倪云玲， 黃旭華， 肖丹， 李芝標(biāo)

(汕頭市中心醫(yī)院 手術(shù)室，廣東 汕頭，515100)

食管癌系臨床常見(jiàn)的一種消化道惡性腫瘤，其發(fā)病率及病死率極高，已成為威脅人類健康的主要疾病[1]。臨床上常采用手術(shù)方式治療食管癌，與常規(guī)手術(shù)方法相比，借助胸腹腔鏡實(shí)施小切口食管癌根治術(shù)，能夠提高手術(shù)操作效率及預(yù)后效果[2]。有關(guān)研究[3]表明，胸腹腔鏡術(shù)后的麻醉恢復(fù)期易引發(fā)體溫異常、躁動(dòng)和寒戰(zhàn)等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)嘔吐物反流或誤吸，不利于患者的術(shù)后恢復(fù)。因此，為進(jìn)一步明確胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)后的護(hù)理策略及相關(guān)醫(yī)護(hù)知識(shí)，本研究對(duì)行此類手術(shù)的患者開(kāi)展體溫綜合管理模式進(jìn)行護(hù)理，取得了較好的研究效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

將2019年1月至2020年12月汕頭市中心醫(yī)院收治的82例行胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)的患者為研究對(duì)象并經(jīng)汕頭市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后開(kāi)展相關(guān)研究。納入標(biāo)準(zhǔn)： ① 經(jīng)食管氣鋇雙重對(duì)比造影檢查確診為食管癌[4]；② 腫瘤分期為Ⅰ～Ⅲ期，臟器、血管周圍無(wú)侵犯；③ 初次進(jìn)行食管癌根治術(shù)；④ 年齡≥18歲；⑤ 知曉研究?jī)?nèi)容，自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)： ① 發(fā)生惡性腫瘤遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移；② 合并嚴(yán)重心、肝、肺等器官功能障礙，手術(shù)耐受性差；③ 合并腦血栓形成、急性腦缺血等疾病；④ 合并嚴(yán)重高血壓、糖尿病危象；⑤ 合并精神疾病，或有精神疾病家族史，存在躁動(dòng)傾向；⑥ 近期發(fā)生體溫異常升高；⑦ 合并凝血功能障礙；⑧ 合并甲狀腺亢進(jìn)等影響基礎(chǔ)代謝和基礎(chǔ)體溫的疾病。將所有患者依照護(hù)理方案分為對(duì)照組(39例)和觀察組(43例)。比較2組患者的基線資料，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，提示組間研究具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組患者基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理 對(duì)照組患者予以常規(guī)護(hù)理，護(hù)理干預(yù)至患者麻醉蘇醒后出院。① 術(shù)前充分了解患者的實(shí)際身體狀況，并優(yōu)化治療方案；耐心向患者及其家屬講解術(shù)中可能發(fā)生的情況，以緩解其緊張等負(fù)面情緒。② 術(shù)中維持手術(shù)室溫度在22～25℃，濕度為50%，且加熱所有輸入的液體。③ 術(shù)后將患者轉(zhuǎn)移至病房，并調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度至26～28℃，濕度為40%～55%，在患者蘇醒前密切關(guān)注其生命體征。

1.2.2 體溫綜合管理模式 觀察組患者在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，實(shí)施體溫綜合管理模式，護(hù)理干預(yù)至患者麻醉蘇醒后出院。

1.2.2.1 術(shù)前 ① 健康教育： 護(hù)理人員在術(shù)前1 d對(duì)患者加強(qiáng)健康知識(shí)的宣講，包括麻醉過(guò)程中可能出現(xiàn)的癥狀，重點(diǎn)說(shuō)明感官異常的情況；向患者耐心解釋手術(shù)后留置導(dǎo)管的原因及必要性，并說(shuō)明留置導(dǎo)管有可能會(huì)出現(xiàn)不舒適的感覺(jué)。② 加溫手術(shù)床： 于術(shù)前1 h予以手術(shù)床控溫毯加溫。

1.2.2.2 術(shù)中 術(shù)中將患者除手術(shù)以外的部位盡量覆蓋，避免患者的暴露時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；切口皮膚予以無(wú)菌含碘粘貼巾保護(hù)，進(jìn)行消毒、鋪巾等操作時(shí)動(dòng)作要熟練。

1.2.2.3 術(shù)后 ① 復(fù)溫處理： 轉(zhuǎn)入監(jiān)測(cè)治療室后，通過(guò)暖風(fēng)機(jī)加溫并加蓋2～2.5 kg棉被予以復(fù)溫處理，覆蓋棉被時(shí)注意避免壓迫患者的胸腹部。其間密切監(jiān)控患者體溫，當(dāng)患者溫度維持在36.5℃時(shí)再轉(zhuǎn)移至病房。② 強(qiáng)化護(hù)理： 轉(zhuǎn)至病房后，幫患者取合適體位，避免壓迫到神經(jīng)或血管；密切監(jiān)測(cè)患者的心率、血壓等，并做好應(yīng)急準(zhǔn)備；合理控制患者的體溫及病房?jī)?nèi)的溫度和濕度；為避免患者發(fā)生墜床、躁動(dòng)等異常情況，應(yīng)在病床邊設(shè)好圍欄。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 預(yù)后指標(biāo) 于手術(shù)結(jié)束后，依據(jù)患者的自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間進(jìn)行預(yù)后的判定。

1.3.2 并發(fā)癥發(fā)生率 于術(shù)后麻醉復(fù)蘇期間觀察并統(tǒng)計(jì)2組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括寒戰(zhàn)、體溫異常、蘇醒延遲和躁動(dòng)。

