張 崢，毛燕君

（同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院，上海 200433）

含碘對(duì)比劑是一種在CT 增強(qiáng)掃描檢查中用于提高組織影像對(duì)比度的物質(zhì)[1]，需借助高壓注射器經(jīng)外周淺靜脈快速注入受檢者體內(nèi)。根據(jù)檢查目的的不同，含碘對(duì)比劑的高壓注射速率為1.5～6.0 mL/s，極易發(fā)生靜脈外滲。一旦發(fā)生含碘對(duì)比劑靜脈外滲，不僅對(duì)患者身心健康造成直接或間接損害，還會(huì)對(duì)患者檢查結(jié)果和疾病診斷產(chǎn)生一定程度影響。2021 年7 月，中華護(hù)理學(xué)會(huì)內(nèi)科專業(yè)委員會(huì)指南制定小組根據(jù)我國(guó)放射護(hù)理發(fā)展現(xiàn)狀，從含碘對(duì)比劑靜脈外滲的風(fēng)險(xiǎn)因素、預(yù)防方法、處理原則、質(zhì)量改進(jìn)4 個(gè)方面對(duì)相關(guān)證據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)檢索，并參照澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心（Joanna Briggs Institute，JBI）證據(jù)分級(jí)方法和證據(jù)推薦意見(jiàn)（2014 版）[2]對(duì)證據(jù)進(jìn)行評(píng)鑒和匯總，制定了《含碘對(duì)比劑靜脈外滲護(hù)理管理實(shí)踐指南》[3]（以下簡(jiǎn)稱為《指南》），旨在為臨床醫(yī)護(hù)人員提供含碘對(duì)比劑靜脈外滲預(yù)防和處理的實(shí)踐依據(jù)，并進(jìn)一步提高患者安全。本文從含碘對(duì)比劑靜脈外滲的風(fēng)險(xiǎn)因素、預(yù)防方法、處理原則、質(zhì)量改進(jìn)4 個(gè)方面對(duì)《指南》中提出的證據(jù)進(jìn)行要點(diǎn)解讀，以期為臨床醫(yī)護(hù)工作者提供參考。

1 含碘對(duì)比劑發(fā)生靜脈外滲的風(fēng)險(xiǎn)因素

1.1 高危人群《指南》指出，含碘對(duì)比劑發(fā)生靜脈外滲的高危人群包括嬰幼兒、老年人、不能進(jìn)行有效溝通配合者和被穿刺血管情況不佳者（A，強(qiáng)推薦）。2017年，美國(guó)放射學(xué)會(huì)藥物和造影劑委員會(huì)發(fā)布的《對(duì)比劑手冊(cè)》[4]指出，老年人和嬰幼兒等不能充分交流的患者、嚴(yán)重疾病者、糖尿病患者及注射手臂存在循環(huán)異常者都是含碘對(duì)比劑發(fā)生靜脈外滲的高危人群。嬰幼兒和躁動(dòng)、意識(shí)不清的患者由于不能進(jìn)行有效配合或溝通，靜脈穿刺后可因體位放置不當(dāng)導(dǎo)致針頭部分滑脫或刺破血管；而老年患者由于血管硬化、彈性降低等原因，在高壓注射時(shí)容易發(fā)生血管破裂致藥物外滲。另外，有研究表明，女性住院患者行CT增掃描檢查時(shí)，更容易發(fā)生對(duì)比劑外滲[5]。

1.2 疾病因素皮下組織萎縮、動(dòng)脈供血不足、靜脈易受損或已受損、淋巴回流障礙的受檢者發(fā)生含碘對(duì)比劑外滲的風(fēng)險(xiǎn)高，且發(fā)生外滲后會(huì)造成更嚴(yán)重的后果（A，強(qiáng)推薦）。長(zhǎng)期接受放療或化療的患者、糖尿病患者及消瘦等患者，其血管往往硬化變細(xì)、彈性降低，呈條索狀，不能承受高壓注射，易發(fā)生血管破裂致藥物外滲。淋巴和靜脈回流不佳的患者在進(jìn)行高壓快速注射含碘對(duì)比劑的過(guò)程中易出現(xiàn)淋巴/靜脈回流不暢，導(dǎo)致血管局部壓力增大進(jìn)而發(fā)生含碘對(duì)比劑外滲。

