顧翠生， 徐慧， 孫小燕

(1.東臺(tái)市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 鹽城，224200；2.鹽城市第三人民醫(yī)院 普外科，江蘇 鹽城，224001)

心肌炎指心肌局限性或彌漫性的炎性改變，重癥心肌炎起病較急，大部分患者可能同時(shí)伴有呼吸衰竭(簡(jiǎn)稱“呼衰”)、心源性休克等癥狀，若治療不及時(shí)，則可直接危及患者生命[1]。目前，體外膜氧合(ECMO)、連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)是臨床治療重癥心肌炎合并呼衰的主要方式。ECMO可暫時(shí)性承擔(dān)機(jī)體血液供應(yīng)的職能，為心功能、肺功能的恢復(fù)爭(zhēng)取時(shí)間[2]；CRRT可通過連續(xù)體外血液凈化技術(shù)，替代受損的腎功能，起到清除毒素、凈化血液目的[3]。有研究[4]證實(shí)，在ECMO聯(lián)合CRRT對(duì)重癥心肌炎合并呼衰患者的治療中實(shí)施綜合護(hù)理，對(duì)其預(yù)后恢復(fù)十分有益。本研究對(duì)行ECMO聯(lián)合CRRT的重癥心肌炎合并呼衰患者實(shí)施綜合護(hù)理，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究經(jīng)東臺(tái)市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后開展，選取2020年10月至2021年7月本院收治的89例接受ECMO聯(lián)合CRRT治療的重癥心肌炎合并呼衰患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)： ① 經(jīng)相關(guān)檢查確診為重癥心肌炎，且伴有呼衰癥狀；② 具有ECMO、 CRRT的適應(yīng)證；③ 意識(shí)清醒、交流和溝通能力較好；④ 家屬或本人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)： ① 無法建立合適的血管通路；② 嚴(yán)重凝血功能障礙；③ 嚴(yán)重活動(dòng)性出血；④ 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害；⑤ 合并惡性腫瘤或精神疾病等；⑥ 處于妊娠期或哺乳期；⑦ 因病情加重等因素退出或未能完成研究。將所有患者根據(jù)隨機(jī)信封法分為對(duì)照組(44例)和觀察組(45例)。2組間急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)價(jià)Ⅱ(APACHE Ⅱ)評(píng)分和身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等一般資料比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理 對(duì)照組患者采取常規(guī)護(hù)理，為期2周?；颊呷朐簳r(shí)，護(hù)理人員常規(guī)告知其和家屬疾病及治療的相關(guān)知識(shí)，訪視時(shí)予以基礎(chǔ)心理護(hù)理。在院治療期間，配合醫(yī)師做好各項(xiàng)治療措施，注意觀察患者病情、體征等變化，若發(fā)現(xiàn)異常則及時(shí)告知主治醫(yī)師并協(xié)助進(jìn)行處理；監(jiān)測(cè)記錄患者呼吸、心率等變化并向醫(yī)師反饋，便于及時(shí)調(diào)整ECMO、 CRRT的治療參數(shù)；定期協(xié)助患者翻身或更換體位；當(dāng)患者病情恢復(fù)至穩(wěn)定，指導(dǎo)其科學(xué)飲食和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。

