陳星彤，安逸群，羅 娜，丁淑貞

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 大連 116011）

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是終末期腎臟病患者進行腎臟替代治療維持生命的主要方式。研究指出，慢性腎病病程長、花費高，且患者須長期進行MHD，這不僅會使患者的生理產(chǎn)生不適感，而且還會增加患者的心理負擔[1]。病恥感是患者因疾病而繼發(fā)的某種心理應(yīng)激反應(yīng)[2]。知覺壓力為個體對應(yīng)激事件經(jīng)過認知評價后，心理所產(chǎn)生的困惑或威脅，在一定程度上決定應(yīng)激事件對個體的影響程度[3]。應(yīng)對方式又稱應(yīng)對策略，是指個體在應(yīng)對應(yīng)激事件或面對應(yīng)激情緒時，以控制、容忍、縮小或最小化應(yīng)激情緒或事件來進行自我心態(tài)平衡和調(diào)整的策略，是個體遇見問題、解決問題的心理狀態(tài)，也是個體對自身心理狀態(tài)所采用的認知行為方式[4]。研究表明，MHD 患者存在較高的病恥感[5]和知覺壓力[6]，相對于健康人群更傾向于采用屈服、回避的消極應(yīng)對方式來應(yīng)對應(yīng)激事件[7]。應(yīng)對方式是動態(tài)的過程，是可以改變的，Lazarus 的應(yīng)對過程理論認為，應(yīng)激刺激或生活事件作為應(yīng)激源，應(yīng)激的發(fā)生并不伴隨特定的刺激或特定的反應(yīng)，應(yīng)激反應(yīng)是否出現(xiàn)以及何時出現(xiàn)取決于當事人對事件的認知和行為表現(xiàn)[8]。據(jù)此推斷MHD患者面對長期的透析治療選擇應(yīng)對方式時，可能與病恥感、知覺壓力有一定關(guān)聯(lián)性。但關(guān)于維持性血液透析患者的病恥感、知覺壓力與應(yīng)對方式三個變量間的關(guān)系鮮有報道。因此，本研究旨在探索MHD患者病恥感、知覺壓力與應(yīng)對方式三者的相關(guān)關(guān)系，提出知覺壓力在應(yīng)對方式與病恥感間存在中介作用的假設(shè)，旨在為促進患者積極應(yīng)對提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象采用便利抽樣方法，選取2020 年6 月至2020 年12 月大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院符合納排標準的MHD 患者作為研究對象。納入標準：①年齡＞18歲；②透析時間≥3 個月；③認知正常，有一定的溝通交流能力，能配合并自愿參加本次研究。排除標準：①合并急性病者；②合并其他嚴重慢性疾病者。本研究已獲得大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準（PJKS-KY-2021-08）。根據(jù)Kendall 粗糙樣本量估算法，樣本量至少為研究變量個數(shù)的5～10 倍。本研究涉及預(yù)估變量共9 個（社會影響量表4 個維度、中文版知覺壓力量表2個維度、醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷3個維度），考慮到有10%的樣本流失率，計算所需樣本量至少為50例。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表由研究者自行編制，主要包括性別、年齡、家庭人均月收入、醫(yī)療付費方式、婚姻狀況等。

1.2.1.2 社會影響量表（the Social Impact Scale，SIS）由Pan等[9]翻譯修訂，用于測量慢性病患者病恥感。SIS 量表包括社會排斥、經(jīng)濟不安全感、內(nèi)在羞恥感、社會隔離4 個維度，共24 個條目。各條目均采用Likert 4 級評分法，量表總分24～96 分。得分越高,說明受試者感知到的社會影響越大，即病恥感越強。本研究該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.94。

1.2.1.3 中文版知覺壓力量表（the Chinese Perceived Stress Scale，CPSS）由楊廷忠[10]翻譯修訂，用于評估個體知覺壓力水平。CPSS包括緊張感和失控感2個維度，共14 個條目。各條目均采用Likert 5 級評分法，量表總分0～56 分。0～28 分表示個體知覺壓力為正常水平，29～42 分表示個體知覺壓力水平較大，43～56表示個體知覺壓力水平過大。本研究該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.94。

