朱 毓，傅忠華，張麗娟，王子迎，萬宏偉

（上海市質(zhì)子重離子醫(yī)院/上海市放射腫瘤學(xué)重點實驗室/上海質(zhì)子重離子放射治療工程技術(shù)研究中心，上海 201315）

腫瘤患者是焦慮抑郁的高發(fā)人群之一[1]。研究指出，腫瘤患者在診斷初期就應(yīng)該進(jìn)行焦慮抑郁癥狀的篩查，并在腫瘤治療等關(guān)鍵事件節(jié)點接受持續(xù)監(jiān)測和針對性干預(yù)[2]。正念認(rèn)知療法（mindfulness-based cognitive therapy，MBCT）是基于正念思想開發(fā)的一種心理干預(yù)方法，其在正念的基礎(chǔ)上結(jié)合了認(rèn)知行為療法的思想精髓，旨在通過正念的靜坐冥想和其他正念練習(xí)來教授正念技能，現(xiàn)已成為預(yù)防抑郁癥復(fù)發(fā)的主要非藥物治療方法之一[3]，逐漸應(yīng)用于腫瘤患者、糖尿病患者、孕產(chǎn)婦等群體中[4-6]。目前，大部分學(xué)者聚焦于探究MBCT 在改善腫瘤患者焦慮、抑郁、癌癥復(fù)發(fā)恐懼等方面的效果[7]，對接受MBCT者的體驗及感受方面的研究較少。因此，本研究圍繞腫瘤患者參與正念認(rèn)知療法體驗對17 例患者進(jìn)行了深入訪談，以期為醫(yī)務(wù)人員完善腫瘤患者M(jìn)BCT干預(yù)方案提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象2019 年4 月至2020 年1 月，采取目的抽樣的方法選取收治于上海市質(zhì)子重離子醫(yī)院進(jìn)行腫瘤放療且全程參與MBCT 的患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①預(yù)計住院時間超過4 周，且在院期間全程參與MBCT 干預(yù)；②年齡≥18周歲；③病情穩(wěn)定，且具有較好的溝通和表達(dá)能力；④知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情突然加重或轉(zhuǎn)移者；②被隱瞞病情者；③接受過或正在接受其他心理治療者。本研究獲上海市質(zhì)子重離子醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員批準(zhǔn)（1906-33-01）。樣本量以資料分析時不再有新的主題呈現(xiàn)（資料飽和）為標(biāo)準(zhǔn)，最終納入17例患者。患者一般資料見表1。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法本研究課題組成員在查閱MBCT 相關(guān)參考文獻(xiàn)及著作[8]的基礎(chǔ)上，結(jié)合國內(nèi)腫瘤患者的心理特點[1]，在心理咨詢師的參與指導(dǎo)下擬定干預(yù)方案初稿；然后邀請相關(guān)領(lǐng)域的專家對初稿進(jìn)行評價修改，形成本研究MBCT 干預(yù)方案終稿。在2 名均接受過國家心理二級咨詢師培訓(xùn)及系統(tǒng)正念培訓(xùn)并在腫瘤領(lǐng)域工作6 年以上的研究者的帶領(lǐng)下，所有患者均在住院部活動室參與為期4 周，2 次/周、1～1.5 h/次的MBCT。其余時間患者可自行在病房進(jìn)行MBCT。具體干預(yù)內(nèi)容見表2。

表1 研究對象一般資料 （N=17）

1.2.2 確定訪談提綱采用描述性現(xiàn)象學(xué)研究方法，研究者本人在充分回顧文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)研究目的制訂預(yù)訪談提綱，然后選擇1 例符合本研究納入排除標(biāo)準(zhǔn)的研究對象（未納入正式訪談名單）進(jìn)行預(yù)訪談。根據(jù)預(yù)訪談結(jié)果修改訪談提綱，形成正式訪談提綱如下：①您能談?wù)剠⑴cMBCT 過程中的身體和心理體驗和感受嗎？②您認(rèn)為在參與MBCT 前后自身有哪些變化？③您在MBCT 參與過程中遇到哪些問題了嗎？您是怎樣解決的？④您覺得是什么原因使您在參與MBCT前后發(fā)生改變？

表2 正念認(rèn)知療法干預(yù)內(nèi)容

1.2.3 資料收集方法以受訪者方便為原則，選擇安靜、無外部打擾的場所（各樓層的談話室），在受訪者出院前對其進(jìn)行一對一面對面的半結(jié)構(gòu)化深入訪談。訪談前詳細(xì)告知受訪者本研究目的、意義，說明研究過程中可隨時終止或退出，并承諾所有資料保密僅用于研究；訪談期間雙方將手機(jī)調(diào)至靜音，訪談過程中，負(fù)責(zé)實施MBCT 的2名研究者1名負(fù)責(zé)訪談，不引導(dǎo)暗示受訪者，另1 名負(fù)責(zé)錄音并速記受訪者表述的主要內(nèi)容、表情、動作等。訪談時間每人20～40 min。

