張曉琴， 趙煥利

(南通瑞慈醫(yī)院 揚州大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院 胸外科，江蘇 南通，226010)

下肢靜脈曲張(VVLE)主要是因下肢淺靜脈瓣膜受損，導(dǎo)致靜脈內(nèi)血液倒流，隨著病情進(jìn)展，會出現(xiàn)腿部水腫、潰爛等癥狀，增加淺靜脈充血、淤血性皮炎等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[1-2]。外科手術(shù)是目前臨床治療VVLE的首選方式，但是手術(shù)會對下肢循環(huán)系統(tǒng)造成不同程度的損傷，導(dǎo)致下肢深靜脈血栓，增加患者痛苦[3]。既往臨床多采用擠壓泵以促進(jìn)靜脈回流，但價格昂貴，難以被多數(shù)患者接受，臨床應(yīng)用存在一定的局限性。彈力襪穿戴方便，能夠防止靜脈瓣膜反流，控制疾病進(jìn)程，但單獨使用效果不顯著[4]。早期開展足踝主動屈伸運動在預(yù)防術(shù)后下肢深靜脈血栓中具有重要作用。鑒于此，本研究探討足踝主動屈伸運動聯(lián)合彈性襪對VVLE患者康復(fù)效果的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究以2020年1～6月南通瑞慈醫(yī)院收治的188例VVLE患者為研究對象，且經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)開展。納入標(biāo)準(zhǔn)： ① 符合VVLE相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且符合手術(shù)指征；② 對本研究知情且同意；③ 凝血功能正常；④ 靜脈分類系統(tǒng)分級為C2～C4級。排除標(biāo)準(zhǔn)： ① 存在下肢運動障礙；② 合并嚴(yán)重心血管疾病、惡性腫瘤；③ 下肢伴有嚴(yán)重皮膚疾病。將所有患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組、觀察組，每組94例。2組的基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理 對照組患者開展常規(guī)護(hù)理，為期3個月。① 術(shù)后訓(xùn)練： 護(hù)理人員術(shù)后叮囑患者臥床休息；術(shù)后4～6 h協(xié)助患者展開抬高四肢、活動踝關(guān)節(jié)等床上訓(xùn)練，每組10～15次，每天3～5組；術(shù)后24 h鼓勵患者盡早下床開展主動功能鍛煉。② 出院后隨訪： 每月開展2次電話隨訪，了解患者的恢復(fù)情況，并叮囑其定期復(fù)查。

1.2.2 足踝主動屈伸運動聯(lián)合彈性襪 觀察組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上開展足踝主動屈伸運動聯(lián)合彈性襪進(jìn)行干預(yù)，為期3個月

1.2.2.1 足踝主動屈伸運動 ① 具體內(nèi)容： 指導(dǎo)患者取平臥位，休息10 min，在護(hù)士的指導(dǎo)下以深呼吸為節(jié)拍進(jìn)行運動，深吸氣時將足踝關(guān)節(jié)背伸30°，深呼氣時將足踝趾屈45°，持續(xù)3 s，每組訓(xùn)練4 min，休息10 min后重復(fù)進(jìn)行，每次3～5組，每日訓(xùn)練3次，在7：00至22：00進(jìn)行訓(xùn)練，每天訓(xùn)練20組(早晨7組，下午7組，晚上6組)。根據(jù)患者的耐受程度適當(dāng)調(diào)整訓(xùn)練強度和頻率。② 出院后監(jiān)督管理： 患者出院后，護(hù)士組建微信、QQ等社交群，鼓勵患者在群里分享經(jīng)驗，每日運動后在群內(nèi)上傳運動訓(xùn)練視頻，患者之間互相監(jiān)督。每天19：00，護(hù)士在微信群內(nèi)分享VVLE術(shù)后護(hù)理相關(guān)文章，包括術(shù)后長期臥床的危害、并發(fā)癥預(yù)防措施、堅持足踝主動屈伸運動的重要性、心理健康對疾病恢復(fù)的影響等，強化患者的認(rèn)知。在患者出院第1個月，每周開展2次電話或微信視頻隨訪，之后每周開展1次電話或微信視頻隨訪。隨訪時，詢問患者的肢體恢復(fù)情況和每日運動完成情況，對于完成度較好的患者，予以口頭鼓勵和表揚；對于完成度不佳的患者，與其共同分析原因，重新調(diào)整訓(xùn)練強度。

1.2.2.2 彈性襪 選用Ⅱ級醫(yī)用彈性襪，護(hù)士準(zhǔn)確測量患者的小腿及足踝周徑，以此為據(jù)選擇具體型號，指導(dǎo)患者如何規(guī)范使用Ⅱ級醫(yī)用彈性襪?；颊哂诔科鹣麓睬?，保持患肢于水平體位，在護(hù)士或家屬的協(xié)助下穿上Ⅱ級醫(yī)用彈性襪，直至晚上睡覺前脫下。待患者可自行穿戴Ⅱ級醫(yī)用彈性襪時，指導(dǎo)其將一手伸進(jìn)Ⅱ級醫(yī)用彈性襪頭內(nèi)，另一手將Ⅱ級醫(yī)用彈性襪翻至襪跟、展順，便于患者可輕松穿戴Ⅱ級醫(yī)用彈性襪，穿好后兩手心向內(nèi)伸入臀腹部與醫(yī)用彈性襪之間，將醫(yī)用彈性襪貼身拂平。在患者穿戴Ⅱ級醫(yī)用彈性襪期間，觀察其下肢皮膚顏色、足背動脈搏動等情況，發(fā)現(xiàn)異常須立即處理。

