吳小千， 吳莉， 周艷蓉

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協和醫(yī)院 骨科，湖北 武漢，430000)

全髖關節(jié)置換術是治療股骨頸骨折、髖關節(jié)發(fā)育不良等疾病的手段之一，可通過改善患者的髖關節(jié)功能、糾正髖關節(jié)畸形，提高其生活質量[1]。全髖關節(jié)置換術后留置引流管是圍手術期的常規(guī)操作，術后切口引流的目的在于降低切口內壓力或感染風險、避免血腫形成和加速切口愈合等。近年來，隨著微創(chuàng)術式的應用、器械和假體設計的更新，全髖關節(jié)置換術后常規(guī)放置引流管的作用受到了質疑。有學者[2-3]指出，術后放置引流管會增加患者的心理負擔及切口感染的風險，從而增加患者的術后出血量和手術費用、延緩康復進程等。本研究旨在考察留置引流管對全髖關節(jié)置換術后患者失血量、康復進程、髖關節(jié)功能及生活質量等的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

篩選2019年1月至2020年12月在華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協和醫(yī)院行全髖關節(jié)置換術的80例患者開展回顧性分析，并經本院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準： ① 行全髖關節(jié)置換術；② 知情并同意；③ 首次且單側置換；④ 年齡≥18周歲。排除標準： ① 合并深靜脈血栓形成；② 嚴重營養(yǎng)不良；③ 長期服用抗凝藥物；④ 不能耐受髖關節(jié)置換術；⑤ 慢性或活動性感染；⑥ 血壓≥180/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。根據不同的置管操作將所有患者分為對照組(42例)和觀察組(38例)。2組間身體質量指數(BMI)等資料均無統(tǒng)計學差異(P均>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 放置引流管 對照組患者在術后放置引流管?；颊咴谛g前12 h禁食、4 h禁水，取側臥位，行髖關節(jié)置換術后，采用200 mL負壓引流瓶，引流管一端連接引流瓶，另一端置入關節(jié)腔，然后依次縫合關節(jié)囊、臀肌和皮下，無菌包扎切口。術后48 h將引流管拔除，鼓勵患者盡早進行運動康復鍛煉。

1.2.2 不放置引流管 觀察組患者在術后不放置引流管。患者取側臥位，全身麻醉后，術區(qū)常規(guī)消毒，髖關節(jié)后外側入路，逐層切口皮膚，靜脈滴注氨甲環(huán)酸，將股骨頸暴露、切除關節(jié)囊，然后截斷股骨頸，取出并測定股骨頭大小，髓腔銼開路并修整髓腔后，打磨髖臼，選擇并置入適宜的生物型股骨柄和髖臼杯假體。經復位測試應穩(wěn)定、無脫位，然后仔細沖洗切口創(chuàng)面，充分止血，將切口逐層縫合，注意大轉子下方應牢固固定股方肌斷面，形成第一道組織結構關閉關節(jié)腔，沿遠端向近端應用縫合線縫合臀大肌筋膜，形成第二道組織結構關閉關節(jié)腔，然后應用無菌敷料進行包扎。術后6～7 h，皮下注射抗凝藥物依諾肝素鈉或口服利伐沙班片，口服非甾體抗炎藥物依托考昔片或塞來昔布膠囊進行鎮(zhèn)痛。叮囑患者盡早行床上、床下活動鍛煉，以自身耐受為度，并給予其飲食、日常生活護理等相關指導。

1.3 觀察指標

① 記錄2組患者的隱性失血量、術后顯性失血量和術中失血量。隱性失血量通過Gross方程計算得出，即紅細胞總丟失量+異體和自體輸血量-術后顯性失血量-術中失血量。② 記錄2組患者的下床時間和住院時間。分別于術前和術后3 d采用視覺模擬評分法(VAS)[4]對2組患者的疼痛感進行評價，評分范圍為0～10分，評分越高提示患者的疼痛感越強。③ 分別于術前和術后6個月采用健康狀況評估量表(SF-36)[5]對2組患者的生活質量進行評價。該量表包括1個健康指標和8個維度，分別為精神健康、一般健康狀況、社會功能、生理功能、情感職能、生理職能、精力和軀體疼痛，總分為0～145分，評分越高提示生活質量越高。④ 分別于術前和術后6個月采用Harris關節(jié)功能評分[6]對2組患者的髖關節(jié)功能進行評價?？偡譃?00分，包含4個方面，分別是運動范圍、畸形、功能和疼痛，評分越高提示髖關節(jié)功能越好。⑤ 記錄2組患者術后深靜脈血栓形成、切口感染、脂肪液化和切口內血腫的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組患者失血量比較