1.2.4 資料分析方法訪談后24 h內(nèi)將錄音資料進(jìn)行逐字轉(zhuǎn)錄和校對，并采用Colaizzi 7 步法[9]對原始資料進(jìn)行分析。①反復(fù)仔細(xì)閱讀原始資料；②識別有意義的陳述述；③對反復(fù)出現(xiàn)的觀點進(jìn)行編碼；④將編碼后的觀點匯集，聚類主題；⑤對主題進(jìn)行詳細(xì)描述；⑥辨別和抽取相似的觀點；⑦返回受訪者處核實求證。

2 結(jié)果

17 名被訪談?wù)呔虆⑴c了為期4 周、共8 次的正念認(rèn)知治療干預(yù)，針對其治療體驗，提煉出以下5 方面主題。

2.1 主題1：MBCT 有利于改善放療不良反應(yīng)研究表明，腫瘤部位不同的患者接受放療后出現(xiàn)的癥狀和不良反應(yīng)不盡相同[10]。本研究受訪者表示當(dāng)進(jìn)行MBCT 時，放療不良反應(yīng)相關(guān)癥狀、疼痛和睡眠有所改善。N3：“放療后口干，要一直喝水，（接受）正念（訓(xùn)練）時感覺到唾液分泌增多。”N6：“平時一咳嗽起來很難停下，但（接受）正念訓(xùn)練時，我跟著引導(dǎo)語咳嗽了幾聲（后），（咳嗽）就神奇的停下來了?！盢2：“正念（訓(xùn)練研究者的）引導(dǎo)語很實用，我覺得疼痛的時候，就聽著（引導(dǎo)語）去感受別的地方，可以減輕我的疼痛?！盢16“躺在床上做一會正念（訓(xùn)練），很自然的就睡著了，有時候半夜兩三點鐘起來上完廁所回來也很容易睡著。”

2.2 主題2：MBCT 有助于提升放療配合度為保證質(zhì)子重離子放療精準(zhǔn)度，腫瘤患者需在放療時佩戴模具固定體位或需運(yùn)用呼吸門控技術(shù)觸發(fā)射線[11]。本研究結(jié)果顯示，MBCT 能使腫瘤患者在治療過程中更好地配合放療。N7：“（我）會自發(fā)在（接受）放療時使用到正念技術(shù)，這樣模具扣在面部并躺在一個位置上的不舒服的感覺更容易耐受，躺在治療床上時會覺得時間更快?！盢15：“（我）最開始（使用呼吸門控技術(shù)接受放療）治療時焦慮緊張，呼吸很難平穩(wěn)下來，折騰來折騰去，后來我就用（MBCT 中的）身體掃描技術(shù)（方法），現(xiàn)在治療師說（我）呼吸比以前平穩(wěn)了，治療也比之前連貫了（眉開眼笑）?！?/p>

2.3 主題3：MBCT 可在一定程度上降低焦慮水平“正念”是正念認(rèn)知療法的核心，它是把注意力集中于當(dāng)下而出現(xiàn)的一種意識，可以增加自我內(nèi)心與環(huán)境的和諧性[12]。本研究大部分患者表示，理解活在當(dāng)下的理念以及掌握正確的呼吸的術(shù)是度過日常生活和治療相關(guān)焦慮時的重要方法。N5：“我感覺到我明顯以前想很多東西，以前一天不給家里打幾個電話不安心，現(xiàn)在一個電話都不想打了也不想接電話，很多東西都不去操心不去焦慮了，比以前輕松多了。就按你們（研究者）說的，活在當(dāng)下?！盢12：“就是不要去想未來，什么我活多少歲啊什么的，以后會怎么樣這是以后的事，我們誰也都不知道，所以我覺得活在當(dāng)下這個理念對我觸動很大?！?/p>

2.4 主題4：MBCT 有助于促進(jìn)認(rèn)知理念轉(zhuǎn)變訪談中也發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者認(rèn)為MBCT對轉(zhuǎn)變其認(rèn)知理念有促進(jìn)作用。N1：“主要是對我觀念的轉(zhuǎn)變，他（研究者）的話能給你疏導(dǎo)，能把你從不良的心理情緒中帶出來。其實那時候（我）還不大會（調(diào)整情緒），但我就一下子覺得（研究者的話對我）心理的康復(fù)作用很強(qiáng)”。N11：“想法不是事實，那只是一個想法，我覺得這個感觸特別大。因為我們很容易哪里有點不舒服，就會懷疑是不是（腫瘤）轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)。其實這些都是自己在揣測，但這不是事實，所以有想法了，不要沉迷下去、不要再評判。”

2.5 主題5：正念認(rèn)知療法的實施需營造氛圍感大部分患者表示，進(jìn)行團(tuán)體MBCT 的效果更好且更容易堅持。N8：“一個人（在病房）練習(xí)很難的，還是要大家一起（訓(xùn)練/練習(xí)）有那個氛圍?！盢10：“（大家）一起做這個正念（訓(xùn)練/練習(xí)），磁場上也會相互影響。大家都在這里，效果會更好?！盢12：“等我出院后要找一個類似的機(jī)構(gòu)（進(jìn)行MBCT 練習(xí)），因為一個人堅持可能有點難，如果說有這么一個團(tuán)體的話，我覺得就能堅持下去?！?/p>

