理痰液，指導(dǎo)患者采取正確的排痰、咳嗽方式，強化氣道濕化干預(yù)，將呼吸道中存在的過多分泌物及時清除，保持呼吸道通暢，定期予以叩背及翻身，每隔2 h翻身、叩背1次。⑦ 口腔護理： 了解患者口腔的實際情況，分析其是否存在口腔感染或口腔潰瘍，使用2.5%碳酸氫鈉溶液進行口腔護理，每天護理2～6次。對于口腔清理難度比較大的患者可選擇應(yīng)用沖洗式牙刷進行口腔清潔，以免發(fā)生細(xì)菌感染。⑧ 體位護理： 在患者護理期間，不僅需要保證翻身時體位穩(wěn)定，還需盡可能減少仰臥位保持時間，將床頭適度抬高35°～40°。在條件允許的情況下，還需護理人員及家屬遵照醫(yī)囑將患者移動到床下沙發(fā)椅或凳子上并采取坐位，每天1～2次，每次1 h。

1.2.3 常規(guī)隨訪 患者出院后，護理人員通過電話隨訪或門診復(fù)診等方式了解其恢復(fù)情況。

1.3 觀察指標(biāo)

① 統(tǒng)計2組患者的鼻飼導(dǎo)管留置時間及住院治療時間。② 于護理前、護理后采集患者的靜脈血液樣本，應(yīng)用全自動特種蛋白和藥物分析系統(tǒng)(美國Beckman-Coulter，型號： Array)檢測2組患者的血紅蛋白、前白蛋白及總白蛋白水平。③ 于護理后應(yīng)用自擬的調(diào)查問卷評估患者的護理滿意度，總分值為100分，分為十分滿意(85～100分)、滿意(60～84分)和不滿意(<60分)。護理滿意率=(總滿意-不滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。④ 記錄2組患者發(fā)生誤吸、吸入性肺炎、意外拔管、堵管及便秘的情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組一般治療情況比較

觀察組的鼻飼導(dǎo)管留置時間為(19.42±2.64)d，對照組的鼻飼導(dǎo)管留置時間為(22.44±3.17)d，觀察組的鼻飼導(dǎo)管留置時間短于對照組(t=4.630，P<0.001)。觀察組的住院治療時間為(7.44±1.67)d，對照組的住院治療時間為(9.26±1.46)d，觀察組的住院治療時間短于對照組(t=5.189，P<0.001)。

2.2 2組營養(yǎng)狀態(tài)比較

護理前，2組的血紅蛋白、前白蛋白及總白蛋白水平對比均無統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05)；2組在護理后的血紅蛋白、前白蛋白及總白蛋白水平均較護理前升高，且觀察組均比對照組高，比較均有統(tǒng)計學(xué)差異(P均<0.05)，見表2。

表2 2組營養(yǎng)狀態(tài)比較

2.3 2組護理滿意率比較

相較于對照組的護理滿意率(77.50%)，觀察組的護理滿意率(97.50%)更高(P<0.05)，見表3。

表3 2組護理滿意率比較 [例(%)]

2.4 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率為5.00%，較對照組的22.50%更低(P<0.05)，見表4。

表4 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討論

臨床上，處于昏迷狀態(tài)、表現(xiàn)為意識或吞咽障礙的患者大多無法自主進食，需通過鼻飼提供機體所需的營養(yǎng)物質(zhì)[5]。但在鼻飼期間，感染、食管反流、誤吸及吸入性肺炎等并發(fā)癥的風(fēng)險性較高，且護理難度較大[6]。老年患者受自身氣道保護功能、口腔衛(wèi)生條件等的影響，其于長期臥床治療期間的免疫功能降低，很容易誘發(fā)吞咽功能障礙，導(dǎo)致出現(xiàn)吸入性肺炎、營養(yǎng)不良和脫水等相關(guān)癥狀，嚴(yán)重情況下可造成死亡[7]。因此，在老年鼻飼患者護理過程中做好并發(fā)癥的預(yù)防十分重要，并給予其對癥護理，有助于促進其盡早恢復(fù)。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組的鼻飼導(dǎo)管留置時間、住院治療時間均較對照組更短(P均<0.05)，說明集束化護理可促使老年鼻飼患者盡早康復(fù)。分析原因為，集束化護理在操作期間將文獻、資料及指南轉(zhuǎn)化為具體的護理方案，系統(tǒng)性地分析護理措施，保證護理干預(yù)的科學(xué)性和規(guī)范性，整體提升了護理效率和質(zhì)量，促使患者受益，可縮短鼻飼導(dǎo)管留置時間及住院治療時間，進而促進其盡早康復(fù)[8]。本研究中，護理后，觀察組的血紅蛋白、前白蛋白及總白蛋白水平均高于對照組(P均<0.05)，說明集束化護理對于改善患者的機體營養(yǎng)狀態(tài)具有確切效果。分析原因在于，集束化護理是一種科學(xué)且合理的新型護理模式，通過組建集束化護理小組，加強專業(yè)培訓(xùn)，促使小組成員清晰地了解鼻飼的危險因素，具有較強的護理目的性和針對性。該護理模式根據(jù)患者的實際情況，綜合開展心理護理、呼吸道護理、口腔護理等一系列干預(yù)措施，能夠更好地改善預(yù)后和機體的營養(yǎng)狀態(tài)[9]。本研究中，相較于對照組，觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率更低(P<0.05)，提示集束化護理可明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生。究其原因為，集束化護理模式作為以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的護理模式，具有較高的全面性和預(yù)見性，其將理論與臨床實踐相結(jié)合，給予患者更加系統(tǒng)、全面的護理服務(wù)，可有效避免患者誤吸、感染等并發(fā)癥的發(fā)生[10]。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，觀察組的護理滿意率更高(P<0.05)，說明集束化護理得到了老年鼻飼患者的認(rèn)可。原因在于，集束化護理可以更加規(guī)范地落實護理行為，在提升護理服務(wù)質(zhì)量的同時得到了患者的支持與認(rèn)可。

綜上所述，在老年鼻飼患者護理期間應(yīng)用集束化護理措施的效果理想，可以改善機體營養(yǎng)狀態(tài)，加快康復(fù)進程，提升護理滿意率，且減少并發(fā)癥的發(fā)生，具有借鑒和推廣價值。