1.3 治療因素含碘對(duì)比劑的滲透壓、黏稠度、溫度均可能會(huì)影響其外滲發(fā)生的頻率和嚴(yán)重程度。高滲、高黏稠度含碘對(duì)比劑的應(yīng)用增加外滲風(fēng)險(xiǎn)（B，強(qiáng)推薦）。依據(jù)能否在溶液中電離出離子分為離子型和非離子型含碘對(duì)比劑2 類，依據(jù)人體血漿滲透壓又可分為高滲、次高滲和等滲含碘對(duì)比劑3類[6]。《碘對(duì)比劑使用指南（第2 版）》[7]推薦，患者盡量選擇應(yīng)用非離子型低滲或次高滲碘對(duì)比劑。溫度也是影響含碘對(duì)比劑進(jìn)入人體后滲透壓的重要因素。研究證實(shí)，不同溫度下的含碘對(duì)比劑黏稠度不同[8]。含碘對(duì)比劑加溫至37℃后，分子運(yùn)動(dòng)速度加快、擴(kuò)散力強(qiáng)，進(jìn)入人體后黏稠度很快下降，單位體積血液中所含含碘對(duì)比劑分子數(shù)量減少，含碘對(duì)比劑滲透壓隨之降低，人體因含碘對(duì)比劑滲透壓變化引起的不耐受反應(yīng)也明顯降低。建議臨床醫(yī)護(hù)人員在輸注含碘對(duì)比劑之前，將其加熱至37℃，并放置在恒溫箱中保溫。

1.4 器材因素使用高壓注射器快速靜脈注射含碘對(duì)比劑增加靜脈外滲的風(fēng)險(xiǎn)（C，弱推薦）。使用鋼針注射含碘對(duì)比劑增加靜脈外滲的風(fēng)險(xiǎn)（A，強(qiáng)推薦）。研究證實(shí)，鋼針針頭尖銳、裸露無(wú)任何保護(hù)，易導(dǎo)致針刺傷和含碘對(duì)比劑外滲[9]。使用留置時(shí)間＞24 h 的靜脈留置針注射含碘對(duì)比劑增加靜脈外滲的風(fēng)險(xiǎn)（A，強(qiáng)推薦）。

1.5 人為因素注射前評(píng)估不充分、穿刺部位選擇不當(dāng)會(huì)增加含碘對(duì)比劑靜脈外滲的風(fēng)險(xiǎn)（A，強(qiáng)推薦）。在對(duì)老人、昏迷者、外周血運(yùn)不佳者及癌癥化療患者等進(jìn)行靜脈注射含碘對(duì)比劑之前，護(hù)理人員應(yīng)仔細(xì)評(píng)估其血管后再進(jìn)行穿刺[10]。該人群血管多呈現(xiàn)細(xì)小、脆弱、彈性減弱及反復(fù)穿刺創(chuàng)傷等特征，進(jìn)一步增加了靜脈外滲風(fēng)險(xiǎn)。注射速度快導(dǎo)致含碘對(duì)比劑靜脈外滲風(fēng)險(xiǎn)增加（B，強(qiáng)推薦）。多項(xiàng)研究[11-12]表明，科學(xué)控制含碘對(duì)比劑流速及劑量也是減緩血管壓力及降低靜脈外滲的重要因素，故對(duì)有特殊風(fēng)險(xiǎn)的患者可給予低流速含碘對(duì)比劑輸注。含碘對(duì)比劑注射速度與留置針型號(hào)不匹配增加靜脈外滲的風(fēng)險(xiǎn)（B，強(qiáng)推薦）。若患者帶有耐高壓型中心靜脈導(dǎo)管，可選用該導(dǎo)管進(jìn)行注射；若含碘對(duì)比劑注射速度≥3 mL/s時(shí)，優(yōu)先選用型號(hào)為20 G或更大的靜脈留置針[13]。含碘對(duì)比劑發(fā)生靜脈外滲的風(fēng)險(xiǎn)因素的證據(jù)見(jiàn)表1。

