李春婷，周華紅，鄭美娣，賴玉萍

(暨南大學(xué)附屬順德醫(yī)院 佛山市順德區(qū)第二人民醫(yī)院 佛山市順德區(qū)馮堯敬紀(jì)念醫(yī)院，廣東 佛山 528000)

基金項目：佛山市科技創(chuàng)新項目[項目編號:2020001004871]

慢性腎衰竭(CRF)主要是指在多種因素的作用下造成的慢性進行性的腎實質(zhì)損害，使腎臟難以維持其基本功能，造成機體出現(xiàn)代謝產(chǎn)物潴留，酸堿平衡失調(diào)、水電解質(zhì)紊亂，從而累及全身各系統(tǒng)的臨床綜合征[1]。該階段的患者通常伴有多種并發(fā)癥，極易導(dǎo)致患者營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，引發(fā)營養(yǎng)不良癥狀，降低患者的生存質(zhì)量[2]。既往的延續(xù)性護理皆是以醫(yī)護人員的指導(dǎo)為主，患者自身無法參與護理決策中，導(dǎo)致延續(xù)護理的服務(wù)范圍不夠全面，或者存在過多不必要的干預(yù)行為，進而不利于其自我管理水平的提高和生活質(zhì)量的改善[3]。而行動研究法則是解決實際問題作為首要目標(biāo)，與患者共同制定和開展各項措施(計劃、行動、觀察、反思的螺旋式循環(huán)模式)，對發(fā)現(xiàn)的問題進行解決，從而提高干預(yù)效果[4]。但目前臨床將基于行動研究法的延續(xù)護理應(yīng)用于CRF患者的相關(guān)研究尚較少，需要開展深入探索。為此，本文對研究組患者實施基于行動研究法構(gòu)建的延續(xù)護理，取得滿意的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年5月～2021年3月本院收治的CRF患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《內(nèi)科學(xué)》中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②患者臨床癥狀已得到有效控制，病情穩(wěn)定，可居家休養(yǎng)；③配合度和依從性較高；④對本研究知情同意；⑤預(yù)計患者的生存期在6個月以上；⑥臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心腦血管疾??；②患有精神系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾病；③存在嚴(yán)重認知障礙；④合并惡性腫瘤或甲亢等消耗性疾病患者；⑤中途失去聯(lián)系的患者；⑥因病情加重?zé)o法繼續(xù)配合研究的患者。最終將符合上述標(biāo)準(zhǔn)的76例患者按隨機排列法分為對照組(n=38)和研究組(n=38)。本項研究的開展已獲得倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2方法:給予對照組常規(guī)健康教育指導(dǎo)，即通過發(fā)放健康教育手冊的方式向患者普及相關(guān)知識，具體內(nèi)容包括合理的飲食、健康的生活方式、運動指導(dǎo)、按時按量服藥的重要性，常見的并發(fā)癥表現(xiàn)及其應(yīng)對處理措施等。給予研究組基于行動研究法構(gòu)建的延續(xù)護理模式干預(yù)，具體內(nèi)容如下：①發(fā)現(xiàn)問題：收集患者的一般資料，調(diào)查患者的生活方式和現(xiàn)階段的心理狀態(tài)，根據(jù)不同的患者的特點總結(jié)并歸納影響其生存質(zhì)量的主要原因，包含缺乏對疾病認知、服藥依從性較低、焦慮或緊張等負面情緒、營養(yǎng)狀況、生活方式和行為習(xí)慣的改變等。②制定計劃：根據(jù)上述總結(jié)的原因，將以醫(yī)護人員為主導(dǎo)的延續(xù)護理模式轉(zhuǎn)變?yōu)橛苫颊邽橹鲗?dǎo)的護理模式，了解患者的需求，并結(jié)合患者的具體問題幫助其制定提高自我護理能力的個性化方案，讓患者了解到疾病日常自我管理的要點，具體的護理方式；同時鼓勵患者家屬對患者的日常行為進行監(jiān)督，及時發(fā)現(xiàn)、記錄并向醫(yī)護人員反饋患者自我管理過程中存在的問題。③行動：①電話隨訪：首先在患者出院后的第1個月，每周進行1次電話隨訪，了解患者出院后的飲食、休息、活動和服藥情況，給予針對性的建議與指導(dǎo)，告知患者科室內(nèi)24 h咨詢電話，之后的電話隨訪根據(jù)患者的實際情況進行調(diào)整，電話的隨訪目的主要是提高患者家屬的參與度，解決患者在出院后遇到的問題和困惑，在此對患者及其家屬開展CRF健康知識宣教，重點強調(diào)家庭支持的重要性和家屬陪伴的必要性，讓患者及其家屬均積極參與患者的延續(xù)性護理中，并成為護理隊伍的主力軍；②家庭隨訪：在患者出院后的第2周和第4周各開展1次家庭隨訪，隨訪的目的主要了解患者居住環(huán)境和家屬參與情況，開展疾病相關(guān)知識的宣教，然后到患者出院后第3個月和第6個月再進行1次家庭隨訪，而在此期間的家庭隨訪工作則與患者及其家屬共同協(xié)商制定，特殊情況下可配合患者的意愿進行隨訪；③開展線上線下聯(lián)系：建立微信群，每日定時上傳CRF的用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、預(yù)防感染等相關(guān)知識；通過組建病友交流會的形式疏導(dǎo)患者因缺乏陪伴而產(chǎn)生的負面情緒，以傾聽為主，鼓勵患者抒發(fā)自身消極、悲觀的情緒，針對性的給予疏導(dǎo)和鼓勵，并將興趣愛好相同、年齡相仿的患者安排在一組，以組為單位進行同伴教育和經(jīng)驗交流活動；與患者所在轄區(qū)內(nèi)社區(qū)醫(yī)院建立信息共享，為患者開展社區(qū)與醫(yī)院內(nèi)的雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)；④飲食指導(dǎo)：利用小視頻或開講座的方式向患者展示健康飲食的相關(guān)知識，例如在日常煲湯、熬粥時加入補氣活血、健脾益氣的藥材，指導(dǎo)患者合理調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，最好維持每天蛋白質(zhì)攝入量≥136.49 J/kg；⑤心理護理：評估患者的心理狀態(tài)，根據(jù)患者具體的情況給予相應(yīng)的疏導(dǎo)，加強與患者之間的交流，了解患者不良情緒的發(fā)生的時間、地點和發(fā)生的背景，采用記日記的方式進行記錄，分析患者不良情緒發(fā)生的原因，制定相應(yīng)的干預(yù)措施，同時根據(jù)記錄結(jié)果每個月為患者安排一次心理咨詢，從不良情緒發(fā)生原因和干預(yù)措施兩個方面糾正患者對于疾病的錯誤認知；必要時可邀請同類型疾病，且恢復(fù)情況良好的患者現(xiàn)身說教，以此增強患者治療和康復(fù)的自信心。④觀察：觀察各項措施的落實情況，對于1 d內(nèi)未主動咨詢或給予反饋的患者，護士需主動詢問，了解患者計劃完成情況。⑤反思：護士每周對其所負責(zé)的患者狀況進行分析，按月總結(jié)，反思患者未回復(fù)或未完成的原因，將總結(jié)到的經(jīng)驗和反思結(jié)果修訂至第二輪的計劃方案中實施。兩組均連續(xù)干預(yù)6個月。