1.2.2 綜合護(hù)理 觀察組患者采取綜合護(hù)理，為期2周。① 認(rèn)知護(hù)理： 護(hù)理人員基于患者實(shí)際認(rèn)知和理解能力，靈活運(yùn)用一對(duì)一講解、?？埔曨l播放等多種方式，對(duì)其和家屬進(jìn)行健康宣教，使其全面、正確認(rèn)識(shí)疾病和知曉治療知識(shí)。宣教結(jié)束時(shí)，了解患者的實(shí)際掌握程度，對(duì)于其掌握薄弱、欠缺的部分，可再次以通俗易懂的語言耐心進(jìn)行講解，強(qiáng)化其對(duì)疾病和治療的認(rèn)知。② 心理護(hù)理： 強(qiáng)化護(hù)患溝通，耐心傾聽主訴，觀察患者情緒變化并掌握其實(shí)時(shí)心理動(dòng)態(tài)，及時(shí)開展心理疏導(dǎo)，應(yīng)用專業(yè)知識(shí)解答其內(nèi)心困惑，盡量消除其焦慮和抑郁情緒。告知患者松弛訓(xùn)練法、音樂療法和呼吸訓(xùn)練法的具體步驟，幫助其放松，并通過典型案例列舉法、注意力分散法等手段來樹立其治療自信。③ 通氣護(hù)理： 治療期間，護(hù)理人員采用肺保護(hù)通氣策略，合理設(shè)置和調(diào)節(jié)潮氣量，減少患者機(jī)械性損傷。密切監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)報(bào)警系統(tǒng)，若出現(xiàn)異常則及時(shí)將信息反饋至醫(yī)師并協(xié)助進(jìn)行處理。注意做好氣道濕化、口腔等護(hù)理，防止分泌物誤入氣道，避免因口腔衛(wèi)生不佳誘發(fā)感染。④ 導(dǎo)管護(hù)理： 護(hù)理人員以1次/h的頻率檢查各種管路，包括連接是否完好、引流管有無折疊及堵塞。護(hù)理交接班過程，仔細(xì)觀察管路連接是否緊密、有無出血現(xiàn)象。在患者翻身期間，由多名護(hù)理人員共同配合，保護(hù)好引流管等導(dǎo)管。⑤ 抗凝護(hù)理： 護(hù)理人員適當(dāng)增加患者凝血指標(biāo)的監(jiān)測(cè)次數(shù)，依據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整肝素用量，以實(shí)現(xiàn)最佳抗凝效果，避免抗凝不佳造成血栓，或抗凝過度引起出血。⑥ 營(yíng)養(yǎng)護(hù)理： 護(hù)理人員對(duì)患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況給出正確評(píng)估，并結(jié)合其飲食喜好制訂個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)護(hù)理方案。禁食期間，通過腸外營(yíng)養(yǎng)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等方式保證患者攝入充足營(yíng)養(yǎng)，當(dāng)其能夠經(jīng)口進(jìn)食，指導(dǎo)其進(jìn)食清淡、易消化的食物。⑦ 感染護(hù)理： 護(hù)理人員每日定期對(duì)病房環(huán)境進(jìn)行清潔、消毒。加強(qiáng)用藥監(jiān)測(cè)，一旦發(fā)生感染征象，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌及真菌培養(yǎng)，遵醫(yī)囑使用抗生素。⑧ ?？聘深A(yù)： 在進(jìn)行CRRT前，準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)患者的體重、血壓以及肝腎功能狀態(tài)等，糾正不良情況后方可進(jìn)行治療；CRRT期間，監(jiān)測(cè)并記錄其體溫、血壓等，以便及時(shí)、盡早發(fā)現(xiàn)潛在并發(fā)癥，并予以有效處理；CRRT后，繼續(xù)密切監(jiān)測(cè)其體溫、呼吸和脈搏等，如有必要還應(yīng)檢查鈣離子、磷離子等水平，評(píng)估治療效果，為下次CRRT提供依據(jù)。

1.3 觀察指標(biāo)

① 使用焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)價(jià)2組的心理狀態(tài)，2個(gè)量表標(biāo)準(zhǔn)總分均為100分，SAS評(píng)分≥50分說明有焦慮癥狀，SDS評(píng)分≥53分說明有抑郁癥狀，分值越高表示焦慮或抑郁癥狀越嚴(yán)重[5]。② 在靜息狀態(tài)下，使用全數(shù)字彩色多普勒超聲診斷儀檢查患者的心功能指標(biāo)，包括心輸出量、每搏輸出量和左室射血分?jǐn)?shù)。③ 使用自制護(hù)理工作滿意度調(diào)查表評(píng)價(jià)2組的滿意率，調(diào)查表滿分100分，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為非常滿意(≥90分)、基本滿意(60～89分)和不滿意(<60分)，總滿意率=(非常滿意+基本滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組心理狀態(tài)比較

干預(yù)前，2組間心理狀態(tài)量表(SAS和SDS)評(píng)分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；干預(yù)2周后，2組的以上評(píng)分均較干預(yù)前更低(P均<0.05)，且觀察組均比對(duì)照組低(P均<0.05)，見表2。

表2 2組SAS、 SDS評(píng)分比較分)