2 含碘對(duì)比劑靜脈外滲的預(yù)防方法

2.1 血管評(píng)估和選擇靜脈穿刺前，應(yīng)根據(jù)含碘對(duì)比劑濃度及注射速度對(duì)受檢者病情、穿刺側(cè)肢體、穿刺部位及血管進(jìn)行全面評(píng)估（A，強(qiáng)推薦）。2016 年，美國(guó)靜脈輸液護(hù)理協(xié)會(huì)（Infusion Nurses Society，INS）發(fā)布的《輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》[14]指出，靜脈穿刺前應(yīng)全面評(píng)估患者血管，根據(jù)含碘對(duì)比劑的濃度及推注的速度，盡量選擇粗直及彈性好、血液回流好并能很好固定的血管，盡量避開(kāi)靜脈瓣及有瘢痕、炎癥與硬結(jié)等處的靜脈。對(duì)含碘對(duì)比劑外滲高危人群和有高風(fēng)險(xiǎn)因素的受檢者予以醒目標(biāo)識(shí)（B，強(qiáng)推薦）。如肥胖、躁動(dòng)、乳腺癌術(shù)后及高齡等高危人群和有水腫、化療史或放療史及血管硬化等高風(fēng)險(xiǎn)因素受檢者[15]。注射部位推薦選擇前臂、肘部，盡量避免在手、腕、足和腳踝處穿刺（A，強(qiáng)推薦）。外周靜脈穿刺推薦選擇肘窩處直且彈性好的靜脈，包括肘正中靜脈、頭靜脈和貴要靜脈，不推薦使用肱靜脈（A，強(qiáng)推薦）。

表1 含碘對(duì)比劑發(fā)生靜脈外滲的風(fēng)險(xiǎn)因素證據(jù)列表

2.2 穿刺工具的使用對(duì)于穿刺困難患者，《指南》推薦使用血管可視化工具提高穿刺成功率（A，強(qiáng)推薦）。血管可視化技術(shù)是一種借助一定的醫(yī)療器具使人體皮下的血管清晰顯現(xiàn)，使護(hù)士在面對(duì)穿刺困難患者靜脈穿刺前由傳統(tǒng)的依據(jù)經(jīng)驗(yàn)穿刺轉(zhuǎn)變?yōu)橹庇^視覺(jué)下穿刺的方法，具有能夠把握血管走向、提高穿刺成功率及減少患者痛苦等優(yōu)點(diǎn)[16]。INS 在《輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》[14]中提出，采用血管可視化技術(shù)來(lái)定位外周靜脈有助于在穿刺前合理選擇靜脈并成功穿刺。對(duì)血管可視化工具提高穿刺成功率的相關(guān)證據(jù)進(jìn)行歸納、整理并引入臨床實(shí)踐，通過(guò)專科培訓(xùn)和標(biāo)準(zhǔn)化操作，可以規(guī)范靜脈留置針穿刺時(shí)血管可視化操作的流程。盡可能選擇大管徑的留置針進(jìn)行含碘對(duì)比劑注射（A，強(qiáng)推薦）。2016版《CT 檢查技術(shù)專家共識(shí)》提出[17]，影像增強(qiáng)檢查應(yīng)根據(jù)檢查部位、注射壓力及血管選擇匹配的留置針型號(hào)。謹(jǐn)慎使用留置時(shí)間＞24 h的靜脈留置針，推薦在注射含碘對(duì)比劑前重新穿刺置管（A，強(qiáng)推薦）。不能使用普通PICC、CVC、輸液港注射含碘對(duì)比劑，應(yīng)使用與流速相匹配的耐高壓型PICC、CVC、輸液港進(jìn)行注射（A，強(qiáng)推薦）。CVC、PICC、完全植入式靜脈輸液港（totally implantable venous access ports，TIVAP）均屬于中心靜脈導(dǎo)管，其導(dǎo)管材質(zhì)主要有硅膠類、聚氨酯類和聚氯乙烯類，標(biāo)注有耐高壓標(biāo)識(shí)的中心靜脈導(dǎo)管可用于高壓注射含碘對(duì)比劑[18]。特別是長(zhǎng)期接受放化療，四肢靜脈血管破壞嚴(yán)重、彈性差等穿刺十分困難的急危重癥患者，可選擇耐高壓型中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行注射以避免遭受反復(fù)穿刺的痛苦[19]。穿刺完畢后，需對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行固定。以穿刺點(diǎn)為中心使用無(wú)菌透明敷貼無(wú)張力固定，并妥善固定延長(zhǎng)管（A，強(qiáng)推薦）。

