彭春燕， 黃穎蘭， 史鳴

(常州市兒童醫(yī)院 新生兒科，江蘇 常州，213000)

隨著目前治療和護(hù)理技術(shù)的不斷進(jìn)步，早產(chǎn)兒的存活率已有大幅度提升。早產(chǎn)兒胎齡不滿37周，其身體機(jī)能尚未發(fā)育成熟，加之受到新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)內(nèi)噪音、持續(xù)照明和多種護(hù)理操作的影響，使其在喂養(yǎng)過(guò)程中極易出現(xiàn)不適感和多種并發(fā)癥[1-2]。臨床上將早產(chǎn)兒從開(kāi)始經(jīng)口喂養(yǎng)至完全經(jīng)口喂養(yǎng)這一時(shí)間段稱為經(jīng)口喂養(yǎng)過(guò)渡時(shí)間。相關(guān)研究[3]表明，早產(chǎn)兒因其神經(jīng)反射功能和口腔運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育不完善等因素的影響，其經(jīng)口喂養(yǎng)過(guò)渡時(shí)間較足月新生兒有不同程度的延長(zhǎng)，對(duì)其生長(zhǎng)發(fā)育造成了不良影響。本研究旨在探討早產(chǎn)兒在NICU監(jiān)護(hù)期間經(jīng)口喂養(yǎng)過(guò)渡時(shí)間的影響因素，并依據(jù)影響因素制定具有針對(duì)性的護(hù)理方案，以達(dá)到縮短經(jīng)口喂養(yǎng)過(guò)渡時(shí)間和改善預(yù)后的目的。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究選取2018年2月至2020年3月常州市兒童醫(yī)院NICU收治的100例早產(chǎn)兒為研究對(duì)象，并經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。納入標(biāo)準(zhǔn)： ① 胎齡<37周，且出生后被轉(zhuǎn)運(yùn)至NICU監(jiān)護(hù)；② 體重≤2 500 g且頭圍≤33 cm；③ 患兒家屬對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)： 合并先天性畸形、消化系統(tǒng)或遺傳性疾病。納入的100例患兒中，男53例，女47例；順產(chǎn)53例，剖宮產(chǎn)47例；胎齡<29周6例，29～32周23例，>32周71例；出生時(shí)體重<1 500 g 46例，1 500～2 000 g 41例，>2 000 g 13例。

1.2 方法

1.2.1 資料收集

收集所有入選早產(chǎn)兒的資料，包括： ① 一般資料，含性別、生產(chǎn)方式(順產(chǎn)或剖宮產(chǎn))、出生時(shí)胎齡、出生時(shí)體重和1 min Apgar評(píng)分；② 監(jiān)護(hù)期間相關(guān)指標(biāo)，含經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、開(kāi)始經(jīng)口喂養(yǎng)糾正胎齡和新生兒口腔運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表(NOMAS)[4]評(píng)分。NOMAS是評(píng)估新生兒口腔運(yùn)動(dòng)情況的重要工具，共28個(gè)條目，分別對(duì)舌體運(yùn)動(dòng)范圍、方向、速率，以及下頜開(kāi)閉節(jié)律、速率、一致性這6個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，并將吸吮形態(tài)劃分為正常(10個(gè)條目)、失調(diào)(8個(gè)條目)和障礙(10個(gè)條目)3種形態(tài)。吸吮正常是指吸吮—吞咽—呼吸協(xié)調(diào)良好，比率1∶1∶1，吸吮脈沖10～30次/組，吸吮間歇短暫；吸吮失調(diào)是指出現(xiàn)節(jié)律不規(guī)則的吸吮節(jié)律，吸吮—吞咽—呼吸不協(xié)調(diào)；吸吮障礙是指出現(xiàn)舌和下頜的異常運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而導(dǎo)致喂養(yǎng)中斷。