1.2.1.4 醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷（Medical Coping Modes Questionare，MCMQ）由沈曉紅等[11]漢化，用于評估患者面對疾病時的應(yīng)對反應(yīng)。MCMQ包括面對、回避、屈服3個維度，共20個條目。各條目均采用Likert 4級評分，其中條目1、4、9、10、12、13、18、19 進行反向計分。量表面對維度得分8～32分，回避維度得分7～28分，屈服維度得分5～20 分。條目均分得分越高的維度提示個體更傾向使用該應(yīng)對方式面對疾病。本研究該量表面對、回避、屈服維度的Cronbach’s α 系數(shù)分別為0.81、0.85、0.74。

1.2.2 資料收集方法征得醫(yī)院管理部門同意并取得科室護士長及主任的支持后，由接受統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向患者介紹本次調(diào)查目的、方法、意義及填寫注意事項。在征得患者同意后，調(diào)查員向患者香腸發(fā)放問卷，由患者自行填寫；給予患者解答疑問時避免出現(xiàn)暗示性較強的語句；填完后當場收回并檢查其完整性。本次調(diào)查共發(fā)放問卷180 份，回收有效問卷178份，有效回收率為98.89%。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)、構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗；相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)；運用軟件AMOS 24.0 建立結(jié)構(gòu)方程模型，對構(gòu)建的中介模型進行驗證；以P＜0.05 視為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MHD患者一般資料被調(diào)查的178例MHD患者年齡22～86 歲，平均年齡（55.84±14.54）歲，其他一般資料見表1。

表1 MHD患者一般資料 （N=178）

2.2 MHD 患者病恥感、知覺壓力與應(yīng)對方式的相關(guān)性分析178 例MHD 患者病恥感得分為（60.20±14.57）分，其中，社會排斥、經(jīng)濟不安全感、內(nèi)在羞恥感、社會隔離4 個維度平均得分分別為（21.33±5.67）分、（6.88±2.68）分、（13.24±3.44）分、（18.75±4.09）分；知覺壓力得分為（47.51±12.27）分，其中，緊張感和失控感2 個維度平均得分分別為（24.18±6.41）分、（23.33±6.06）分；應(yīng)對方式的面對、回避和屈服3 個維度條目均分分別為（2.18±0.64）分、（2.24±0.67）分、（2.40±0.67）分。Pearson 相關(guān)分析顯示，病恥感、知覺壓力得分及各維度平均得分與應(yīng)對方式面對維度條目均分均呈負相關(guān)（P＜0.05），與應(yīng)對方式回避、屈服維度條目均分均呈正相關(guān)（P＜0.05）。詳見表2。

2.3 構(gòu)建中介模型將病恥感作為自變量，其4 個維度作為病恥感潛變量指標；知覺壓力作為中介變量，其2個維度作為知覺壓力潛變量指標；應(yīng)對方式3個維度作為因變量。構(gòu)建的知覺壓力在病恥感和應(yīng)對方式面對、回避和屈服3 個維度間中介作用模型分別見圖1、圖2、圖3，模型擬合指標見表3。應(yīng)用Bootstrap 法檢驗，結(jié)果顯示知覺壓力在病恥感和應(yīng)對方式面對、回避和屈服3 個維度間均起部分中介作用，分別占總效應(yīng)的19.88%、17.10%、35.28%。詳見表4。

