吳小千， 吳莉， 周艷蓉

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 骨科，湖北 武漢，430000)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良等疾病的手段之一，可通過(guò)改善患者的髖關(guān)節(jié)功能、糾正髖關(guān)節(jié)畸形，提高其生活質(zhì)量[1]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后留置引流管是圍手術(shù)期的常規(guī)操作，術(shù)后切口引流的目的在于降低切口內(nèi)壓力或感染風(fēng)險(xiǎn)、避免血腫形成和加速切口愈合等。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)術(shù)式的應(yīng)用、器械和假體設(shè)計(jì)的更新，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常規(guī)放置引流管的作用受到了質(zhì)疑。有學(xué)者[2-3]指出，術(shù)后放置引流管會(huì)增加患者的心理負(fù)擔(dān)及切口感染的風(fēng)險(xiǎn)，從而增加患者的術(shù)后出血量和手術(shù)費(fèi)用、延緩康復(fù)進(jìn)程等。本研究旨在考察留置引流管對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者失血量、康復(fù)進(jìn)程、髖關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量等的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

篩選2019年1月至2020年12月在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的80例患者開(kāi)展回顧性分析，并經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)： ① 行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；② 知情并同意；③ 首次且單側(cè)置換；④ 年齡≥18周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)： ① 合并深靜脈血栓形成；② 嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良；③ 長(zhǎng)期服用抗凝藥物；④ 不能耐受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；⑤ 慢性或活動(dòng)性感染；⑥ 血壓≥180/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。根據(jù)不同的置管操作將所有患者分為對(duì)照組(42例)和觀察組(38例)。2組間身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等資料均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 放置引流管 對(duì)照組患者在術(shù)后放置引流管?；颊咴谛g(shù)前12 h禁食、4 h禁水，取側(cè)臥位，行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，采用200 mL負(fù)壓引流瓶，引流管一端連接引流瓶，另一端置入關(guān)節(jié)腔，然后依次縫合關(guān)節(jié)囊、臀肌和皮下，無(wú)菌包扎切口。術(shù)后48 h將引流管拔除，鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉。

1.2.2 不放置引流管 觀察組患者在術(shù)后不放置引流管。患者取側(cè)臥位，全身麻醉后，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，逐層切口皮膚，靜脈滴注氨甲環(huán)酸，將股骨頸暴露、切除關(guān)節(jié)囊，然后截?cái)喙晒穷i，取出并測(cè)定股骨頭大小，髓腔銼開(kāi)路并修整髓腔后，打磨髖臼，選擇并置入適宜的生物型股骨柄和髖臼杯假體。經(jīng)復(fù)位測(cè)試應(yīng)穩(wěn)定、無(wú)脫位，然后仔細(xì)沖洗切口創(chuàng)面，充分止血，將切口逐層縫合，注意大轉(zhuǎn)子下方應(yīng)牢固固定股方肌斷面，形成第一道組織結(jié)構(gòu)關(guān)閉關(guān)節(jié)腔，沿遠(yuǎn)端向近端應(yīng)用縫合線縫合臀大肌筋膜，形成第二道組織結(jié)構(gòu)關(guān)閉關(guān)節(jié)腔，然后應(yīng)用無(wú)菌敷料進(jìn)行包扎。術(shù)后6～7 h，皮下注射抗凝藥物依諾肝素鈉或口服利伐沙班片，口服非甾體抗炎藥物依托考昔片或塞來(lái)昔布膠囊進(jìn)行鎮(zhèn)痛。叮囑患者盡早行床上、床下活動(dòng)鍛煉，以自身耐受為度，并給予其飲食、日常生活護(hù)理等相關(guān)指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)

① 記錄2組患者的隱性失血量、術(shù)后顯性失血量和術(shù)中失血量。隱性失血量通過(guò)Gross方程計(jì)算得出，即紅細(xì)胞總丟失量+異體和自體輸血量-術(shù)后顯性失血量-術(shù)中失血量。② 記錄2組患者的下床時(shí)間和住院時(shí)間。分別于術(shù)前和術(shù)后3 d采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[4]對(duì)2組患者的疼痛感進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分范圍為0～10分，評(píng)分越高提示患者的疼痛感越強(qiáng)。③ 分別于術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月采用健康狀況評(píng)估量表(SF-36)[5]對(duì)2組患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表包括1個(gè)健康指標(biāo)和8個(gè)維度，分別為精神健康、一般健康狀況、社會(huì)功能、生理功能、情感職能、生理職能、精力和軀體疼痛，總分為0～145分，評(píng)分越高提示生活質(zhì)量越高。④ 分別于術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月采用Harris關(guān)節(jié)功能評(píng)分[6]對(duì)2組患者的髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)?？偡譃?00分，包含4個(gè)方面，分別是運(yùn)動(dòng)范圍、畸形、功能和疼痛，評(píng)分越高提示髖關(guān)節(jié)功能越好。⑤ 記錄2組患者術(shù)后深靜脈血栓形成、切口感染、脂肪液化和切口內(nèi)血腫的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者失血量比較