觀察組的術后顯性失血量少于對照組(P<0.05)，2組間隱性失血量和術中失血量的差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表2。

表2 2組患者失血量比較

2.2 2組患者康復時間和疼痛感比較

觀察組的下床時間早于對照組，住院時間短于對照組(P均<0.05)。術前，2組間的VAS評分無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；術后3 d，2組的VAS評分均低于同組術前(P均<0.05)，但2組間VAS評分的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組下床時間、住院時間和VAS評分比較

2.3 2組患者生活質量和髖關節(jié)功能比較

術前，2組間SF-36評分和Harris評分的差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；術后6個月，2組的SF-36評分和Harris評分均高于同組術前(P均<0.05)，但2組間SF-36評分和Harris評分的差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表4。

表4 2組SF-36和Harris評分比較分)

2.4 2組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組與對照組的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 2組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討論

髖關節(jié)置換術為臨床治療股骨頭壞死、髖關節(jié)炎等關節(jié)疾病的主要術式，可幫助患者糾正畸形、緩解疼痛[7]。多數骨科醫(yī)師在行全髖關節(jié)置換術后常規(guī)置入引流管，以降低術后感染率、減少血腫形成，但近年來有學者認為術后無需放置引流管[8]。

髖關節(jié)置換術的圍手術期失血是目前臨床亟待解決的問題，大量失血可能會引起康復延遲、假體周圍感染，甚至導致殘疾和死亡等不良事件[9-10]。本研究結果顯示，2組間隱性失血量和術中失血量的差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，觀察組的術后顯性失血量少于對照組(P<0.05)。這可能是由于，術后放置引流管使肌肉間隙與關節(jié)腔內的血液引流至體外，壓力逐漸降低，微血管不斷擴張，導致術后顯性失血量增加。若不放置引流管，切口內部血液流動阻塞，形成血腫填塞效應，壓力增大，發(fā)揮包扎止血作用，則術后出血量相對降低。郭偉康等[11]的研究結果也顯示，行全髖關節(jié)置換術后不放置引流管的患者術后顯性出血量少于放置引流管的患者。本研究結果顯示，觀察組的下床時間較對照組更早，住院時間較對照組更短(P均<0.05)。這可能是由于，術后引流管的放置可能會引起患者出現焦慮、緊張等負性情緒，此外，臨床嚴格把控拔管指征和不及早進行康復鍛煉均會延長患者的下床活動和住院時間。假體植入、手術創(chuàng)傷均會導致患者行全髖關節(jié)置換術后出現疼痛，常規(guī)服用非甾體類抗炎藥物后，患者的疼痛感逐漸緩解。本研究結果顯示，相比于同組術前，術后3 d時2組的VAS評分均更低(P均<0.05)，但觀察組與對照組間VAS評分的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。這提示全髖關節(jié)置換術后是否放置引流管對患者的疼痛感無明顯影響。紀小楓等[12]的研究也顯示，患者在行直接前方入路全髖關節(jié)置換術后3 d的疼痛感均降低，但是否放置引流管對患者的疼痛感基本無影響。Harris評分為臨床評估髖關節(jié)置換術后髖關節(jié)功能的重要指標。本研究結果顯示，術后6個月，2組的SF-36和Harris評分均高于術前(P均<0.05)，但2組間SF-36和Harris評分差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，提示髖關節(jié)置換術后是否放置引流管對患者的髖關節(jié)功能恢復和生活質量均無明顯影響。全髖關節(jié)置換術后易出現切口感染、血腫等并發(fā)癥，本研究結果顯示，2組間并發(fā)癥總發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。劉小壘等[13]納入15篇隨機對照試驗，Meta分析結果顯示，髖關節(jié)置換術后引流與不引流對術后感染率的影響無統(tǒng)計學差異。王娟等[14]的研究也證實，初次行全髖關節(jié)置換術后安置引流管與否對術后深靜脈血栓形成、血腫等相關并發(fā)癥的發(fā)生情況無明顯影響。

綜上所述，行全髖關節(jié)置換術后是否置入引流管對患者的疼痛感、隱性失血量、髖關節(jié)功能恢復和生活質量均無明顯影響，但不放置引流管可有效縮短下床和住院時間，減少術后顯性失血量。