表2 MHD患者病恥感、知覺壓力與應(yīng)對方式的相關(guān)性（r值）

圖1 知覺壓力在病恥感和應(yīng)對方式的面對維度間中介作用結(jié)構(gòu)方程模型

圖2 知覺壓力在病恥感和應(yīng)對方式的回避維度間中介作用結(jié)構(gòu)方程模型

圖3 知覺壓力在病恥感和應(yīng)對方式的屈服維度間中介作用結(jié)構(gòu)方程模型

表3 知覺壓力在病恥感和應(yīng)對方式3個維度間中介作用的模型擬合指標

表4 知覺壓力在病恥感和應(yīng)對方式3個維度間中介作用模型中各變量效應(yīng)關(guān)系

3 討論

3.1 MHD患者應(yīng)對方式、知覺壓力與病恥感的現(xiàn)狀

3.1.1 MHD 患者病恥感的現(xiàn)狀本研究結(jié)果顯示，MHD 患者病恥感總均分為（60.20±14.57）分，處于中等水平，與王熙寧等[12]的研究結(jié)果一致。病恥感各維度得分由高至低依次為社會隔離維度、內(nèi)在羞恥感維度、社會排斥維度、經(jīng)濟不安全感維度，與鄭雯雯等[13]的研究結(jié)果（得分由高至低依次為經(jīng)濟不安全感、社會隔離維度、內(nèi)在羞恥感維度及社會排斥維度）不同?？赡芘c研究對象所在城市的整體經(jīng)濟水平有關(guān)。血液透析治療周期長，為侵入性操作，會導(dǎo)致一系列相關(guān)并發(fā)癥及自我形象的紊亂等不良事件發(fā)生，是造成MHD患者產(chǎn)生病恥感的主要原因[13]。多項研究表明，病恥感會引發(fā)包括焦慮、羞愧和自尊下降等相關(guān)心理健康問題，是抑郁癥狀的獨立預(yù)測因素，且病恥感越高的MHD患者的自我隱瞞水平也越高[14-15]。因此，醫(yī)護人員需對病恥感患者的生理、心理及社會等方面采取個性化護理措施，使其感受到被尊重和被關(guān)懷，幫助患者改善不良情緒并提高遵醫(yī)行為[14]。

3.1.2 MHD 患者知覺壓力的現(xiàn)狀本研究結(jié)果顯示，MHD 患者知覺壓力總均分為（47.51±12.27）分，處于中等偏上水平，較王佳佳等[15]調(diào)查乳腺癌患者知覺壓力的結(jié)果高。這可能與腎臟病患者血液透析治療周期長、治愈率低，乳腺癌患者多采用外科手術(shù)治療、治愈率高有關(guān)。高水平的感知壓力易導(dǎo)致患者皮質(zhì)醇節(jié)律失調(diào)、出現(xiàn)不遵守醫(yī)療制度行為和損害自身身體健康的各種問題[16]。因此，護理人員可以針對不同的患者，采取基于心理彈性的應(yīng)對策略、正念減壓法和家庭支持等個性化的護理措施減輕患者的知覺壓力水平，以降低MHD患者的知覺壓力。

3.1.3 MHD 患者應(yīng)對方式的現(xiàn)狀本研究結(jié)果顯示，MHD 患者應(yīng)對方式的3 個維度得分從高至低依次是屈服、回避和面對，提示MHD 患者更傾向于選擇回避、屈服的應(yīng)對方式。這與鄭浩天等[7]的研究結(jié)果一致。研究表明，短暫的采用回避的應(yīng)對方式可緩解患者因疾病引起的應(yīng)激反應(yīng)，血液透析是一個長期規(guī)律的治療，患者長期以回避的方式去應(yīng)對疾病會對治療依從性造成嚴重影響[17]，采用屈服的應(yīng)對方式可直接增加其心理負擔，易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負性情緒[18]。反之，患者采用面對的應(yīng)對方式時會主動尋求社會和家庭的支持，這不僅有助于患者減輕癥狀負擔，還有利于患者提高自身希望水平和增加自我效能感[19]。醫(yī)護人員可通過基于自我調(diào)節(jié)模式的疾病感知干預(yù)、動機性訪談聯(lián)合心理行為干預(yù)及知信行健康教育護理等方式，鼓勵患者在治療過程中采用積極應(yīng)對方式。

