迪麗胡瑪爾·庫爾班，曾 鑰，朱凌霄，施齊芳

（1. 西安交通大學(xué)護理學(xué)系，陜西 西安 710061；2. 煙臺毓璜頂醫(yī)院，山東 煙臺 264099）

癌癥是指機體內(nèi)異常細胞不受控制地?zé)o限生長,向周圍組織、器官乃至全身侵略和轉(zhuǎn)移，對人體造成強烈破壞性的一大類慢性疾病[1]。癌癥是全球第二大死因，世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機構(gòu)數(shù)據(jù)顯示，2020 年約1 000 萬人死于癌癥[2]。身體功能受到嚴(yán)重摧殘、疾病預(yù)后的不確定性使癌癥患者身心遭受雙重打擊并引發(fā)患者心理諸多問題。癌癥復(fù)發(fā)恐懼（fear of cancer recurrence，F(xiàn)CR）是指對癌癥復(fù)發(fā)或進展可能性的恐懼、擔(dān)心或擔(dān)憂[3]。研究發(fā)現(xiàn)，46%的癌癥患者明顯表現(xiàn)出對疾病復(fù)發(fā)或惡化的擔(dān)心[4]。Simard等[5]的系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，22%～87%的癌癥患者的FCR 為中高水平。多項縱向研究表明，癌癥患者的FCR 通常不會隨著時間的推移而減輕[6-7]。高水平的FCR可導(dǎo)致癌癥患者痛苦體驗，加重抑郁、焦慮等不良情緒，降低治療依從性、生活質(zhì)量水平并增加額外醫(yī)療負(fù)擔(dān)[8]。因此，F(xiàn)CR的管理與治療顯得尤為重要。認(rèn)知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）是改善心理健康的一種心理社會干預(yù)，專注于挑戰(zhàn)和改變認(rèn)知扭曲和行為、改善情緒調(diào)節(jié)及促使個人應(yīng)對策略的發(fā)展[9]，可以有效改善癌癥患者的FCR，減輕焦慮、抑郁等消極情緒，提高生活質(zhì)量和幸福感[10-13]。但現(xiàn)有的研究[14-15]結(jié)果存在一定爭議。因此，本研究旨在通過Meta 分析探討CBT 對癌癥患者FCR的干預(yù)效果，以期為臨床實踐提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①研究對象：年齡≥18 歲；通過病理學(xué)檢查明確診斷為癌癥；排除正在接受其他心理治療的癌癥患者。②干預(yù)措施：對照組給予常規(guī)護理（包括飲食與藥物指導(dǎo)、疾病相關(guān)知識手冊指導(dǎo)、心理護理及電話隨訪），觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予CBT。本研究CBT 是指治療師通過評估患者對FCR 的認(rèn)知行為，識別其不合理的認(rèn)知及行為，幫助其進行認(rèn)知重建和行為矯正、樹立對疾病的正確認(rèn)知及增強參與治療積極性和抗病信心，給予其放松治療，鼓勵建立行為目標(biāo)、維持健康行為、發(fā)展解決問題的技能、優(yōu)化與護理人員和健康專業(yè)人員的溝通及促進個人使用社會資源[16]。③結(jié)局指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)為FCR[采用癌癥復(fù)發(fā)恐懼量表（Fear of Cancer Recurrence Inventory，F(xiàn)CRI）、癌癥焦慮量表（Cancer Worry Scale，CWS）、疾病進展恐懼量表（Fear of Progression Questionnaire，F(xiàn)oP-Q）或疾病進展恐懼簡化量表（Fear of Progression Questionnaire-Short Form，F(xiàn)oP-Q-SF）評價]，次要結(jié)局指標(biāo)為抑郁、焦慮[抑郁采用患者健康問卷（Patient Health Questionnaire-9，PHQ-9）、漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）、抑郁自評量表（Self-rating depression scale，SDS）、醫(yī)院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）或抑郁-焦慮-壓力量表（Depression Anxiety and Stress Scale，DASS-21）評價，焦慮采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）、HADS或DASS-21評價]。④研究類型：隨機對照研究。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①無法獲取全文的文獻；②無法獲得完整、有效數(shù)據(jù)的文獻；③觀察組設(shè)置大于1 組的文獻；④質(zhì)量等級低于B級的文獻；⑤非中、英文文獻