觀察組的術(shù)后顯性失血量少于對(duì)照組(P<0.05)，2組間隱性失血量和術(shù)中失血量的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者失血量比較

2.2 2組患者康復(fù)時(shí)間和疼痛感比較

觀察組的下床時(shí)間早于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組(P均<0.05)。術(shù)前，2組間的VAS評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；術(shù)后3 d，2組的VAS評(píng)分均低于同組術(shù)前(P均<0.05)，但2組間VAS評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組下床時(shí)間、住院時(shí)間和VAS評(píng)分比較

2.3 2組患者生活質(zhì)量和髖關(guān)節(jié)功能比較

術(shù)前，2組間SF-36評(píng)分和Harris評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；術(shù)后6個(gè)月，2組的SF-36評(píng)分和Harris評(píng)分均高于同組術(shù)前(P均<0.05)，但2組間SF-36評(píng)分和Harris評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組SF-36和Harris評(píng)分比較分)

2.4 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組與對(duì)照組的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為臨床治療股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)疾病的主要術(shù)式，可幫助患者糾正畸形、緩解疼痛[7]。多數(shù)骨科醫(yī)師在行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常規(guī)置入引流管，以降低術(shù)后感染率、減少血腫形成，但近年來(lái)有學(xué)者認(rèn)為術(shù)后無(wú)需放置引流管[8]。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期失血是目前臨床亟待解決的問(wèn)題，大量失血可能會(huì)引起康復(fù)延遲、假體周圍感染，甚至導(dǎo)致殘疾和死亡等不良事件[9-10]。本研究結(jié)果顯示，2組間隱性失血量和術(shù)中失血量的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，觀察組的術(shù)后顯性失血量少于對(duì)照組(P<0.05)。這可能是由于，術(shù)后放置引流管使肌肉間隙與關(guān)節(jié)腔內(nèi)的血液引流至體外，壓力逐漸降低，微血管不斷擴(kuò)張，導(dǎo)致術(shù)后顯性失血量增加。若不放置引流管，切口內(nèi)部血液流動(dòng)阻塞，形成血腫填塞效應(yīng)，壓力增大，發(fā)揮包扎止血作用，則術(shù)后出血量相對(duì)降低。郭偉康等[11]的研究結(jié)果也顯示，行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后不放置引流管的患者術(shù)后顯性出血量少于放置引流管的患者。本研究結(jié)果顯示，觀察組的下床時(shí)間較對(duì)照組更早，住院時(shí)間較對(duì)照組更短(P均<0.05)。這可能是由于，術(shù)后引流管的放置可能會(huì)引起患者出現(xiàn)焦慮、緊張等負(fù)性情緒，此外，臨床嚴(yán)格把控拔管指征和不及早進(jìn)行康復(fù)鍛煉均會(huì)延長(zhǎng)患者的下床活動(dòng)和住院時(shí)間。假體植入、手術(shù)創(chuàng)傷均會(huì)導(dǎo)致患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)疼痛，常規(guī)服用非甾體類抗炎藥物后，患者的疼痛感逐漸緩解。本研究結(jié)果顯示，相比于同組術(shù)前，術(shù)后3 d時(shí)2組的VAS評(píng)分均更低(P均<0.05)，但觀察組與對(duì)照組間VAS評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這提示全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后是否放置引流管對(duì)患者的疼痛感無(wú)明顯影響。紀(jì)小楓等[12]的研究也顯示，患者在行直接前方入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后3 d的疼痛感均降低，但是否放置引流管對(duì)患者的疼痛感基本無(wú)影響。Harris評(píng)分為臨床評(píng)估髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月，2組的SF-36和Harris評(píng)分均高于術(shù)前(P均<0.05)，但2組間SF-36和Harris評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，提示髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后是否放置引流管對(duì)患者的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和生活質(zhì)量均無(wú)明顯影響。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后易出現(xiàn)切口感染、血腫等并發(fā)癥，本研究結(jié)果顯示，2組間并發(fā)癥總發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。劉小壘等[13]納入15篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，Meta分析結(jié)果顯示，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后引流與不引流對(duì)術(shù)后感染率的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。王娟等[14]的研究也證實(shí)，初次行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后安置引流管與否對(duì)術(shù)后深靜脈血栓形成、血腫等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況無(wú)明顯影響。

綜上所述，行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后是否置入引流管對(duì)患者的疼痛感、隱性失血量、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和生活質(zhì)量均無(wú)明顯影響，但不放置引流管可有效縮短下床和住院時(shí)間，減少術(shù)后顯性失血量。