1.3觀察指標(biāo):對比兩組一般資料，分別于干預(yù)前和干預(yù)6個月后，在患者空腹8 h的狀態(tài)下抽取靜脈血5 ml，以3 500 r/min的速度離心10 min，取上清液測定患者的腎功能指標(biāo)，具體包括血肌酐(SCr)和血尿素氮(BUN)；同時測定患者的腎小球濾過率(GFR)，比較兩組間的差異。同樣于干預(yù)前和干預(yù)6個月后采用一般健康相關(guān)生存質(zhì)量(SF-36)評價患者的生活質(zhì)量，其包含精力(VT)、生理職能(RP)、情感職能(RE)、軀體疼痛(BP)、社會功能(SF)、精神健康(MH)、生理機能(PF)、一般健康狀況(GH)在內(nèi)的八個維度，每個維度的最終得分均在0～100分，分值越高表示生活質(zhì)量越好，比較兩組間的差異[6]。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法：研究數(shù)據(jù)經(jīng)由SPSS 23.0軟件處理，計數(shù)資料行χ2檢驗；計量資料行t檢驗；等級資料如原發(fā)疾病、文化程度等行秩和檢驗，檢驗結(jié)果均以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組一般資料：對照組和研究組性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、病程、原發(fā)疾病和文化程度等一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較[n(%)]

