張 帆，廖 婧，張衛(wèi)紅，李黎梅，黃柳燕，張華春

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032）

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是終末期腎臟病的腎臟替代療法之一。與健康人群相比，PD 患者的運(yùn)動(dòng)量通常較低，這可能會(huì)造成患者神經(jīng)肌肉功能、運(yùn)動(dòng)能力和心肺功能下降，且患者因腎臟病出現(xiàn)的疲乏、酸中毒等臨床癥狀會(huì)進(jìn)一步加重身體的衰弱程度[1]。隨著時(shí)間的推移，機(jī)體因分解代謝反應(yīng)可能會(huì)導(dǎo)致PD患者機(jī)體功能受限，對(duì)患者日常生活活動(dòng)能力和運(yùn)動(dòng)量造成影響，使得患者肌肉質(zhì)量和力量下降、營(yíng)養(yǎng)不良加劇、生活質(zhì)量降低，最終致使PD 不足以維持患者內(nèi)穩(wěn)態(tài)而被血液透析所代替[1]。因此，越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練應(yīng)被納入腎臟病患者的綜合管理中，尤其是透析患者[2]。八段錦是我國(guó)中醫(yī)學(xué)的傳統(tǒng)養(yǎng)生功法，是一種幫助身體放松和促進(jìn)平衡的運(yùn)動(dòng)形式，具有疏通氣血、調(diào)理臟腑、補(bǔ)腎益氣、固腎強(qiáng)腰的作用[3]，不僅符合終末期腎臟病的中醫(yī)治療原則，也符合西醫(yī)治療慢性腎臟病增強(qiáng)免疫力的需求[4]。鑒于此，本研究嘗試在PD患者中開(kāi)展八段錦運(yùn)動(dòng)，探討其應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象2019 年6 月至2020 年6 月，采用方便抽樣方法選取在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院腎內(nèi)科接受腹膜透析治療的70 例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②行規(guī)律性腹膜透析≥3個(gè)月；③病情穩(wěn)定，神志清楚，具有一定的理解和表達(dá)能力，能夠在指導(dǎo)下按要求完成八段錦；④會(huì)熟練使用手機(jī)微信功能；⑤自愿參與本次研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重度貧血、嚴(yán)重心腦血管或呼吸系統(tǒng)疾病、腹膜炎等嚴(yán)重疾病者；②血糖、血壓控制欠佳者；③日常自行進(jìn)行八段錦、太極拳等運(yùn)動(dòng)者。采用隨機(jī)數(shù)字表法對(duì)患者進(jìn)行分組，首先對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行編號(hào)，然后由計(jì)算機(jī)軟件產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字，接著對(duì)隨機(jī)數(shù)字進(jìn)行編秩次，數(shù)值＞35 為對(duì)照組、＜35 為觀察組。所有患者均使用Baxter 公司雙聯(lián)系統(tǒng)低鈣腹膜透析液（腹膜透析液葡萄糖濃度由醫(yī)師根據(jù)患者病情開(kāi)具醫(yī)囑）。因干預(yù)過(guò)程中患者出現(xiàn)一些不可抗原因，最終納入觀察組患者25例，對(duì)照組患者32例。兩組患者的一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具體見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較 [n（%）]