1.3 觀察指標(biāo)

① 使用數(shù)字評分法(NRS)[6]評估患者護(hù)理3個月后的疼痛情況，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。② 記錄2組患者的創(chuàng)面愈合時間、皮下血腫消失時間及小腿麻木感消失時間。③ 于護(hù)理前和護(hù)理3個月后使用彩色超聲儀對患者的股靜脈血流動力學(xué)進(jìn)行檢測，測定股靜脈血流峰速度(Vmax)、血流速度增大時的持續(xù)時間(T)和血流量(Q)。④ 統(tǒng)計2組患者在護(hù)理期間下肢深靜脈血栓、小腿腫脹等的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后疼痛程度比較

觀察組的術(shù)后疼痛程度輕于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組術(shù)后疼痛程度比較 [例(%)]

2.2 2組康復(fù)效果比較

觀察組創(chuàng)面愈合、皮下血腫消失及小腿麻木感消失時間均早于對照組(P均<0.05)，見表3。

表3 2組康復(fù)效果比較

2.3 2組血流動力學(xué)比較

2組在護(hù)理前的Vmax、 T、 Q均未見統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05)。2組在護(hù)理3個月后的Vmax均快于護(hù)理前，Q均多于護(hù)理前，T均長于護(hù)理前；觀察組的Vmax、 Q和T均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，見表4。

表4 2組血流動力學(xué)比較

2.4 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較

對照組的并發(fā)癥總發(fā)生率為8.51%(8/94)，其中1例下肢深靜脈血栓，4例小腿腫脹，3例患者壓迫疼痛；觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率為1.06%(1/94)，其中1例小腿腫脹。觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率較對照組低(χ2=4.201，P=0.040)。

3 討論

VVLE的發(fā)生多與長期靜脈瓣膜功能不全具有密切關(guān)聯(lián)，主要由于下肢深靜脈瓣膜受到長期重力沖擊影響而出現(xiàn)變性，使下肢靜脈壓處于異常增高狀態(tài)，進(jìn)而形成VVLE[7]。VVLE常表現(xiàn)為患肢腫脹、色素沉著和皮膚潰瘍等，患者術(shù)后受手術(shù)、術(shù)后體位制動的影響，易導(dǎo)致下肢深靜脈血栓，嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[8]。因此，予以VVLE患者術(shù)后必要的康復(fù)護(hù)理措施對提升患者康復(fù)治療具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后疼痛程度輕于對照組，創(chuàng)面愈合、皮下血腫消失及小腿麻木感消失時間均早于對照組(P均<0.05)；2組在護(hù)理3個月后的Vmax、 Q和T均優(yōu)于護(hù)理前(P均<0.05)，且觀察組的Vmax、 Q和T均優(yōu)于對照組，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P均<0.05)。由此表明足踝主動屈伸運動聯(lián)合彈性襪對緩解疼痛、加快康復(fù)、改善下肢靜脈回流和減少并發(fā)癥均具有較好的效果。馮素娟等[9]的研究指出，將呼吸引導(dǎo)足踝主動屈伸運動應(yīng)用于骨科手術(shù)患者中，可加快血液流動，有效降低術(shù)后下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，與本研究結(jié)果相似。常規(guī)護(hù)理多采用基礎(chǔ)護(hù)理措施，忽略術(shù)后足踝部的恢復(fù)在疾病進(jìn)展中的作用[10]。醫(yī)用彈性襪是借助專業(yè)壓力梯度理論所設(shè)計的，通過對足踝部施加足夠的壓力，根據(jù)壓力遞減變化，加快下肢靜脈血液回流，改善血液循環(huán)，進(jìn)而緩解患肢腫脹、疼痛，有助于術(shù)后康復(fù)。同時，護(hù)士根據(jù)患者的小腿和足踝周徑選擇合適彈性襪，可提高其穿戴舒適感，避免過度加壓導(dǎo)致疼痛、皮下瘀斑[11]。VVLE與患者本身血管瓣膜功能欠缺相關(guān)，術(shù)后需使用彈力繃帶進(jìn)行加壓包扎，對下肢靜脈回流造成損害，增加下肢深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險。足踝關(guān)節(jié)主動屈伸運動可借助胸腔吸氣時產(chǎn)生的負(fù)壓和呼氣時產(chǎn)生的負(fù)壓虹吸作用，形成壓力差，促使血液向心臟回流，有助于改善患者全身血液循環(huán)，進(jìn)一步降低深靜脈血栓等發(fā)生風(fēng)險。Vmax可有效反映下肢靜脈血流速度，T是指到達(dá)血流峰速度時持續(xù)時間，Q表示下肢靜脈回流血量，其均為臨床反映血流動力學(xué)的重要指標(biāo)。足踝主動屈伸運動聯(lián)合彈性襪可充分發(fā)揮協(xié)同作用，將肌肉泵作用與加壓作用相結(jié)合，可阻止靜脈血液反流，加快Vmax，延長T，增加Q，降低靜脈血壓，使局部血流趨于正常生理情況下的血液循環(huán)狀態(tài)。

綜上所述，足踝主動屈伸運動聯(lián)合彈性襪可有效緩解VVLE患者術(shù)后疼痛，加快下肢靜脈血液回流，促進(jìn)患肢盡早恢復(fù)，有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。