劉發(fā)云， 王仔珍

(東南大學附屬中大醫(yī)院江北院區(qū) 普外科，江蘇 南京，211500)

結直腸癌術后最常出現(xiàn)的癥狀之一為疼痛，疼痛的發(fā)生會使患者的術后下床時間延遲，影響其恢復[1]。因此，如何在傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方式的基礎上進一步緩解患者的疼痛已成為亟待解決的問題。術后告知患者及其家屬合理飲食及科學活動是常規(guī)護理中最常見的內(nèi)容之一，常規(guī)護理旨在提高術后護理知識水平，其未在術前有計劃地進行健康宣教，且術中未重視保溫等護理，對于減輕術后疼痛感和促進術后恢復的效果不夠明顯[2]。基于快速康復外科(ERAS)理念的多模式鎮(zhèn)痛護理將健康宣教和護理干預措施實施于整個圍手術期，從而加強患者及其家屬對疼痛的認知程度，改善患者的預后[3-4]。本研究對結直腸癌術后患者采用基于ERAS理念的多模式鎮(zhèn)痛護理進行干預，以分析該干預方法的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集東南大學附屬中大醫(yī)院江北院區(qū)2019年1月至2020年10月收治的結直腸癌術后患者的臨床資料，并對篩選出的104例患者開展回顧性研究，研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準后開展。納入標準： ① 已行結直腸癌手術；② TNM分期為Ⅰ～Ⅲ期；③ 病情相對穩(wěn)定，且溝通能力及意識均正常。排除標準： ① 癌細胞已發(fā)生轉(zhuǎn)移；② 術中難以建立氣腹；③ 行急診或姑息性手術。根據(jù)患者接受的不同護理方法將其分為觀察組和對照組，各52例。2組間一般資料對比均未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學差異(P均>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護理 對照組患者給予常規(guī)護理，至其出院。術中給予患者硬膜外及靜脈鎮(zhèn)痛，于超聲引導下行腹橫肌平面阻滯麻醉，并給予常規(guī)補液。術后給予患者哌替啶等藥物鎮(zhèn)痛，若有需要可給予自控鎮(zhèn)痛泵干預。于患者麻醉清醒時，告知其可開始進行早期床上活動，并告知其活動注意事項。對患者加強飲食管理，囑其術后早期以流食為主，后期逐漸向半流質(zhì)食物和普通膳食過渡，且不宜吃太多粗纖維的食物，多食高蛋白質(zhì)食物。告知患者及其家屬，若術后發(fā)生腹瀉，應該避免進食高乳糖類食物。

1.2.2 基于ERAS理念的多模式鎮(zhèn)痛護理 觀察組患者在對照組護理方法的基礎上給予基于ERAS理念的多模式鎮(zhèn)痛護理，護理至其出院。

1.2.2.1 成立康復小組 由外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、藥師各2名，護師6名成立康復小組，小組成員均接受統(tǒng)一培訓，培訓成績合格后入組參與研究。

1.2.2.2 術前護理 ① 健康宣教： 在患者的手術方案確定后，通過微信群或宣傳手冊向其灌輸疾病相關知識，且以圖文并茂的形式進行健康宣教，同時面對面向其詳細講解ERAS理念、術中及術后疼痛管理的方案，以使患者提前了解術后疼痛的情況和自行掌握部分應對疼痛的方法。② 飲食護理： 囑患者術前1 d進食半流質(zhì)食物，術前6 h禁食、2 h禁水，以及于術前2 h和10 h飲用750 mL的5%葡萄糖溶液。

1.2.2.3 術中護理 術中使用棉被、毛毯等對患者進行物理保溫，最大限度地排盡其腹腔內(nèi)的CO2，其所需的沖洗液和補液均應加溫后使用，補液量控制在1 L左右。

1.2.2.4 術后護理 ① 鎮(zhèn)痛護理： 患者回到病房后，護理人員向其及家屬詳細講解鎮(zhèn)痛泵的使用方法、工作原理和不良事件以提高預見性，預防發(fā)生威脅患者生命安全的意外情況。護理人員定時評估患者的恢復情況，并向醫(yī)師反饋患者的疼痛情況以保證能及時調(diào)整鎮(zhèn)痛干預方案，根據(jù)干預方案的調(diào)整情況完善多模式鎮(zhèn)痛護理內(nèi)容。② 管道護理： 術后24 h及48 h左右分別將胃管和導尿管拔除，術后2～3 d予以抗生素治療，術后第5天觀察患者手術傷口的情況，根據(jù)其恢復情況拔除引流管。③ 飲食護理： 術后12 h囑患者禁食但不禁飲；術后24 h為患者持續(xù)補液，囑其適當服用營養(yǎng)物質(zhì)；當患者無惡心、嘔吐等不良反應時，可從流食、半流質(zhì)食物逐步過渡至普通膳食。④ 術后活動： 術后12 h協(xié)助患者床上翻身、坐立，鼓勵患者于術后第2天下床活動。

1.3 觀察指標

1.3.1 鎮(zhèn)痛情況 分別于術前和術后24 h，采用視覺模擬評分法(VAS)[5]評價2組患者的鎮(zhèn)痛情況。VAS總分范圍為0～10分，分值越高表示疼痛越劇烈；記錄2組患者術后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和鎮(zhèn)痛藥物追加次數(shù)。