1.3.3 術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量 于術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、術(shù)后7 d對(duì)患者選用術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量評(píng)估量表(PQRS)[5]評(píng)估其術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，該量表涉及生理功能、傷害性刺激、情感、日常生活活動(dòng)能力和認(rèn)知功能5個(gè)領(lǐng)域，評(píng)分越高代表患者的術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量越高，量表Cronbach’s α系數(shù)為0.719。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者預(yù)后指標(biāo)對(duì)比

觀察組患者的自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間和拔管時(shí)間均早于對(duì)照組，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者預(yù)后指標(biāo)對(duì)比

2.2 2組患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇期間并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

觀察組患者在術(shù)后麻醉復(fù)蘇期間寒戰(zhàn)、體溫異常、蘇醒延遲和躁動(dòng)的并發(fā)癥總發(fā)生率較對(duì)照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組患者麻醉蘇醒期并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 [例(%)]

2.3 2組患者術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、術(shù)后7 d的PQRS評(píng)分對(duì)比

術(shù)前1 d，2組間PQRS評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1 d、術(shù)后7 d，2組患者的PQRS評(píng)分雖均較術(shù)前1 d明顯降低，組內(nèi)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，但隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)呈升高趨勢(shì)，并且觀察組患者的PQRS評(píng)分較同期對(duì)照組更高，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組患者術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、術(shù)后7 d的PQRS評(píng)分對(duì)比分)

3 討論

行胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)的患者在麻醉后，其機(jī)體的中樞體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)受到影響，導(dǎo)致機(jī)體體溫調(diào)節(jié)能力減弱，且短時(shí)間內(nèi)難以保持正常體溫[6]。術(shù)后低體溫會(huì)延長(zhǎng)麻醉藥物的作用時(shí)間，影響機(jī)體凝血功能，增加出血風(fēng)險(xiǎn)，甚至導(dǎo)致患者心率加快、血壓增高等，嚴(yán)重時(shí)可致死亡[7]。而體溫異常升高也會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)體功能紊亂，長(zhǎng)時(shí)間處于高溫狀態(tài)，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等癥狀，對(duì)其生命健康造成嚴(yán)重威脅[8]。胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)雖為微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小，但患者依然會(huì)受到多種因素的影響，如在麻醉蘇醒期出現(xiàn)體溫異常表現(xiàn)，且疾病原因使身體耐受性變差，從而影響治療效果且不利于患者的術(shù)后康復(fù)，故行胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)患者在術(shù)后的體溫管理中應(yīng)給予更多的重視[9]。

本研究分析了行胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)患者在麻醉蘇醒期間實(shí)施體溫綜合管理模式的應(yīng)用效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組的自主呼吸時(shí)間、睜眼時(shí)間及拔管時(shí)間均早于對(duì)照組，組間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均<0.05)，提示體溫綜合管理模式可改善患者的呼吸循環(huán)系統(tǒng)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，與陳姿妃等[10]于全身麻醉腹腔鏡手術(shù)患者蘇醒期實(shí)施蘇醒期專項(xiàng)護(hù)理的研究結(jié)果一致。分析原因?yàn)?，本研究在體溫綜合管理模式中通過(guò)引入手溫監(jiān)測(cè)實(shí)施階段性測(cè)溫，達(dá)到動(dòng)態(tài)了解患者實(shí)時(shí)體溫的目的。針對(duì)低體溫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高的患者，采用加蓋棉被等被動(dòng)加溫手段，以及暖風(fēng)機(jī)加溫手段，對(duì)患者進(jìn)行復(fù)溫處理，確保其體溫處在正常范圍內(nèi)。其中，暖風(fēng)機(jī)通過(guò)空氣加熱實(shí)現(xiàn)溫度傳導(dǎo)作用，且溫度更易控制，無(wú)電磁波輻射，與傳統(tǒng)電熱毯相比更具安全性。而手術(shù)床控溫毯有覆裹面積大、重量輕等特點(diǎn)，不易對(duì)患者的皮膚產(chǎn)生壓力，在保證患者安全的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)了高效加溫[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率為46.51%，明顯低于對(duì)照組的71.79%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明患者經(jīng)體溫綜合管理模式護(hù)理后減少了體溫異常等并發(fā)癥的發(fā)生。通過(guò)采用體溫綜合管理模式，患者麻醉蘇醒期體溫可有效維持在正常范圍，從而加快其麻醉蘇醒速度[12]。在體溫綜合管理模式影響下，患者機(jī)體溫度維持良好，能在一定程度上規(guī)避其并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果還顯示，2組患者的PQRS評(píng)分在術(shù)后1 d、術(shù)后7 d與術(shù)前1 d比較，均有明顯下降，但隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)均有逐步升高的趨勢(shì)，而且觀察組患者在術(shù)后1 d以及術(shù)后7 d的PQRS評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，提示體溫綜合管理模式對(duì)患者術(shù)后機(jī)體恢復(fù)可起到促進(jìn)作用。這是由于體溫綜合管理模式對(duì)患者加強(qiáng)了健康知識(shí)的宣講，且術(shù)中及術(shù)后密切關(guān)注患者的生命體征以及體溫變化情況，通過(guò)有效的護(hù)理能在一定程度上幫助患者緩解負(fù)面情緒，提高其依從性，故患者的術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量能得到有效提高。

綜上所述，接受胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)的患者在麻醉蘇醒期行體溫綜合管理，有助于改善患者術(shù)后預(yù)后指標(biāo)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，并提高術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。