祝麗君， 吳曉燕， 嚴(yán)笑笑

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 腫瘤科，湖北 武漢，430023)

食管癌是消化系統(tǒng)惡性腫瘤，典型癥狀為進(jìn)行性吞咽困難，患者因長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)攝入不足，加之腫瘤細(xì)胞侵襲，易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良[1]。放射治療(簡(jiǎn)稱“放療”)是治療食管癌的重要手段之一，治療效果相對(duì)較好，但放療期間易出現(xiàn)放射性食管炎、食欲減退等不良反應(yīng)[2]。食管癌患者的預(yù)后狀況不但與腫瘤細(xì)胞本身相關(guān)，而且與患者的營(yíng)養(yǎng)狀況密切相關(guān)，因而找出評(píng)估食管癌患者營(yíng)養(yǎng)狀況的良好指標(biāo)有利于及時(shí)調(diào)整患者飲食結(jié)構(gòu)和改善其預(yù)后。預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)(PNI)是基于淋巴細(xì)胞數(shù)量和血清白蛋白(ALB)水平計(jì)算而來的營(yíng)養(yǎng)參數(shù)，是食管癌患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥和預(yù)后質(zhì)量的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在胃癌、結(jié)直腸癌等多種消化道腫瘤的放療預(yù)后評(píng)價(jià)中均具有一定的診斷價(jià)值[3]。本研究發(fā)現(xiàn)，PNI的動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)在老年食管癌患者放療期間具有較高的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年6月至2021年6月于華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院行放療的老年食管癌患者的臨床資料，且研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。納入標(biāo)準(zhǔn)： ① 經(jīng)病理學(xué)檢查明確診斷為食管癌；② 年齡60～68歲；③ 預(yù)計(jì)生存時(shí)間≥6個(gè)月；④ 卡氏評(píng)分[4]≥70分。排除標(biāo)準(zhǔn)： ① 臨床資料不完整；② 合并其他惡性腫瘤；③ 合并腸梗阻、消化道出血；④ 合并認(rèn)知功能障礙。最終篩選出100例符合要求的老年食管癌患者，按照護(hù)理方法分為對(duì)照組(40例)和觀察組(60例)。2組間臨床資料的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 2組臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 綜合護(hù)理 對(duì)照組患者給予綜合護(hù)理，連續(xù)干預(yù)3個(gè)月。① 健康宣教： 護(hù)理人員告知患者及其家屬在放療期間可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及預(yù)防方法，告知患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的重要性，提高其對(duì)疾病的認(rèn)知水平和治療配合度。② 心理干預(yù)： 與患者多交流，以自身的專業(yè)技術(shù)和耐心的溝通方式獲取其信任，幫助其緩解內(nèi)心焦慮、緊張等負(fù)面情緒，還可播放輕音樂幫助其放松身心。③ 飲食干預(yù)： 禁止患者飲用濃茶、咖啡，以及刺激性、辛辣類食物，進(jìn)食過程囑其細(xì)嚼慢咽。④ 日常生活護(hù)理： 叮囑患者避免勞累，保證睡眠時(shí)間和質(zhì)量，戒煙、戒酒，保持病房干凈整潔，通風(fēng)良好。⑤ 預(yù)防不良反應(yīng)： 患者每次進(jìn)食后，飲用適量溫水以清潔其食管，囑其餐后不能立即平臥，以防出現(xiàn)放射性食管炎?；颊叽┤彳泝?nèi)衣，避免出現(xiàn)皮損。放射野皮膚禁止用熱水或肥皂水擦拭清洗，應(yīng)采用溫水輕輕沾洗。破損皮膚創(chuàng)面可應(yīng)用美寶濕潤(rùn)燒傷膏涂抹，若患者皮膚脫屑嚴(yán)禁撕損。

1.2.2 PNI的動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià) 觀察組患者在綜合護(hù)理的基礎(chǔ)上聯(lián)合PNI的動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)，連續(xù)干預(yù)3個(gè)月。每周測(cè)定食管癌患者的血清ALB水平和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，并計(jì)算PNI[5]，PNI=5×外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L)+ALB(g/L)，共測(cè)定12次。PNI<45提示為中度營(yíng)養(yǎng)不良，PNI≥45且<50提示輕度營(yíng)養(yǎng)不良。輕度營(yíng)養(yǎng)不良且可口服患者適當(dāng)增加蛋白質(zhì)和脂肪的攝入比例，減少碳水化合物的攝入比例；對(duì)于食欲較差患者，應(yīng)重視食物顏色搭配，如患者不能口服，采取腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持；對(duì)于食物攝入不足、吞咽困難的患者可通過應(yīng)用自膨脹金屬支架進(jìn)行緩解，以保持經(jīng)口攝食。中度營(yíng)養(yǎng)不良患者接受全腸外營(yíng)養(yǎng)支持或腸內(nèi)與部分腸外相結(jié)合的營(yíng)養(yǎng)支持。

1.3 觀察指標(biāo)

① 測(cè)定患者的身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、血清ALB水平、血紅蛋白(Hb)水平和PNI。② 測(cè)定患者的免疫球蛋白M(IgM)、免疫球蛋白G(IgG)和免疫球蛋白A(IgA)水平。③ 采用癌癥患者生命質(zhì)量測(cè)定量表(EORTC QLQ-C30)[6]測(cè)定患者的生活質(zhì)量，本研究選用該量表中的5個(gè)功能領(lǐng)域進(jìn)行評(píng)價(jià)，分別是情緒、社會(huì)、認(rèn)知、角色和軀體，各項(xiàng)滿分均為100分，評(píng)分越高表示食管癌患者的生活質(zhì)量越好。④ 記錄患者在放療期間出現(xiàn)食欲減退、骨髓抑制和放射性食管炎的不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組干預(yù)前后的營(yíng)養(yǎng)狀況相關(guān)指標(biāo)比較

