郭煥開， 陳潔欣， 鄧繼鴻， 湯睿瑩， 徐慶東

(江門市中心醫(yī)院 血液凈化中心，廣東 江門，529000)

慢性腎衰竭又稱尿毒癥，是指由于各種因素導(dǎo)致的腎臟實質(zhì)性病變，主要表現(xiàn)為酸堿、水、電解質(zhì)平衡失調(diào)，以及代謝產(chǎn)物潴留等的綜合征[1]。維持性血液透析是臨床治療腎衰竭的主要方法，其是根據(jù)半透膜的原理來維持血液中酸堿、水和電解質(zhì)平衡[2]。近年來，隨著血液透析技術(shù)的飛速發(fā)展，腎衰竭患者的生存時間不斷延長，但由于維持性血液透析的治療周期較長，相關(guān)并發(fā)癥也隨之出現(xiàn)[3]。認知功能障礙是維持性血液透析治療期間常見的并發(fā)癥之一，臨床主要表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、警覺力降低、注意力不集中等，會延長腎衰竭患者的住院時間，加大死亡風險性[4]?；谏鲜鰞?nèi)容，本研究分析中老年腎衰竭患者在行維持性血液透析期間發(fā)生認知功能障礙的風險因素，并探討對應(yīng)的護理干預(yù)措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年7月至2020年10月于江門市中心醫(yī)院行維持性血液透析的109例中老年慢性腎衰竭患者納入研究，且經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審批后開展。納入標準： ① 維持性血液透析時間≥3個月；② 年齡≥45歲；③ 知情并同意。排除標準： ① 伴有阿爾茨海默病、帕金森病和腦卒中等神經(jīng)系統(tǒng)疾病；② 合并惡性腫瘤；③ 存在顱腦外傷、缺血性腦血管疾病或精神系統(tǒng)疾病；④ 合并急性腎衰竭；⑤ 藥物濫用、酗酒。

1.2 方法

1.2.1 認知功能障礙 以蒙特利爾認知評估量表(MoCA)[5]對中老年腎衰竭患者的認知功能進行評估，共計7個認知領(lǐng)域，滿分為30分，<26分提示認知功能障礙，≥26分提示為認知功能正常。

1.2.2 分組方法 根據(jù)是否存在認知功能障礙將所有患者分入對照組和觀察組。對照組74例患者認知功能正常，觀察組35例患者存在認知功能障礙。

1.2.3 資料采集 收集患者的婚姻狀況、文化程度、年齡、原發(fā)疾病、透析齡和身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等臨床資料。抽取患者空腹靜脈血，測定血紅蛋白(Hb)、血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)和同型半胱氨酸(Hcy)水平。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者MoCA評分比較

觀察組的定向力、抽象能力、視空間/執(zhí)行能力、語言、注意力、記憶、命名評分和總分均低于對照組(P均<0.05)，見表1。

表1 2組患者MoCA評分比較分)

2.2 中老年腎衰竭患者在行維持性透析期間發(fā)生認知功能障礙的單因素分析

2組間性別、原發(fā)疾病、付費方式、婚姻狀況、人均月收入、BMI、 Scr和BUN的差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；2組的年齡、文化程度、透析齡、Hb和Hcy水平比較均有統(tǒng)計學差異(P均<0.05)，見表2。

表2 中老年腎衰竭患者在行維持性透析期間發(fā)生認知功能障礙的單因素分析

2.3 中老年腎衰竭患者在行維持性透析期間發(fā)生認知功能障礙的多因素Logistic回歸分析

以患者發(fā)生認知功能障礙設(shè)為因變量，將上述有統(tǒng)計學差異的參數(shù)設(shè)為自變量，進行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡、透析齡、Hb和Hcy是中老年腎衰竭患者在行維持性透析期間發(fā)生認知功能障礙的獨立危險因素，文化程度是發(fā)生認知功能障礙的獨立保護因素(P均<0.05)，見表3。