2.3 注射前注意事項(xiàng)《指南》推薦在注射含碘對(duì)比劑前抽回血，并以相同速率高壓注射0.9%氯化鈉注射液進(jìn)行預(yù)推，以確認(rèn)靜脈血管通路安全性（A，強(qiáng)推薦）。王清[20]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，先注射0.9%氯化鈉注射液20 mL，再注射含碘對(duì)比劑1 mL，無(wú)含碘對(duì)比劑外滲后再進(jìn)行剩余含碘對(duì)比劑的高壓注射也可有效降低含碘對(duì)比劑外滲的發(fā)生。因此，在使用高壓推注含碘對(duì)比劑前，應(yīng)先抽回血，確定針頭在血管內(nèi)；再用0.9%氯化鈉注射液進(jìn)行預(yù)沖并詢問(wèn)患者穿刺部位有無(wú)疼痛、脹感；確認(rèn)無(wú)外滲后再進(jìn)行含碘對(duì)比劑高壓注射，如靜脈推注過(guò)程中有壓力感過(guò)大、患者訴疼痛、推注部位局部紅腫等，需重新進(jìn)行靜脈穿刺?！吨改稀吠扑]在護(hù)士應(yīng)及時(shí)與技術(shù)人員溝通，根據(jù)受檢者的年齡、體重指數(shù)、檢查部位、導(dǎo)管管徑及含碘對(duì)比劑種類設(shè)定最佳推注時(shí)間和速度（B，強(qiáng)推薦）。技術(shù)人員根據(jù)患者檢查部位、要求、體重指數(shù)、血管條件，設(shè)置合理的含碘對(duì)比劑流速與劑量。另外，輸注含碘對(duì)比劑時(shí)技師和護(hù)士動(dòng)態(tài)觀察患者肢體動(dòng)作等，注意觀察患者有無(wú)局部或全身異常癥狀出現(xiàn)。同時(shí)，嚴(yán)密觀察含碘對(duì)比劑進(jìn)入人體后增強(qiáng)圖像的動(dòng)態(tài)變化和高壓顯示屏上壓力曲線圖的變化，以減少靜脈外滲發(fā)生。