1.3.2 炎癥反應指標 分別于術前和術后24 h，采集患者空腹靜脈血液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清C-反應蛋白和白介素-6水平。

1.3.3 術后恢復情況 記錄2組術后首次下床、排氣、排便和住院時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組鎮(zhèn)痛情況對比

對比2組術前的VAS評分未見統(tǒng)計學差異(P>0.05)；2組在術后24 h的VAS評分均較術前升高(P均<0.05)，觀察組在術后24 h的VAS評分低于觀察組(P<0.05)。觀察組的鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和鎮(zhèn)痛藥物追加次數(shù)均少于對照組(P均<0.05)，見表2。

表2 2組鎮(zhèn)痛情況對比

2.2 2組炎癥反應指標對比

對比2組術前的C-反應蛋白和白介素-6水平均無統(tǒng)計學差異(P均>0.05)，2組在術后24 h的C-反應蛋白和白介素-6水平均較術前升高(P均<0.05)，觀察組在術后24 h的C-反應蛋白和白介素-6水平均低于對照組(P均<0.05)，見表3。

表3 2組炎癥反應指標水平對比

2.3 2組術后恢復情況對比

觀察組術后的首次下床、排氣和排便時間均較對照組提前，住院時間較對照組縮短(P均<0.05)，見表4。

表4 2組術后恢復情況對比

3 討論

有研究[6]顯示，結直腸癌是全球第三大常見的惡性腫瘤，同時是女性癌癥死亡的第二大原因，中國每年死于結直腸癌的人數(shù)約88萬例，發(fā)病人數(shù)約55萬例。結直腸手術是臨床最常見的治療方案，但手術為創(chuàng)傷性治療，常會導致患者術后發(fā)生急性疼痛。傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方案雖然能控制患者疼痛的發(fā)生，但鎮(zhèn)痛藥物的大量使用極易造成應激反應，且傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方案缺少術前和術中的針對性管理，護理效果尚未達到預期[7]。因此，臨床將術后飲食護理和床上活動指導等內(nèi)容相結合，以期提高護理效果[8]?；贓RAS理念的多模式鎮(zhèn)痛護理將術前健康宣教、術前及術后飲食管理和術后床上運動等護理措施貫穿于整個圍手術期，對于結直腸癌術后患者的恢復效果更佳[9]。

疼痛是身體內(nèi)部的傷害性感覺，術后患者產(chǎn)生急性疼痛主要是手術切口、內(nèi)臟受到牽拉或刺激等引起的，且疼痛的出現(xiàn)常會導致機體產(chǎn)生炎癥反應。本研究結果顯示，2組在術后24 h的VAS評分均較術前升高(P均<0.05)，觀察組在術后24 h的VAS評分低于觀察組(P<0.05)；觀察組的鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和鎮(zhèn)痛藥物追加次數(shù)均少于對照組(P均<0.05)。這說明基于ERAS理念的多模式鎮(zhèn)痛可改善患者的疼痛狀況。分析其可能原因是，基于ERAS理念的多模式鎮(zhèn)痛護理在術前通過微信群或宣傳手冊全面告知患者疾病相關的知識，并有預見性地告知其術后疼痛管理的重要性；術后為患者及其家屬詳細講解鎮(zhèn)痛泵的使用方法、工作原理及不良反應，提高預見性，防止危及生命安全的事件發(fā)生，可進一步改善術后疼痛狀況。本研究結果顯示，2組在術后24 h的C-反應蛋白和白介素-6水平均較術前升高(P均<0.05)，觀察組在術后24 h的C-反應蛋白和白介素-6水平均低于對照組(P均<0.05)。這說明基于ERAS理念的多模式鎮(zhèn)痛可降低患者的炎癥水平。究其原因，基于ERAS理念的多模式鎮(zhèn)痛護理將飲食護理、健康宣教和基礎護理有目的性的告知患者，使患者能以平和的心態(tài)面對手術，重視術前飲食管理，從而以最佳的身體狀態(tài)面對手術。術中采用棉被、毛毯等方式加強保溫，控制術中輸液量，以此能降低術后炎癥應激水平，這與胡榮等[10]的研究結果一致。早期下床活動是促進胃腸道功能恢復較為關鍵的一步，本研究結果顯示，觀察組術后的首次下床、排氣和排便時間均較對照組提前，住院時間較對照組縮短(P均<0.05)，說明將基于ERAS理念的多模式鎮(zhèn)痛應用于結直腸癌術后患者可使其術后恢復進程明顯加快。究其原因，術后囑患者12 h內(nèi)禁食，24 h內(nèi)持續(xù)為其補液，告知其當無惡心、嘔吐等不良反應時，可從流食、半流質(zhì)食物循序漸進過渡至普通膳食；術后當天協(xié)助患者床上翻身，告知早期下床活動。這些措施均可促進胃腸蠕動，能在改善胃腸道功能的同時縮短住院時間，與周嘉暉等[11]的研究結果相似。

綜上所述，基于ERAS理念的多模式鎮(zhèn)痛應用于結直腸癌術后患者可顯著改善疼痛情況，降低炎癥應激水平，促進術后恢復。