1.2.2 喂養(yǎng)方法

在早產(chǎn)兒被轉(zhuǎn)運(yùn)至NICU后，醫(yī)護(hù)人員立即對(duì)其病情和身體狀況進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果制訂科學(xué)的喂養(yǎng)計(jì)劃，可選擇母乳或具有科學(xué)配方的早產(chǎn)兒專用奶粉對(duì)其進(jìn)行喂養(yǎng)，以母乳喂養(yǎng)為優(yōu)，也可兩者搭配喂養(yǎng)，且母乳喂養(yǎng)時(shí)間越早越好，盡量在出生12 h內(nèi)。根據(jù)早產(chǎn)兒的吸吮吞咽能力選擇喂養(yǎng)方式，具備一定吸吮和吞咽能力的早產(chǎn)兒可使用奶瓶進(jìn)行喂養(yǎng)，而存在吸吮或吞咽障礙的早產(chǎn)兒需通過(guò)胃管進(jìn)行喂養(yǎng)。喂養(yǎng)時(shí)需注意喂養(yǎng)量和喂養(yǎng)速度，初始劑量為每次3～5 mL/kg，根據(jù)患兒情況每次增加1～2 mL/kg，體重<1 000 g的早產(chǎn)兒每隔1 h喂養(yǎng)1次，1 000～1 500 g的早產(chǎn)兒每隔1.5 h喂養(yǎng)1次，>1 500 g的早產(chǎn)兒每隔2 h喂養(yǎng)1次，若上述喂養(yǎng)方式仍不能保證新生兒的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，則聯(lián)合采用靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患兒經(jīng)口喂養(yǎng)過(guò)渡時(shí)間的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，生產(chǎn)方式、出生時(shí)胎齡、出生時(shí)體重、經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣時(shí)間、開(kāi)始經(jīng)口喂養(yǎng)糾正胎齡和NOMAS評(píng)分不同的患兒，其經(jīng)口喂養(yǎng)過(guò)渡時(shí)間相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 患兒經(jīng)口喂養(yǎng)過(guò)渡時(shí)間的Logistic多元回歸分析

以過(guò)渡時(shí)間為因變量，以表1單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目為自變量，進(jìn)行Logistic多元回歸分析。自變量賦值情況具體如下：① 生產(chǎn)方式(順產(chǎn)=0，剖宮產(chǎn)=1)；② 出生時(shí)胎齡(<29周=0，29～32周=1，>32周=2)；③ 出生時(shí)體重(<1 500 g=0，1 500～2 000 g=1，<2 000 g=2)；④ 經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣時(shí)間(<7 d=0，7～14 d=1，>14 d=2)；⑤ 開(kāi)始經(jīng)口喂養(yǎng)糾正胎齡(≤34周=0，>34周=1)；⑥ NOMAS評(píng)分(吸吮正常=0，吸吮失調(diào)=1，吸吮障礙=2)。

表1 患兒經(jīng)口喂養(yǎng)過(guò)渡時(shí)間的單因素分析

Logistic多元回歸分析結(jié)果顯示，生產(chǎn)方式(剖宮產(chǎn))、出生時(shí)胎齡(<29周)、出生時(shí)體重(<1 500 g)、經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣時(shí)間(>14 d)、開(kāi)始經(jīng)口喂養(yǎng)糾正胎齡(≤34周)、NOMAS評(píng)分(吸吮障礙)均是患兒在NICU監(jiān)護(hù)期間經(jīng)口喂養(yǎng)過(guò)渡時(shí)間的獨(dú)立影響因素(P均<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 患兒經(jīng)口喂養(yǎng)過(guò)渡時(shí)間的Logistic多元回歸分析

3 討論

有研究[5]顯示，縮短早產(chǎn)兒的經(jīng)口喂養(yǎng)過(guò)渡時(shí)間，可明顯改善其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，減少住院費(fèi)用。早產(chǎn)兒在NICU監(jiān)護(hù)期間的經(jīng)口喂養(yǎng)過(guò)渡時(shí)間受出生時(shí)體重、胎齡等多種因素的影響，如何建立和強(qiáng)化其吸吮反射等喂養(yǎng)技能，幫助其盡早開(kāi)始完全經(jīng)口喂養(yǎng)是所有NICU醫(yī)護(hù)人員需要共同探索的問(wèn)題。