2.4 外滲監(jiān)測(cè)《指南》推薦使用對(duì)講機(jī)、視頻系統(tǒng)等觀察受檢者情況，以監(jiān)測(cè)是否發(fā)生含碘對(duì)比劑外滲（A，強(qiáng)推薦）。高壓注射含碘對(duì)比劑環(huán)節(jié)中，護(hù)士在觀察窗通過(guò)對(duì)講機(jī)和視頻系統(tǒng)嚴(yán)密觀察患者反應(yīng)及高壓顯示屏上壓力曲線圖的變化，如果發(fā)現(xiàn)壓力線突然增高或超過(guò)壓力值250 psi（1 psi=6.895 kPa），應(yīng)立即停止注射含碘對(duì)比劑，通過(guò)對(duì)講機(jī)詢問(wèn)患者穿刺部位有無(wú)腫脹，并迅速采取措施對(duì)癥處理?！吨改稀吠扑]可使用血管外滲報(bào)警裝置（extravasation detection accessorv，EDA）輔助監(jiān)測(cè)對(duì)比劑外滲的發(fā)生情況（C，弱推薦）。EDA 主要原理是利用發(fā)生對(duì)比劑外滲時(shí)，置管部位局部軟組織出現(xiàn)異常發(fā)出信號(hào)提示操作人員停止注射，并在大量外滲發(fā)生之前自動(dòng)終止注射。近年來(lái)，各類外滲監(jiān)測(cè)報(bào)警技術(shù)得到了快速發(fā)展。Dykes 等[21]的研究結(jié)果表明，使用外滲監(jiān)測(cè)的患者含碘對(duì)比劑外滲發(fā)生率及外滲總量顯著低于未使用者（P＜0.05）。

2.5 拔針要點(diǎn)《指南》推薦在受檢者檢查結(jié)束后,留院觀察30 min，確定無(wú)不良反應(yīng)后拔針（C，弱推薦）。拔針后指導(dǎo)受檢者正確按壓穿刺部位，確認(rèn)無(wú)腫脹等情況發(fā)生后，受檢者方可離開(kāi)（C，強(qiáng)推薦）。注射結(jié)束后，觀察患者穿刺部位有無(wú)紅腫,并咨詢?cè)儐?wèn)患者主觀感受，指導(dǎo)患者在觀察區(qū)休息30 min，如無(wú)不適方可拔除留置針，指導(dǎo)患者按壓穿刺點(diǎn)及上方5～10 min，無(wú)出血方可離開(kāi)觀察區(qū)。含碘對(duì)比劑外滲后，立即停止注射并及時(shí)拔針，迅速按規(guī)范進(jìn)行處理（B，強(qiáng)推薦）。含碘對(duì)比劑靜脈外滲的預(yù)防方法證據(jù)見(jiàn)表2。

表2 含碘對(duì)比劑靜脈外滲的預(yù)防方法證據(jù)列表

3 含碘對(duì)比劑靜脈外滲的處理原則

3.1 含碘對(duì)比劑靜脈外滲的評(píng)估《指南》推薦根據(jù)含碘對(duì)比劑外滲量、患肢腫脹和疼痛程度、患肢皮膚情況及組織灌注情況進(jìn)行含碘對(duì)比劑靜脈外滲嚴(yán)重程度評(píng)估（B，強(qiáng)推薦）?！队跋窨频鈱?duì)比劑輸注安全專家共識(shí)》[9]認(rèn)為，含碘對(duì)比劑外滲劑量影響外滲程度。根據(jù)含碘對(duì)比劑外滲量確定外滲程度：外滲量＜20 mL 為輕度，20～50 mL 為中度，＞50 mL 為重度?！兜鈱?duì)比劑使用指南（第2 版）》[7]表示，患者碘對(duì)比劑外滲程度可以用患肢腫脹程度進(jìn)行評(píng)估判斷，并提出了患肢局部腫脹范圍與外滲程度的關(guān)系。輕度：患肢局部腫脹＜5 cm、輕度疼痛、皮膚無(wú)顏色改變；中度：患肢局部腫脹5～10 cm、疼痛明顯、皮膚微紅；重度：患肢局部腫脹＞10 cm、劇痛、皮膚局部青紫或有水皰形成。