1.2 文獻檢索策略計算機檢索PubMed、Web of Science、Embase、Medline、Proquest、The Cochrane Library、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（China National Knowledge Infrastructure，CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（China Science and Technology Journal Database，VIP）和中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（China Biology Medicine disc，CBMdisc）中公開發(fā)表的關(guān)于CBT 對癌癥患者FCR、抑郁及焦慮影響的隨機對照研究文獻。檢索時間自建庫至2021 年7 月31 日。英文關(guān)鍵詞為“cognitive behavioral therapy or cognitive behavioral intervention or cognitive therapy or CBT or behavioral therapy”and“fear of cancer recurrence or fear of recurrence or fear of progression or fear of disease progression or fear or depression or depressive disorder or depressed or anxiety or anxiety disorders or anxious”and“cancer or carcinoma or neoplasms or cancer patients or cancer survivors or tumor”；中文關(guān)鍵詞為“癌癥患者/癌癥/癌/癌癥幸存者/癌癥病人/惡性腫瘤”“癌癥復(fù)發(fā)恐懼/疾病進展恐懼/恐懼疾病進展/恐懼/抑郁/抑郁狀態(tài)/焦慮/焦慮狀態(tài)”“認(rèn)知行為療法/認(rèn)知行為干預(yù)/認(rèn)知行為治療/認(rèn)知療法/行為療法/認(rèn)知心理療法”。再對與本研究密切相關(guān)文獻的參考文獻進行擴大檢索。

1.3 文獻篩選與信息提取所有文獻均導(dǎo)入NoteExpress軟件，由2名經(jīng)過培訓(xùn)的研究者根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)獨立篩選文獻并交叉核對，出現(xiàn)分歧時相互討論，討論后意見仍不統(tǒng)一時由第3 名研究者裁定。采用自制表格提取資料，包括作者、年份、研究對象、樣本量、干預(yù)措施、干預(yù)和隨訪時間、評價工具及結(jié)局指標(biāo)。

1.4 文獻質(zhì)量評價由2 名經(jīng)過培訓(xùn)的研究者采用Cochrane 偏倚風(fēng)險評價工具獨立評價所有納入研究的文獻質(zhì)量[17]。在正式評價文獻質(zhì)量前，2 名研究者先對6～9 篇文獻進行預(yù)評價，熟悉質(zhì)量評價工具、統(tǒng)一評價標(biāo)準(zhǔn)。正式評價過程中，若出現(xiàn)評價結(jié)果不一致，2名研究者之間先進行討論，仍不能解決則征求第3名研究者意見。文獻質(zhì)量評價的內(nèi)容包括隨機序列的產(chǎn)生、分配隱藏、對參與者和實施者的盲法、對結(jié)局評價實施盲法、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整性、選擇性發(fā)表以及其他偏倚。若被評價文獻完全符合以上評價標(biāo)準(zhǔn)，則質(zhì)量評價等級為A 級；若部分符合，則質(zhì)量評價等級為B 級；若完全不符合，則質(zhì)量評價等級為C級。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用RevMan 5.3統(tǒng)計軟件進行Meta 分析。若納入研究異質(zhì)性較?。↖2＜50%，P＞0.1），則采用固定效應(yīng)模型進行分析；若異質(zhì)性較大（I2≥50%，P＜0.1）,則采用隨機效應(yīng)模型進行分析。若因臨床與方法學(xué)導(dǎo)致的異質(zhì)性較大，則采用亞組分析；若因臨床與方法學(xué)導(dǎo)致的異質(zhì)性較小，則采用隨機效應(yīng)模型進行分析。若連續(xù)性資料評估工具不同，則選用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差。所有分析均要求計算95%可信區(qū)間，顯著性水平α=0.05。使用漏斗圖評價是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索及篩選結(jié)果初步檢索獲得785 篇文獻，剔除重復(fù)文獻后剩余554 篇，進一步閱讀標(biāo)題、摘要及全文最終納入12篇文獻[8,10-14,18-23]。文獻篩選流程見圖1。納入的12篇文獻中，英文文獻8篇[10-14,18-20]、中文文獻4 篇[8,21-23]，總樣本量為1 517 例，其中觀察組761 例、對照組756 例，12 篇文獻發(fā)表時間為2012—2021年，納入文獻的基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的質(zhì)量評價納入的12 篇文獻[8,10-14,18-23]均說明了隨機分組方法；3 篇文獻[10,12-13]有分配隱藏；2 篇文獻[10,18]實施了雙盲；12 篇文獻結(jié)果完整，其中8 篇文獻[10-14,18-20]采用了意向性分析。納入文獻質(zhì)量等級均為B級，文獻質(zhì)量評價具體見表2。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 CBT 對 癌 癥 患 者FCR 的 影 響12 篇 文獻[8,10-14,18-23]均報告了干預(yù)結(jié)束后CBT 對癌癥患者FCR的影響，其中5 篇文獻[8,18-19,22-23]采用了FoP-Q-SF、4 篇文獻[10,12,14,20]采用了FCRI、2 篇文獻[11,13]采用CWS、1 篇文獻[21]采用FoP-Q 評價CBT 對癌癥患者癌癥復(fù)發(fā)恐懼的影響。將12 項研究結(jié)果進行合并，研究間異質(zhì)性較高（I2=92%，P＜0.001），采用隨機效應(yīng)模型進行分析，結(jié)果顯示觀察組患者FCR 改善狀況優(yōu)于對照組患者[SMD=-0.52，95% CI（-0.63，-0.42），P＜0.001]，見圖2。3篇文獻[10,14,18]報道了對癌癥患者實施CBT 干預(yù)后6個月的隨訪結(jié)果，研究間異質(zhì)性較高（I2=84%，P=0.002），采用隨機效應(yīng)模型進行分析，結(jié)果顯示觀察組患者FCR 改善狀況優(yōu)于對照組患者[SMD=-0.31，95% CI（-0.52，-0.11），P=0.003]，見圖3。根據(jù)干預(yù)形式與干預(yù)時間對FCR 的影響進行亞組分析。①干預(yù)形式：4項研究［18,20-21,23］對觀察組實施團體CBT干預(yù)，研究間異質(zhì)性高（I2=97%，P＜0.001），采用隨機效應(yīng)模型進行分析，結(jié)果顯示兩組患者FCR 改善情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-1.12，95% CI（-2.27，0.03），P=0.06]；8 項研究［8,10-14,19,22］對觀察組實施個體化干預(yù)，研究間異質(zhì)性低（I2=2%，P=0.42），采用固定效應(yīng)模型進行分析，結(jié)果顯示個體化CBT 干預(yù)可以改善觀察組患者FCR，且觀察組患者FCR 改善狀況優(yōu)于對照組患者[SMD=-0.67，95%CI（-0.81，-0.54），P＜0.001]，見圖4。②干預(yù)時間：6項研究［8,10,14,18,21,23］干預(yù)時間＜3個月，研究間異質(zhì)性高（I2=96%，P＜0.001），采用隨機效應(yīng)模型進行分析，結(jié)果顯示觀察組患者FCR 改善狀況優(yōu)于對照組患者[SMD=- 1.08，95% CI（- 1.77，- 0.39），P=0.002]；6 項 研究［11-13,19-20,22］干預(yù)時間≥3 個月，研究間異質(zhì)性高（I2=63%，P=0.02），采用隨機效應(yīng)模型進行分析，結(jié)果顯示觀察組患者FCR 改善狀況優(yōu)于對照組患者[SMD=-0.47，95%CI（-0.75，-0.19），P=0.0009]，見圖4。