本研究單因素分析結(jié)果顯示，生產(chǎn)方式、出生時(shí)胎齡、出生時(shí)體重、經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣時(shí)間、開(kāi)始經(jīng)口喂養(yǎng)糾正胎齡和NOMAS評(píng)分不同的患兒，其經(jīng)口喂養(yǎng)過(guò)渡時(shí)間相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。Logistic多元回歸分析結(jié)果顯示，生產(chǎn)方式(剖宮產(chǎn))、出生時(shí)胎齡(<29周)、出生時(shí)體重(<1 500 g)、經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣時(shí)間(>14 d)、開(kāi)始經(jīng)口喂養(yǎng)糾正胎齡(≤34周)、NOMAS評(píng)分(吸吮障礙)均是患兒在NICU監(jiān)護(hù)期間經(jīng)口喂養(yǎng)過(guò)渡時(shí)間的獨(dú)立影響因素(P均<0.05)。經(jīng)口喂養(yǎng)涉及運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)等多個(gè)系統(tǒng)的協(xié)調(diào)，吸吮和吞咽功能的形成依賴于口腔咽部神經(jīng)肌肉的成熟，胎齡和體重較小的早產(chǎn)兒，其吸吮—吞咽—呼吸功能尚不完善，因此喂養(yǎng)效率較低[6]。經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣時(shí)間是反映早產(chǎn)兒呼吸功能的重要指標(biāo)之一，一般情況下，剖宮產(chǎn)和經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣時(shí)間越長(zhǎng)的早產(chǎn)兒肺臟功能發(fā)育越差，在喂養(yǎng)過(guò)程中同樣會(huì)出現(xiàn)吸吮—吞咽—呼吸功能不協(xié)調(diào)的情況，延長(zhǎng)了經(jīng)口喂養(yǎng)過(guò)渡時(shí)間[7-8]。開(kāi)始經(jīng)口喂養(yǎng)糾正胎齡與經(jīng)口喂養(yǎng)過(guò)渡時(shí)間呈負(fù)相關(guān)，原因可能是，開(kāi)始經(jīng)口喂養(yǎng)糾正胎齡越小的早產(chǎn)兒，其呼吸系統(tǒng)發(fā)育越不成熟，口腔協(xié)調(diào)能力越差，因而延長(zhǎng)了過(guò)渡時(shí)間[9]。NOMAS評(píng)分是評(píng)估早產(chǎn)兒口腔運(yùn)動(dòng)功能的重要工具，能夠反映患兒吸吮—吞咽功能的協(xié)調(diào)能力，吸吮功能正常的患兒其喂養(yǎng)過(guò)渡時(shí)間明顯短于吸吮功能失調(diào)或障礙的早產(chǎn)兒[10]。

針對(duì)上述結(jié)果制訂針對(duì)性的口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案。① 面頰部C形按摩： 護(hù)理人員將食指置于患兒鼻翼根部，邊按摩邊將手指向同側(cè)耳朵方向移動(dòng)，弧形向下、向嘴角的方向形成C字形按壓，每側(cè)面頰部按壓4次，每次15 s，以提高患兒面頰部肌肉張力。② 口唇按摩： 護(hù)理人員將手指置于患兒唇角，以輕柔的力量進(jìn)行按壓，逐步按壓至上唇中央、唇角、下唇中央，反復(fù)進(jìn)行操作，上下嘴唇各按壓4次，每次15 s，以改善患兒唇部的運(yùn)動(dòng)功能。③ 牙齦按摩： 護(hù)理人員將手指置于患兒口腔內(nèi)上牙齦中央處，持續(xù)按壓，逐步按壓至牙齦后方，反復(fù)操作，上下牙齦按壓2次，每次30 s，以提高吞咽和吸吮能力。④ 臉頰口腔內(nèi)側(cè)按摩： 護(hù)理人員將食指伸入患兒口腔內(nèi)側(cè)，從唇角處以輕柔的力度向牙齦處以C字形進(jìn)行按摩，每側(cè)按摩2次，每次30 s，以提高患兒口腔閉合功能和面頰肌肉活動(dòng)范圍[11]。⑤ 舌部按摩： 護(hù)理人員將右手食指伸入患兒口腔內(nèi)，按摩患兒的上顎和舌體，再將手指伸至舌根處，將舌根輕推至正中位，再進(jìn)行復(fù)位，反復(fù)操作，按壓2次，每次持續(xù)時(shí)間30 s。⑥ 吮吸訓(xùn)練： 護(hù)理人員將手指置于患兒的口腔內(nèi)輕輕攪動(dòng)，誘發(fā)其吸吮反射，持續(xù)時(shí)間15 s，或?qū)⒛套熘糜诨純嚎谥?，讓其自主進(jìn)行吮吸訓(xùn)練。

綜上所述，早產(chǎn)兒在NICU監(jiān)護(hù)期間經(jīng)口喂養(yǎng)過(guò)渡時(shí)間受生產(chǎn)方式、出生時(shí)胎齡和體重等諸多因素影響，應(yīng)根據(jù)其具體情況實(shí)施口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)，以縮短經(jīng)口喂養(yǎng)過(guò)渡時(shí)間。