3.2 含碘對(duì)比劑靜脈外滲處理對(duì)策輕度外滲者患肢抬高、局部冰敷或冷濕敷，并監(jiān)測(cè)受檢者外滲部位情況（A，強(qiáng)推薦）。研究表明，輕度外滲者采用冷敷有助于緩解注射點(diǎn)疼痛[22]，無(wú)須特殊處理[23]。中重度外滲者患肢抬高、局部冰敷或冷濕敷；可選擇50%硫酸鎂、黏多糖軟膏、0.05%地塞米松等局部冷濕敷；中成藥制劑如意金黃散外敷；密切監(jiān)測(cè)外滲部位的變化并給予對(duì)癥處理（B，強(qiáng)推薦）。中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)對(duì)比劑安全使用工作組在《碘對(duì)比劑使用指南（第2 版）》[7]中建議，中重度外滲者應(yīng)及時(shí)就診，個(gè)別疼痛明顯者抬高患肢，局部給予普通冷敷，早期使用硫酸鎂、黏多糖軟膏或地塞米松外敷，嚴(yán)重者在上述外用藥物基礎(chǔ)上口服地塞米松治療。含碘對(duì)比劑外滲后若患者出現(xiàn)感覺(jué)異常、皮膚潰瘍或肢體循環(huán)障礙等癥狀時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)師（A，強(qiáng)推薦）。含碘對(duì)比劑外滲后，患者應(yīng)在治療區(qū)域內(nèi)的觀察區(qū)接受觀察2～4 h，由醫(yī)護(hù)人員判斷未出現(xiàn)新并發(fā)癥和嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)方可離開(kāi)（B，強(qiáng)推薦）。如受檢者發(fā)生外滲2～4 h內(nèi)出現(xiàn)疼痛、水腫、潰瘍或皮膚壞死，建議立即進(jìn)行外科會(huì)診及其他可能的干預(yù)方式[13]。如出現(xiàn)室筋膜綜合征，應(yīng)立即進(jìn)行筋膜切開(kāi)術(shù)[10]。含碘對(duì)比劑靜脈外滲的處理原則證據(jù)見(jiàn)表3。

表3 含碘對(duì)比劑靜脈外滲的處理原則證據(jù)列表

4 含碘對(duì)比劑靜脈外滲管理的質(zhì)量改進(jìn)

《指南》推薦在放射科設(shè)立注射室，在候檢區(qū)劃分觀察區(qū)或留院觀察室（A，強(qiáng)推薦）。注射室是護(hù)士為做增強(qiáng)檢查者建立靜脈通路的場(chǎng)所，應(yīng)布局合理，其清潔區(qū)、污染區(qū)需分區(qū)明確、標(biāo)示清楚；留觀室是供需要暫時(shí)留在科室接受觀察的患者使用?；颊咄瓿稍鰪?qiáng)檢查后半小時(shí)極易出現(xiàn)病情變化，為保障患者安全，患者需要暫時(shí)留在放射科接受觀察30 min?！吨改稀吠扑]對(duì)含碘對(duì)比劑靜脈外滲進(jìn)行不良事件上報(bào)（A，強(qiáng)推薦）。含碘對(duì)比劑靜脈外滲作為含碘對(duì)比劑輸注常見(jiàn)的意外事件，應(yīng)成為提高含碘對(duì)比劑輸注質(zhì)量控制的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，有必要主動(dòng)上報(bào)并防止漏報(bào)。

5 小結(jié)

含碘對(duì)比劑靜脈外滲對(duì)患者的身心健康均造成嚴(yán)重影響。因此，準(zhǔn)確有效的進(jìn)行含碘對(duì)比劑靜脈輸注具有重要意義。本文從含碘對(duì)比劑靜脈外滲的風(fēng)險(xiǎn)因素、預(yù)防方法、處理原則、質(zhì)量改進(jìn)4 個(gè)方面對(duì)《含碘對(duì)比劑靜脈外滲護(hù)理管理實(shí)踐指南》中的相關(guān)證據(jù)進(jìn)行解讀，以期為含碘對(duì)比劑靜脈輸注的臨床實(shí)踐提供參考依據(jù)。未來(lái)相關(guān)部門(mén)要加強(qiáng)護(hù)理人員影像護(hù)理學(xué)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)、及時(shí)對(duì)相關(guān)指南和證據(jù)進(jìn)行更新并進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)含碘對(duì)比劑靜脈外滲護(hù)理的推廣宣傳等，以期為患者提供更安全的治療。