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法對(duì)照組患者每次來(lái)門(mén)診隨訪(fǎng)時(shí)，PD專(zhuān)科護(hù)士對(duì)其進(jìn)行綜合健康宣教，如飲食、藥物、運(yùn)動(dòng)、PD 操作指導(dǎo)等。觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上開(kāi)展八段錦運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)前進(jìn)行5 min熱身運(yùn)動(dòng)；八段錦包括“雙手托天理三焦”“左右開(kāi)弓似射雕”“調(diào)理脾胃須單舉”“五勞七傷往后瞧”“搖頭擺尾去心火”“兩手攀足固腎腰”“攢拳怒目增氣力”“背后七顛百病消”8 個(gè)動(dòng)作，每次運(yùn)動(dòng)大約需20 min，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以患者自覺(jué)身體微微出汗且無(wú)明顯心跳加速為宜；運(yùn)動(dòng)后進(jìn)行5 min拉伸運(yùn)動(dòng)。八段錦運(yùn)動(dòng)頻率為3 次/周，共12 周。由同一名PD 專(zhuān)科護(hù)士在每例患者參加PD 護(hù)理門(mén)診時(shí)對(duì)其進(jìn)行首次八段錦運(yùn)動(dòng)的全程指導(dǎo)，保證患者理解每個(gè)動(dòng)作的作用和要點(diǎn)并能在指導(dǎo)下按要求規(guī)范完成所有動(dòng)作。第1 次運(yùn)動(dòng)結(jié)束后，向患者免費(fèi)發(fā)放八段錦光盤(pán)及運(yùn)動(dòng)記錄本。指導(dǎo)患者在家根據(jù)光盤(pán)內(nèi)容進(jìn)行八段錦運(yùn)動(dòng)并在運(yùn)動(dòng)記錄本上記錄運(yùn)動(dòng)完成情況；同時(shí)，添加患者微信并將其拉至護(hù)患交流微信群以督促其堅(jiān)持八段錦運(yùn)動(dòng)。

1.2.2 觀察指標(biāo)及評(píng)估工具

1.2.2.1 透析充分性和營(yíng)養(yǎng)狀況在干預(yù)前、干預(yù)12周后7 天內(nèi)，責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)。尿素清除指數(shù)（Kt/V）用于評(píng)估透析充分性，采集24 h 尿液及透析液樣本并抽取次日清晨空腹靜脈血，根據(jù)Baxter 公司提供的“PD-ADEQUEST”軟件計(jì)算Kt/V。營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估指標(biāo)包括白蛋白（Alb）、前白蛋白（PA）以及血紅蛋白（Hb）。

1.2.2.2 生活質(zhì)量由研究人員在干預(yù)前、干預(yù)12 周后采用由陶幸娟等[5]翻譯引入的腎臟病生活質(zhì)量量表1.3版（Kidney Disease Quality of Life，KDQOL-36TMv1.3）評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量。KDQOL-36TMv1.3 包括軀體健康綜合評(píng)分（physical component score，PCS）、心理健康綜合評(píng)分（mental component score，MCS）、腎臟病負(fù)擔(dān)（burden of kidney disease，BKD）、癥狀/問(wèn)題（symptom/problems，S/P）和腎臟病影響（effect of kidney disease，EKD）5 個(gè)維度，共36 個(gè)條目。每個(gè)條目設(shè)置有2～6個(gè)反應(yīng)水平，均采用百分制進(jìn)行計(jì)算，0 代表最差、100代表最好。量表各維度得分及總分可通過(guò)均值計(jì)算獲取，詳細(xì)計(jì)分規(guī)則的文件可訪(fǎng)問(wèn)官方網(wǎng)站（https://www.rand.org/health-care/surveys_tools/kdqol.html）獲得，得分越高，提示受試者生活質(zhì)量越好。量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.69～0.78[5]。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)及四分位間距表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。均以P＜0.05視為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者Kt/V 比較干預(yù)前和干預(yù)12周后，兩組患者的Kt/V 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者干預(yù)12 周后的Kt/V 和干預(yù)前比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者Kt/V比較 （±s）

表2 干預(yù)前后兩組患者Kt/V比較 （±s）

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)25 32干預(yù)前1.45±0.23 1.42±0.21-0.532 0.597干預(yù)12周后1.46±0.20 1.41±0.20-0.883 0.381 t值-0.359 0.246 P值0.723 0.807

2.2 干預(yù)前后兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況比較干預(yù)前，兩組患者Alb、PA、Hb 值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)12周后，兩組患者PA與Hb較干預(yù)前均有所升高（P＜0.05），Alb較干預(yù)前均無(wú)差異（P＞0.05）。干預(yù)12 周后，兩組患者Alb、PA、Hb 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