2.2 2組心功能指標(biāo)比較

干預(yù)前，2組心輸出量、每搏輸出量及左室射血分?jǐn)?shù)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；干預(yù)2周后，2組的心輸出量、每搏輸出量及左室射血分?jǐn)?shù)均高于干預(yù)前(P均<0.05)，且觀察組的心輸出量、每搏輸出量及左室射血分?jǐn)?shù)均高于對(duì)照組(P均<0.05)，見表3。

表3 2組心功能指標(biāo)比較

2.3 2組護(hù)理滿意率比較

觀察組的護(hù)理滿意率(95.56%)明顯高于對(duì)照組(81.82%，P<0.05)，見表4。

表4 2組護(hù)理滿意率比較 [例(%)]

3 討論

心肌炎為心肌炎性疾病，病毒感染是該病的主要病因，上呼吸道感染、腸道感染和精神刺激等也可增加罹患心肌炎的概率[6]。重癥心肌炎作為病毒性心肌炎中的重癥表現(xiàn)，該類患者生命體征不穩(wěn)定，且極易發(fā)生呼衰、血壓不受控制等危急情況，有相關(guān)研究[7]顯示，若治療不及時(shí)，病死率可達(dá)70%左右。近年來，伴隨醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，ECMO、 CRRT設(shè)備的不斷更新，ECMO聯(lián)合CRRT方案為重癥心肌炎合并呼衰患者的臨床治療提供了新支持，實(shí)現(xiàn)提高搶救成功率的效果[8]。但是，由于ECMO聯(lián)合CRRT治療期間難度較大，對(duì)醫(yī)護(hù)人員要求較高，傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理很難滿足患者和臨床治療需求，因此，需對(duì)ECMO聯(lián)合CRRT的重癥心肌炎合并呼衰患者需實(shí)施有效的護(hù)理策略[9]。

本研究觀察了綜合護(hù)理在ECMO聯(lián)合CRRT對(duì)重癥心肌炎合并呼衰患者中的應(yīng)用效果與價(jià)值。結(jié)果顯示，觀察組在干預(yù)2周后的心理狀態(tài)量表(SAS和SDS)評(píng)分均低于對(duì)照組(P均<0.05)，提示綜合護(hù)理可有效改善患者的心理狀態(tài)。原因是綜合護(hù)理為集小組護(hù)理和責(zé)任護(hù)理優(yōu)勢(shì)為一體的現(xiàn)代護(hù)理模式，其由護(hù)理人員為患者提供全面、連續(xù)的護(hù)理工作，通過個(gè)體化認(rèn)知干預(yù)、針對(duì)性心理護(hù)理，既能夠消除錯(cuò)誤認(rèn)知所致的負(fù)面心理，也可以緩解因治療、疾病等所致的不良情緒[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組在干預(yù)2周后的心輸出量、每搏輸出量及左室射血分?jǐn)?shù)均高于對(duì)照組(P均<0.05)，提示綜合護(hù)理有助于更好地改善患者的心功能。分析原因?yàn)?，綜合護(hù)理強(qiáng)化ECMO聯(lián)合CRRT治療期間的各項(xiàng)護(hù)理細(xì)節(jié)，如通氣、導(dǎo)管、抗凝、營(yíng)養(yǎng)和環(huán)境等方面，可減少不良飲食、行為等對(duì)心功能的刺激，從而可有效維持和改善心功能。本研究結(jié)果還顯示，觀察組的護(hù)理滿意率為95.56%，明顯高于對(duì)照組的81.82%(P<0.05)，分析原因?yàn)?，綜合護(hù)理能夠以患者為中心，滿足其多方面需求，且觀念、原則以及具體措施更有意義，故能夠贏得患者認(rèn)可。

綜上，在ECMO聯(lián)合CRRT對(duì)重癥心肌炎合并呼衰患者的治療中實(shí)施綜合護(hù)理，可極大改善患者的心理狀態(tài)和心功能，提升護(hù)理服務(wù)滿意度。因此，綜合護(hù)理可作為推薦的干預(yù)模式在ECMO聯(lián)合CRRT對(duì)重癥心肌炎合并呼衰患者的治療中推廣應(yīng)用。