表1 納入文獻的基本特征

表2 納入文獻的質(zhì)量評價

2.3.2 CBT 對癌癥患者抑郁的影響9 篇文獻[10-14,19-22]報告了CBT 對癌癥患者抑郁的影響，其中4篇文獻[11-13,20]采用HADS、2 篇文獻[10,14]采用DASS-21、1篇文獻[19]采用PHQ-9、1 篇文獻[21]采用SDS、1 篇文獻[22]采用HAMD 評價CBT 對癌癥患者抑郁的效果。將9項研究結(jié)果進行合并，研究間異質(zhì)性高（I2=92%，P＜0.001），采用隨機效應(yīng)模型進行分析，結(jié)果顯示觀察組患者抑郁癥狀改善狀況優(yōu)于對照組患者[SMD=-0.73，95%CI（-1.18，-0.27），P=0.002]，見圖5。

圖2 CBT對癌癥患者FCR即刻影響的森林圖

圖3 CBT對癌癥患者FCR長期影響的森林圖

圖4 CBT對癌癥患者FCR影響的亞組分析

圖5 CBT對癌癥患者抑郁效果的森林圖

2.3.3 CBT對癌癥患者焦慮的影響7篇文獻[10-14,20,22]報告了CBT 對癌癥患者焦慮的影響，其中4 篇文獻[11-13,20]采用HADS，2 篇文獻[10,14]采用DASS-21，1 篇文獻[22]采用HAMA評價CBT對癌癥患者焦慮的效果。將7 項研究結(jié)果進行合并，研究間異質(zhì)性高（I2=91%，P＜0.001），采用隨機效應(yīng)模型進行分析，結(jié)果顯示觀察組患者焦慮癥狀改善程度高于對照組患者[SMD=-0.50，95%CI（-0.64，-0.36），P＜0.001]，見圖6。

圖6 CBT對癌癥患者焦慮效果的森林圖

2.3.4 文獻偏倚結(jié)果以FCR 評分為結(jié)局指標(biāo)繪制漏斗圖，見圖7。漏斗圖顯示兩側(cè)研究大致對稱，提示納入的文獻存在發(fā)表偏倚的可能性小。