2.3 干預(yù)前后兩組患者患者生活質(zhì)量得分比較干預(yù)前，兩組患者KDQOL-36TMv1.3 各維度得分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)12 周后，觀察組患者EKD 維度得分較干預(yù)前高（P＜0.05），PCS、MCS、BKD、S/P 維度得分較干預(yù)前均無(wú)差異（P＞0.05）；對(duì)照組患者KDQOL-36TMv1.3 各維度得分較干預(yù)前均無(wú)差異（P＞0.05）；觀察組患者PCS、MCS、EKD 維度得分均高于對(duì)照組（P＜0.05）；BKD、S/P 維度得分和對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

3.1 八段錦對(duì)PD 患者的意義定期的運(yùn)動(dòng)鍛煉可能會(huì)改善PD 患者的臨床預(yù)后。我國(guó)成人慢性腎臟病患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的專(zhuān)家共識(shí)[6]建議，PD 患者應(yīng)適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)量以提高其身體活動(dòng)水平。然而，PD 患者對(duì)運(yùn)動(dòng)鍛煉存在比較明顯的感知障礙[7]。分析其原因，一方面，患者在接受PD 時(shí)，腹腔中會(huì)灌注一定量的腹膜透析液，且腹膜透析液通常會(huì)留存較長(zhǎng)時(shí)間，劇烈的運(yùn)動(dòng)可能會(huì)導(dǎo)致腹膜透析管路感染和疝氣等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，導(dǎo)致患者不愿意或不敢輕易進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉；另一方面，患者所接受到的健康信息有限，不確定或不知曉合適自己的最佳運(yùn)動(dòng)方案，且未能堅(jiān)持良好的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣。八段錦已被證實(shí)在糖尿病[8]、慢性阻塞性肺疾病[9]等患者中取得顯著效果，其強(qiáng)調(diào)以意行“氣”、以“氣”用力，動(dòng)作輕緩柔和、強(qiáng)度較低，適合PD 患者在日常生活中練習(xí)，對(duì)幫助改善PD患者預(yù)后有十分重要的意義。

3.2 八段錦對(duì)PD 患者的透析充分性影響不明顯表2顯示，觀察組干預(yù)12周后的Kt/V和干預(yù)前比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明八段錦對(duì)PD 患者透析充分性的積極影響不明顯。從中醫(yī)角度來(lái)看，PD 患者因先天不足、后天失養(yǎng)，患病日久累及脾腎，致脾虛運(yùn)化失司、腎虧氣化無(wú)權(quán)，終致水谷生化不足、氣血虧虛，出現(xiàn)水分和小分子物質(zhì)潴留、電解質(zhì)紊亂等癥狀[10]。一方面，八段錦運(yùn)動(dòng)可通過(guò)牽拉任督二脈，刺激足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、手太陰肺經(jīng)和手陽(yáng)明大腸經(jīng)，調(diào)理心肺氣機(jī)、促進(jìn)瘀濁排出；另一方面，該運(yùn)動(dòng)方式能對(duì)足厥陰肝經(jīng)、手少陽(yáng)三焦經(jīng)和足少陽(yáng)膽經(jīng)產(chǎn)生一定刺激，可調(diào)和中焦肝膽氣機(jī)和消積化瘀、促進(jìn)小分子物質(zhì)排出體外、維持體內(nèi)電解質(zhì)和酸堿平衡[4]。盡管本研究采用的Kt/V 是被廣泛用于量化透析充分性的重要指標(biāo)之一[11]，但本研究并未發(fā)現(xiàn)八段錦對(duì)PD 患者的透析充分性有積極影響，提示僅從Kt/V 值判斷八段錦對(duì)PD 患者的透析充分性影響可能是不夠的。后續(xù)研究可對(duì)患者容量狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況、Kt/V、肌酐清除率等指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)估，全面認(rèn)知八段錦對(duì)PD患者透析充分性的影響。