3.2 MHD 患者病恥感和知覺壓力與應(yīng)對方式的相關(guān)性表2顯示，MHD患者的病恥感、知覺壓力得分及各維度平均得分與應(yīng)對方式面對維度平均得分均呈負相關(guān)（P＜0.05），與應(yīng)對方式回避、屈服維度平均得分均呈正相關(guān)（P＜0.05）。提示MHD 患者病恥感水平越低越是傾向于采用面對的應(yīng)對方式面對疾病，病恥感水平越高越是傾向于采用屈服或逃避的應(yīng)對方式面對疾病。這與姚敏等[20]的研究結(jié)果一致。也說明了采取面對應(yīng)對方式的患者遇到問題時更能直視疾病、積極配合治療并調(diào)整負性情緒；而采取回避、屈服應(yīng)對方式的患者會有意避開疾病相關(guān)信息、向疾病妥協(xié)，導(dǎo)致自身心理負擔增加、身心健康受影響及生活質(zhì)量降低等不良事件發(fā)生。這與郝楠等[21]的研究結(jié)果一致。因此，醫(yī)護人員應(yīng)關(guān)注MHD 患者的病恥感水平并及時對病恥感水平較高的患者進行針對性有效疏導(dǎo)，同時需幫助患者緩解其知覺壓力水平、引導(dǎo)其積極地應(yīng)對疾病和治療。

3.3 MHD 患者知覺壓力在病恥感與應(yīng)對方式之間起中介作用研究表明，知覺壓力是影響個體健康的關(guān)鍵問題之一，壓力事件會引起旨在維持體內(nèi)平衡的多種適應(yīng)性反應(yīng)發(fā)生[22]，但長期的壓力暴露會對個體健康產(chǎn)生顯著的負面影響[23]。知覺壓力是個體的一種心理反應(yīng)，客觀壓力是否對個體產(chǎn)生影響、影響程度如何,將主要由個體的主觀知覺來感知與評估[24]。本研究發(fā)現(xiàn)，知覺壓力在MHD患者在病恥感與應(yīng)對方式的關(guān)系中起部分中介作用，即知覺壓力既可以直接影響MHD 患者面對疾病的應(yīng)對方式，也可以通過對MHD患者病恥感產(chǎn)生作用間接影響其面對疾病的應(yīng)對方式。圖1～3 和表4 顯示，MHD 患者知覺壓力在病恥感與應(yīng)對方式面對、回避和屈服3 個維度之間均存在中介作用，分別占總效應(yīng)的17.36%、17.10%、35.28%。知覺壓力與應(yīng)對方式面對維度呈負相關(guān)關(guān)系，即知覺壓力越高，患者更不傾向于選擇面對的應(yīng)對方式面對疾病。知覺壓力與應(yīng)對方式回避、屈服維度呈正相關(guān)關(guān)系，即知覺壓力越高，患者更傾向于選擇回避和屈服的應(yīng)對方式面對疾病。因此，醫(yī)護人員在護理MHD患者過程中，一方面可以通過降低患者的病恥感水平，幫助患者選擇更加積極的應(yīng)對方式面對疾病并配合治療，另一方面可通過減輕患者的知覺壓力，引導(dǎo)患者正確處理因長期透析造成的負性情緒、促進患者身心健康并提高患者的自我效能感。

4 小結(jié)

本研究MHD 患者病恥感和知覺壓力均處于中等水平，較喜歡采用回避或屈服的應(yīng)對方式。MHD 患者的應(yīng)對方式不僅受其病恥感水平的直接影響，還受其知覺壓力大小的間接影響。為保障透析治療順利進行，建議對患者采用改善其病恥感水平和緩解其知覺壓力的有效護理措施，使患者能保持積極的態(tài)度面對疾病并積極配合治療，最終提高患者的生活質(zhì)量水平。本研究僅證實了MHD 患者知覺壓力在病恥感與應(yīng)對方式的中介效應(yīng)，但還可能存在其他的中介變量，后續(xù)研究可致力于尋求新的中介變量，以更加全面、系統(tǒng)地了解MHD患者病恥感與應(yīng)對方式的關(guān)系。