圖7 以FCR評分為結(jié)局指標(biāo)的漏斗圖

3 討論

3.1 納入研究的文獻質(zhì)量尚可本文共納入12篇［8,10-14,18-23］隨機對照研究，文獻質(zhì)量評價等級均為B級。12 篇［8,10-14,18-23］文獻均說明了隨機分組方法，研究對象基線資料均具有可比性（P＞0.05）；3 篇［10,12-13］文獻報 告 了 分 配 隱 藏；2 篇［10,18］文 獻 實 施 了 雙 盲；8篇［10-14,18-20］文獻交代了退出與失訪病例，并通過意向性分析進行數(shù)據(jù)分析；CBT 均由治療師（包括臨床醫(yī)師、心理學(xué)家、精神病學(xué)家以及臨床護士）負(fù)責(zé)實施?？傮w而言，被納入的文獻質(zhì)量中等，尚可接受偏倚風(fēng)險對結(jié)果產(chǎn)生的影響。整個Meta分析結(jié)果比較可靠。

3.2 CBT 可有效改善癌癥患者FCR本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CBT 可以有效改善癌癥患者FCR。這與Tauber等[24]的Meta分析結(jié)果一致。Tauber等[24]的研究結(jié)果表明，傳統(tǒng)的CBT 或以CBT 為基礎(chǔ)的新型干預(yù)方法均可以減輕癌癥患者的FCR。由于認(rèn)知、情緒和行為是相互關(guān)聯(lián)的，認(rèn)知和/或行為的變化也會引發(fā)情緒的變化，CBT作為一種以行動為導(dǎo)向的心理治療形式，可以識別和修改癌癥患者的消極思維模式［16］。本研究還發(fā)現(xiàn)，CBT 對癌癥患者FCR 的改善效果可以持續(xù)至干預(yù)后6 個月，可能與CBT 能幫助癌癥患者養(yǎng)成健康的認(rèn)知思維并建立習(xí)慣行為模式，使得患者的積極情緒得以長期保持有關(guān)。本研究亞組分析結(jié)果顯示，個體化CBT 干預(yù)較團體CBT 干預(yù)更能改善癌癥患者的FCR。分析可能的原因，癌癥患者因心理創(chuàng)傷嚴(yán)重變得容易敏感，其在個體化干預(yù)中不僅能不受其他患者的負(fù)性情緒影響，而且在與治療師獨處時更愿意表達內(nèi)心想法和需求，因此個體化CBT 干預(yù)能達到的預(yù)期效果也更好。此外，本研究針對干預(yù)時間進行了亞組分析，結(jié)果顯示，干預(yù)時間＜3 個月與≥3 個月均能使癌癥患者FCR 有所改善。在進行CBT 初始干預(yù)期間，治療師就通過與患者交流在短時間內(nèi)幫助其培養(yǎng)正向積極態(tài)度和提高認(rèn)知水平，在滿足其心理需求的同時還通過布置作業(yè)、及時反饋和隨時提供咨詢等隨訪服務(wù)進一步鞏固和增強其認(rèn)知和應(yīng)對能力，減輕了其對癌癥復(fù)發(fā)的恐懼。因此，短期CBT 也可能會對癌癥患者FCR 起到改善作用。因此，醫(yī)護工作者可以在短時間內(nèi)采用CBT 幫助癌癥患者改善FCR，讓患者保持積極態(tài)度接受疾病、配合治療，并堅持對其隨訪以鞏固干預(yù)效果，以提高患者的生活質(zhì)量水平。

3.3 CBT 可降低癌癥患者的抑郁和焦慮水平由圖5、圖6 可見，CBT 對癌癥患者抑郁、焦慮等情緒有顯著的積極影響，與Reavell 等[25]的研究結(jié)果一致。研究表明，CBT有助于患者識別和轉(zhuǎn)換無益的思維模式，嘗試并維持健康行為來監(jiān)測和改善自己的心理健康，達到克服抑郁、焦慮等消極情緒的目的[26]。

4 小結(jié)

CBT 可以有效改善癌癥患者FCR、抑郁及焦慮等負(fù)性情緒，且個體化CBT 較團體CBT 對改善癌癥患者FCR 效果更好，短期干預(yù)對改善癌癥患者FCR 也有較好效果且改善效果可以持續(xù)一段時間。建議把CBT納入癌癥患者的輔助護理治療，以便更好地管理成年癌癥患者的心理健康。本研究納入的文獻為僅設(shè)立1 組觀察組的隨機對照試驗研究且已公開發(fā)表的中英文文獻，納入文獻較少，未對癌癥種類進行亞組分析，這可能對研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響。希望未來有更多的高質(zhì)量隨機對照試驗去探討CBT 對癌癥患者FCR 的療效，并進一步優(yōu)化個體化CBT干預(yù)方案以便于臨床實踐。