3.3 八段錦可改善PD 患者的營(yíng)養(yǎng)狀況營(yíng)養(yǎng)不良是PD 患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，與患者的預(yù)后密切相關(guān)。周安楠等[12]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PD 患者蛋白質(zhì)的流失量約為（4.13±1.64）g/d，如果長(zhǎng)時(shí)間不采取積極應(yīng)對(duì)措施，患者機(jī)體會(huì)處于負(fù)氮平衡狀態(tài)。研究表明，運(yùn)動(dòng)能有效幫助腎臟病患者提高合成代謝率、抑制分解代謝率及糾正機(jī)體炎癥狀態(tài)，進(jìn)而改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況[13]。表3顯示，干預(yù)12 周后，兩組患者PA 與Hb 較干預(yù)前均有所升高（P＜0.05），Alb 較干預(yù)前均無(wú)差異（P＞0.05）。Mustafa 等[14]納入的6 例PD 患者在完成12 周太極運(yùn)動(dòng)后，Hb 和Alb 均未觀察到明顯變化。這可能和本研究納入患者的Hb基線(xiàn)水平較低、樣本量更多有關(guān)。一方面，PD 患者在接受促紅細(xì)胞生成素治療后，Hb 可在短期內(nèi)獲得一定提升，但運(yùn)動(dòng)鍛煉是否在其中起到調(diào)節(jié)作用尚且無(wú)法得到驗(yàn)證；另一方面，研究發(fā)現(xiàn)，健康人群在運(yùn)動(dòng)鍛煉后，機(jī)體可產(chǎn)生一種與Hb組織結(jié)構(gòu)類(lèi)似的物質(zhì)，可以促進(jìn)Hb對(duì)人體的作用，即攜氧能力[15]，提示PD患者在進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)鍛煉后也有可能會(huì)對(duì)Hb產(chǎn)生有利影響。蛋白質(zhì)經(jīng)透析液丟失是透析過(guò)程中不可忽視的問(wèn)題，腹膜蛋白丟失可能導(dǎo)致患者Alb 下降，甚至低蛋白血癥。Beto 等[16]建議透析患者的生活方式應(yīng)將個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方與飲食干預(yù)結(jié)合起來(lái)，以預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良狀況發(fā)生。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員可鼓勵(lì)患者在進(jìn)行PD期間嘗試八段錦運(yùn)動(dòng)，根據(jù)其營(yíng)養(yǎng)狀況為其推薦相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)套餐，共同促進(jìn)其營(yíng)養(yǎng)狀況的改善。

表3 干預(yù)前后兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況比較 {g/L，M（P25，P75）}

表4 干預(yù)前后兩組患者患者生活質(zhì)量得分比較 {分，M（P25，P75）}

3.4 八段錦可提升PD 患者的生活質(zhì)量表4 顯示，干預(yù)12 周后，觀察組患者EKD 維度得分較干預(yù)前高（P＜0.05），PCS、MCS、EKD 維度得分均高于對(duì)照組（P＜0.05），提示八段錦可提升PD 患者的生活質(zhì)量水平。八段錦可通過(guò)改善患者的某些生理功能，減少腎臟疾病帶來(lái)的負(fù)擔(dān)，進(jìn)而改善患者心理狀況?；颊邚倪\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中所獲得的現(xiàn)實(shí)效益是峰值攝氧量提高、血壓血糖控制良好、身體功能狀況改善等[17]，這些均能幫助患者提高生活質(zhì)量水平。此外，研究表明，營(yíng)養(yǎng)狀況是預(yù)測(cè)PD 患者生活質(zhì)量的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[18]，本研究結(jié)果表明八段錦運(yùn)動(dòng)可提高PD患者的某些營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，這可能在改善患者生活質(zhì)量方面也存在一定促進(jìn)作用。

4 小結(jié)

本研究將八段錦運(yùn)動(dòng)應(yīng)用于PD患者，改善了患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、提升了患者的生活質(zhì)量水平，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。受時(shí)間、人力和物力限制，本研究干預(yù)時(shí)間僅設(shè)12 周，結(jié)果可能存在一定局限性。后續(xù)研究可通過(guò)延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間，并完善研究設(shè)計(jì)，進(jìn)一步探討八段錦運(yùn)動(dòng)在PD患者中的長(zhǎng)期應(yīng)用效果。