表3 中老年腎衰竭患者在行維持性透析期間發(fā)生認知功能障礙的Logistic多因素回歸分析

3 討論

臨床上慢性腎衰竭的治療主要采用腎臟替代療法，以血液透析、腎臟移植和腹膜透析為主，其中血液透析方法應(yīng)用最為廣泛[6]。認知功能障礙為腎衰竭患者在行維持性血液透析期間的嚴重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一，早期無特異性檢查指標和臨床表現(xiàn)，易被漏診、誤診，若救治不及時，則可能發(fā)展為永久性腦損傷[7-8]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的MoCA各領(lǐng)域(定向力、抽象能力、視空間/執(zhí)行能力、語言、注意力、記憶、命名)評分和總分均低于對照組(P均<0.05)。單因素分析顯示，2組患者在年齡、文化程度、透析齡、Hcy和Hb水平上相比，結(jié)果均有統(tǒng)計學差異(P均<0.05)。多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、透析齡、Hb和Hcy水平均是中老年腎衰竭患者在行維持性血液透析期間發(fā)生認知功能障礙的獨立危險因素(P均<0.05)。究其原因為，隨著腎衰竭患者年齡的增長，動脈粥樣硬化、腦梗死等疾病的發(fā)病率不斷攀升，易誘發(fā)腦細胞死亡，從而降低患者的認知功能。此外，伴隨年齡增長，血液循環(huán)中的內(nèi)皮組織細胞數(shù)量減少，多巴胺神經(jīng)傳遞減弱，導(dǎo)致患者出現(xiàn)認知功能障礙。盡管臨床透析技術(shù)不斷進步，但并不能完全替代人體腎臟的生理功能，一些毒素長時間在機體內(nèi)蓄積，可能會影響患者的神經(jīng)認知功能，從而誘發(fā)認知功能障礙[9-10]。隨著透析齡的不斷增長，反復(fù)的機械操作會加重患者的疲乏感，影響其腦血流動力學，引發(fā)譫妄。周雨婷等[11]的研究也證實了這一觀點，與本研究結(jié)果相符。陳佩娜等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，血紅蛋白是終末期腎病患者發(fā)生認知功能障礙的獨立危險因素。血液中血紅蛋白的減少，會導(dǎo)致血液的攜氧能力下降，從而誘發(fā)認知功能障礙。護理人員應(yīng)具體評估患者的身體狀況，囑其多進食高蛋白質(zhì)的食物(如牛奶、牛肉等)，強化自身營養(yǎng)，從而改善認知功能。Hcy是一種含硫氨基酸，正常情況下，其在機體內(nèi)保持較低水平。Hcy也是一種興奮性神經(jīng)毒性物質(zhì)，其在顱腦內(nèi)長時間大量蓄積，可能會損傷大腦神經(jīng)元，誘發(fā)認知功能障礙[13]。故患者應(yīng)注意飲食健康，補充充足的葉酸和維生素B6進行干預(yù)。

本研究結(jié)果還顯示，文化程度是中老年腎衰竭患者在行維持性血液透析期間出現(xiàn)認知功能障礙的獨立保護因素(P<0.05)。究其原因為，文化程度高的腎衰竭患者多從事腦力勞動，用腦相對較多，長時間腦力活動可誘發(fā)大腦的生理、結(jié)構(gòu)和代謝等方面產(chǎn)生一定的變化，使腦部神經(jīng)元含量豐富，對于一定程度的腦細胞損傷耐受較好[14]。此外，文化程度高的患者對于血液透析診療中不懂的問題，能夠通過網(wǎng)絡(luò)、書籍等資源獲取相關(guān)知識，解決自身困惑。因此，護理人員可予以患者認知干預(yù)，對于文化程度較低的患者，運用簡單易懂的語言對患者進行血液透析治療相關(guān)知識的健康宣教，以提高其社會支持水平[15]。

綜上所述，年齡、透析齡、Hb和Hcy均是中老年腎衰竭患者在行維持性血液透析期間發(fā)生認知功能障礙的獨立危險因素，文化程度是患者發(fā)生認知功能障礙的獨立保護因素，臨床應(yīng)根據(jù)患者的實際情況予以針對性的護理措施。