2.2腎功能指標(biāo)：對照組和研究組干預(yù)前SCr、BUN和GFR對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組腎功能指標(biāo)比較

2.3生存質(zhì)量：對照組和研究組干預(yù)前生存質(zhì)量八個維度評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組生存質(zhì)量比較分，n=38)

3 討論

經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)[7]，既往對出院患者的指導(dǎo)大多采用電話隨訪和家庭隨訪的形式進行，普遍以疾病知識的宣教為主，未考慮到患者對自身生存質(zhì)量的擔(dān)憂，加之在宣教的過程中，患者極少能參與到自身機體的健康管理中，更嚴(yán)重影響其配合度和依從性，使得患者的護理效果并不理想。延續(xù)護理服務(wù)是一種從醫(yī)療機構(gòu)到家庭，在不同場所轉(zhuǎn)換均可提供相應(yīng)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的模式，其涵蓋出院計劃、居家隨訪和個性化健康教育等多項內(nèi)容，彌補傳統(tǒng)護理模式不足的同時更提高患者的依從性[8]。

本研究結(jié)果與李潮華[9]研究結(jié)果基本一致，由此可見，基于行動研究法構(gòu)建的延續(xù)護理模式可以有效提高患者的生存質(zhì)量。分析其原因可以發(fā)現(xiàn)，延續(xù)性護理干預(yù)作為整體護理的重要組成部分，在臨床實踐過程中始終堅持以患者為中心，幫助患者適應(yīng)從醫(yī)院到家庭，從由醫(yī)護人員的監(jiān)督照顧到自我照顧、自我管理的過程，促使其在出院后仍可得到優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)，為促進患者預(yù)后康復(fù)，提高其生活質(zhì)量奠定基礎(chǔ)。而本研究在此基礎(chǔ)上實施基于行動研究法的延續(xù)護理，包含計劃、行動、觀察和反思四項內(nèi)容，并以螺旋式模式循環(huán)，確保護理措施更加貼近患者的需求，并且在實施過程中涵蓋電話隨訪、家庭訪視、交流會等方式對患者飲食、生活等多方面進行指導(dǎo)，在行動過程中不斷通過記錄和反思，進一步完善干預(yù)計劃，例如針對患者在飲食方面存在的蛋白質(zhì)及能量攝入不足的情況可以根據(jù)其具體的情況制定詳細的飲食方案，細化到食物的選擇、攝入量、營養(yǎng)搭配以及做法等各個方面，并適當(dāng)引導(dǎo)患者開展功能鍛煉，從而積極改善的患者的營養(yǎng)狀態(tài)，提高患者的生存質(zhì)量[10]。

與此同時，本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組干預(yù)后腎功能指標(biāo)改善情況明顯優(yōu)于對照組，由此表明，基于行動研究法構(gòu)建的延續(xù)護理模式對于控制患者病情發(fā)展有重要意義。分析其原因可以發(fā)現(xiàn)，行動研究法是一種綜合運用多種研究方法和技術(shù)來解決實際問題的研究模式，它以提高行動質(zhì)量，改進實際工作，解決實際問題為主要目的，通過不斷的自我反思，促使理論與實踐、定性和定量有機地結(jié)合在一起，形成螺旋式上升的模式；將其運用于延續(xù)性護理中可以通過制定計劃、行動、觀察、反思的螺旋式循環(huán)模式不斷完善延續(xù)護理干預(yù)方案，提高患者自我管理能力；通過提前分析患者現(xiàn)階段所存在的問題，針對性的制定干預(yù)計劃，并在各項措施實施的過程中，通過電話隨訪、上門隨訪、開展線上線下聯(lián)系、飲食指導(dǎo)和心理干預(yù)等行動觀察患者自我管理能力的落實情況，不斷反思計劃中的不足之處，進一步調(diào)整干預(yù)方案，從而最大限度地提高患者對疾病的認知，提升患者服藥的依從性，幫助患者養(yǎng)成良好的行為方式，從而有效改善患者的腎功能指標(biāo)，控制其病情發(fā)展。