3 討論

3.1 MBCT對腫瘤放療患者身心健康有正向作用

3.1.1 改善身體癥狀MBCT 的核心是溫和的、系統(tǒng)化的正念訓(xùn)練。其通過應(yīng)用正念技能引導(dǎo)個體有意識的關(guān)注當(dāng)下、意識到思維過程本身，并用一種不評判、接納的態(tài)度來看待思維過程，從而幫助個體意識到自身習(xí)慣性的認(rèn)知模式、改變自身習(xí)慣性的思維方式和想法，進(jìn)而增強(qiáng)自我調(diào)節(jié)能力[12]。本研究結(jié)果表明，腫瘤放療患者認(rèn)為MBCT 對其睡眠質(zhì)量、疼痛等方面有積極影響。這可能與MBCT 能幫助患者有效覺察并專注當(dāng)下的體驗、提升專注度，有效減少因腫瘤本身和放療所致的不良反應(yīng)或癥狀有關(guān)。此外，MBCT 中的一些正念技能能如3 min呼吸空間、身體掃描等能幫助患者在接受放療時保持專注，減少放療過程中的緊張感、提高呼吸配合度，最終提升臨床治療效果。

3.1.2 提升心理調(diào)適能力本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，大部分腫瘤放療患者認(rèn)為MBCT 能有效降低其焦慮水平。研究表明，MBCT 的核心理念“活在當(dāng)下”“回到當(dāng)下”“想法不是事實”強(qiáng)調(diào)對當(dāng)下生活的關(guān)注和享受，能幫助腫瘤患者改善甚至解決痛苦現(xiàn)狀、緩解對癌癥復(fù)發(fā)的恐懼及對未來的憂慮[13]。本研究MBCT 干預(yù)方案除了將上述理念根植于每次活動中，同樣也將MBCT 的另一個理念“接納和不評判”貫穿于整個活動中，不僅增強(qiáng)了腫瘤患者對自身的認(rèn)可度，還促進(jìn)了患者學(xué)習(xí)與個人體驗建立新的關(guān)系，而非執(zhí)拗于改變體驗本身。正念并不會消除個體生活中的痛苦和壓力，但會幫助個體使用一種對自身和情境更加寬容、慈悲的方式來予以應(yīng)對。同時，MBCT 對患者的積極的影響可能與其自身認(rèn)知思維的轉(zhuǎn)變有關(guān)，即把對某具體事件的認(rèn)知當(dāng)做一種人生體驗，而不是去改變對事件的認(rèn)知[14]。本研究MBCT 具體內(nèi)容不僅重視正念實踐練習(xí)，而且注重正念理念引導(dǎo)，能引起患者強(qiáng)烈共鳴，有效轉(zhuǎn)變其認(rèn)知理念?；颊咴诮邮躆BCT 后，能將所經(jīng)歷的痛苦和不適給予關(guān)注的態(tài)度和有意識地覺察體驗，從而更有技巧應(yīng)對也更愿意接納負(fù)性心理過程。

3.2 全面促進(jìn)采用團(tuán)體模式進(jìn)行MBCT 干預(yù)本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用團(tuán)體干預(yù)模式進(jìn)行MBCT 能提高患者參與活動的依從性和活動效果。分析其原因，一方面，團(tuán)體活動模式為MBCT 提供了同伴支持的磁場和氛圍，有助于患者堅持練習(xí)[15]；另一方面，患者在接受團(tuán)體MBCT 過程中會因分享經(jīng)驗而產(chǎn)生互動，形成的相互認(rèn)同感和歸屬感對其心理健康產(chǎn)生積極影響[16]。此外，本研究納入的研究對象因疾病本身和治療方式讓其有了更多的共同語言和戰(zhàn)勝疾病的目標(biāo)，他們之間對彼此遭遇或經(jīng)歷感同深受，在團(tuán)體干預(yù)過程中對對方表示出更多的理解、信任與支持，鼓勵自己和他人堅持參加練習(xí)以滿足干預(yù)要求，這些均使得患者在進(jìn)行MBCT 時表現(xiàn)得更加專注，訓(xùn)練效果也更加明顯。因此，建議臨床能重視MBCT 對腫瘤患者的作用，通過培養(yǎng)相關(guān)?？谱o(hù)士、提供良好的訓(xùn)練場地等為對腫瘤患者采用團(tuán)體模式進(jìn)行MBCT干預(yù)提供全面支持。

4 小結(jié)

MBCT 對腫瘤放療患者有著積極的作用，能幫助腫瘤放療患者改善腫瘤本身及治療所致的不良反應(yīng)、提高治療的配合度、提升心理健康水平及轉(zhuǎn)變對待事物的思維方式，從而緩解對未來的焦慮和恐懼。建議臨床采用團(tuán)體干預(yù)模式開展MBCT，在營造氛圍感和增強(qiáng)同伴支持力度的同時有效提高干預(yù)效果。受時間、人力和物力的限制，本研究受訪者僅完成4 周MBCT，訪談結(jié)果可能存在一定局限性。未來可通過延長干預(yù)或隨訪時間來探索MBCT干預(yù)的長期效果。