2組在干預(yù)前的BMI、 ALB、 Hb和PNI比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。干預(yù)3個(gè)月后，2組的BMI、 ALB、 Hb和PNI均明顯低于干預(yù)前(P均<0.05)，但觀察組的BMI、 ALB、 Hb和PNI均高于對(duì)照組(P均<0.05)，見表2。

表2 2組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀況相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 2組干預(yù)前后免疫功能比較

2組在干預(yù)前的IgM、 IgG和IgA水平比較均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。干預(yù)3個(gè)月后，2組的IgM、 IgG和IgA水平均明顯降低(P均<0.05)，但觀察組的IgM、 IgG和IgA水平均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)，見表3。

表3 2組干預(yù)前后免疫功能比較

2.3 2組干預(yù)前后生活質(zhì)量比較

2組干預(yù)前的EORTC QLQ-C30各功能領(lǐng)域評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。干預(yù)3個(gè)月后，2組的EORTC QLQ-C30各功能領(lǐng)域評(píng)分均明顯提高(P均<0.05)，且觀察組的情緒、社會(huì)、認(rèn)知、角色和軀體功能評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)，見表4。

表4 2組干預(yù)前后EORTC QLQ-C30評(píng)分比較分)

2.4 2組放療期間不良反應(yīng)比較

觀察組在放療期間的不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見表5。

表5 2組在放療期間不良反應(yīng)比較 [例(%)]

3 討論

食管癌患者的臨床表現(xiàn)為體重減輕和吞咽困難等，嚴(yán)重者只能進(jìn)食流質(zhì)食物，患者長(zhǎng)期由于腫瘤細(xì)胞消耗、飲食不足，多伴隨營(yíng)養(yǎng)不良，老年患者更甚[7]。

營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)于食管癌患者的預(yù)后質(zhì)量十分重要[8]，本研究結(jié)果顯示，觀察組在干預(yù)3個(gè)月后的BMI、 ALB、 Hb和PNI均高于對(duì)照組(P均<0.05)，提示綜合護(hù)理聯(lián)合PNI的動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)有助于改善食管癌患者在放療期間的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。淋巴細(xì)胞可反映機(jī)體的炎癥水平和免疫狀況，其數(shù)量的增加提示免疫功能提高，ALB水平可反映食管癌患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，且檢測(cè)簡(jiǎn)單、方便。有研究[9]發(fā)現(xiàn)，低水平的ALB與食管癌患者預(yù)后不良密切相關(guān)，而PNI是將淋巴細(xì)胞數(shù)量與ALB相整合，敏感度和特異性相對(duì)更強(qiáng)。閆可等[10]的研究結(jié)果顯示，PNI較高的患者具有相對(duì)良好的預(yù)后，與本研究結(jié)果相似。放療是食管癌患者的重要治療方法，食管癌患者因免疫損傷、局部炎性損傷等因素均會(huì)導(dǎo)致免疫功能降低，本研究結(jié)果顯示，2組在干預(yù)3個(gè)月后的免疫功能水平均明顯低于干預(yù)前，但觀察組的IgM、 IgG和IgA水平均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)，提示食管癌患者在放療期間采用綜合護(hù)理聯(lián)合PNI的動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)有助于提高其免疫功能。在生活質(zhì)量方面，本研究結(jié)果顯示，2組在干預(yù)3個(gè)月后的EORTC QLQ-C30各功能領(lǐng)域評(píng)分均明顯高于干預(yù)前，且觀察組的情緒、社會(huì)、認(rèn)知、角色和軀體功能評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。這可能是由于本研究團(tuán)隊(duì)通過動(dòng)態(tài)評(píng)估食管癌患者在放療期間的PNI，在制定的干預(yù)方案中首選口服營(yíng)養(yǎng)攝入，然后為完全腸內(nèi)、部分腸外和完全腸外營(yíng)養(yǎng)攝入。并且針對(duì)不同營(yíng)養(yǎng)狀況的食管癌患者，給予更有針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)支持，可改善其營(yíng)養(yǎng)狀況，從而提高其生活質(zhì)量[11]。綜合護(hù)理中采用并發(fā)癥護(hù)理、飲食護(hù)理和健康宣教等干預(yù)，叮囑患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的重要性，使其可以放松心態(tài)，進(jìn)而更好地配合診治。然而食管癌患者在放療期間易出現(xiàn)食欲減退、放射性食管炎等不良反應(yīng)，不但會(huì)加大患者的痛苦感，而且還會(huì)影響治療效果，降低治療依從性。本研究結(jié)果顯示，觀察組在放療期間的不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，說明PNI的動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)可以減少患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況。這可能是由于護(hù)理人員指導(dǎo)患者在餐后認(rèn)真清潔口腔，同時(shí)避免平躺，減少了食管反流的可能，進(jìn)而可以防止食管黏膜損傷[12]。

綜上所述，PNI的動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)對(duì)于提高老年食管癌患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、免疫水平和生活質(zhì)量，減少放療期間不良反應(yīng)，均至關(guān)重要。