聶建英，楊月婷

(佛山市第一人民醫(yī)院普通婦科，廣東 佛山 528000)

隨著腹腔鏡技術的不斷革新，腹腔鏡微創(chuàng)手術在婦科手術的治療中取得了較大進展。術前留置導尿管是婦科腹腔鏡手術的重要環(huán)節(jié)，可消除膀胱充盈，提供良好的盆腔術野，并能有效避免造成膀胱誤傷[1]。但留置導尿管會明顯提高患者的舒適度，同時會增加尿路感染風險[2-3]。目前婦科腹腔鏡手術后何時拔除尿管尚無統(tǒng)一規(guī)定，臨床實踐中通常于術后清醒后的6～12 h拔出導尿管，但研究[4-5]發(fā)現(xiàn)，縮短拔尿管時間可顯著減少患者術后尿路刺激癥狀發(fā)生率，并對尿路感染的預防具有積極的作用?；诖?，本研究選取本院90例腹腔鏡婦科良性腫瘤手術的患者，觀察縮短拔尿管時間在婦科腹腔鏡手術患者中的可行性。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2020年2月～2021年3月在我院婦科接受腹腔鏡良性腫瘤手術的患者90例為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分成對照組和觀察組，各45例。對照組年齡27～60歲，平均(38.72±10.07)歲，其中良性卵巢囊腫27例(卵巢囊腫剝除術22例、附件切除術5例)，子宮肌瘤剔除術18例，美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ級21例，Ⅱ級24例；觀察組年齡28～60歲，平均(39.63±10.52)歲，其中良性卵巢囊腫26例(卵巢囊腫剝除術20例、附件切除術6例)，子宮肌瘤剔除術19例，ASA分級Ⅰ級20例，Ⅱ級25例。兩組的年齡、疾病及手術類型、ASA分級等資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學倫理委員會同意。納入標準：符合腹腔鏡手術指征，且術后經(jīng)病理活檢證實為良性腫瘤；年齡18～60歲；手術時間<60 min；溝通無障礙，愿意配合研究；簽署知情同意書。排除標準：術前存在尿路感染、尿路結石、腎功能障礙者；合并嚴重心、腦、腎等器官疾??；心理障礙及精神性疾病者。

1.2方法：所有入組患者均由本科室同一手術團隊完成手術，入室后行氣管插管全身麻醉后行導尿術排空膀胱，使用14Fr一次性無菌雙腔氣囊導尿管接床邊閉合引流袋，手術完畢返回病房妥善固定尿管，保持引流通暢，密切觀察患者術后情況，對照組患者于術后6h拔除尿管，觀察組麻醉完全清醒后拔除尿管。拔管后給予患者半坐臥位，教會其離床活動的注意事項并協(xié)助其第一次排尿，并密切觀察患者病情，記錄首次排尿時間。

1.3觀察指標：①舒適度評估：采用視覺模擬評分法(VAS)評估患者拔尿管后疼痛癥狀，并結合患者排尿情況制定舒適度評估標準：舒適：無尿頻尿急尿痛；輕度不適：VAS評分1～3分；中度不適：VAS評分4～7分；重度不適：VAS評分8～10分；②排尿情況：記錄患者拔尿管后排尿情況，拔除尿管后4 h內(nèi)自行排尿記為順利排尿，有尿意經(jīng)輔助能自行順利排尿記為誘導排尿；不能自行排尿且經(jīng)誘導排尿無效，予以導尿膀胱殘余尿量超過100 ml，則為尿潴留，需再次插管導尿；并記錄首次自行排尿時間及排尿量；③并發(fā)癥：記錄兩組尿路刺激征、尿路感染、惡心、嘔吐等發(fā)生情況。

2 結果

2.1兩組術后舒適度比較：觀察組術后舒適度明顯優(yōu)于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術后舒適地比較[n(%),n=45]

2.2兩組排尿情況比較：觀察組順利排尿率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；相較于對照組，觀察組術后首次排尿時間縮短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組首次排尿量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術后排尿情況比較(n=45)

2.3兩組術后并發(fā)癥比較：觀察組術后尿路刺激癥、尿路感染、惡心、嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%),n=45]

3 討論

目前國內(nèi)外婦科良性腫瘤手術都在微創(chuàng)腹腔鏡下完成，具有創(chuàng)傷少，出血少，恢復快等優(yōu)點，受到廣大患者和醫(yī)師的青睞。近年來隨著快速康復外科理念(FTS)在國內(nèi)外眾多術科領域的開展，對術后拔除尿管的最佳時機的研究成為腹腔鏡手術患者FTS研究的熱點。留置導管不僅有利于術中操作，還有助于患者術后臥床期排尿活動。但留置導尿管時間為術后尿路感染的高危因素，隨尿道留置時間的延長，尿路感染的發(fā)生率明顯升高[6]。并有研究[7]證實，導尿管留置后5～6 h，其內(nèi)壁細菌開始繁殖?？芍文蚬軙r機探討對婦科腹腔鏡手術患者術后恢復具有重要意義。

膀胱三角區(qū)與膀胱頸口神經(jīng)分布豐富，交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)分布于整個尿道，尿道置留尿管作為侵入性操作，異物刺激易引起患者不同程度的疼痛癥狀和不適感，并隨著麻醉劑藥效消退，該疼痛癥狀與不適感愈加明顯，甚至有患者難以忍受而自行拔除尿管[8]。有學者[9]認為，腹腔手術患者麻醉清醒后膀胱功能已經(jīng)恢復正常，延長導尿管留置時間反而會增加導尿管相關感染風險。富春麗等[10]研究顯示，術后4 h拔除尿管較術后 24 h拔除尿管患者留置導尿管相關并發(fā)癥明顯減少，并能促進胃腸功能恢復，縮短患者住院時間。近期國內(nèi)一項Meta分析結果顯示[11]，剖宮產(chǎn)術后盡早拔除尿管對降低尿路感染和排尿困難發(fā)生率具有積極的意義。腹腔鏡婦科良性腫瘤手術損傷較小，麻醉清醒后大多可下床活動，為此，本研究于患者清醒后拔除尿管，結果提示腹腔鏡婦科良性腫瘤手術患者麻醉清醒后拔除尿管可促進術后排尿，并能提升患者舒適度，與相關文獻報道結果一致[10,12]。本文分析，導尿管留置期間膀胱括約肌始終處于擴張狀態(tài)，隨著留置時間延長，易造成膀胱肌肉攣縮，影響其規(guī)律性收縮和舒張功能，導致排尿障礙，排尿量減少[13]；而觀察組在麻醉清醒時拔除尿管，該時期膀胱功能基本恢復正常，早期移除尿管能減少尿管對尿道的持續(xù)性刺激，促使膀胱平滑肌收縮，恢復反射性排尿，縮短術后排尿時間，降低尿潴留發(fā)生率；加之拔除尿管時麻醉尚未完全消除，體內(nèi)中樞神經(jīng)系統(tǒng)仍受到不規(guī)則下行性抑制，尿道局部肌群松弛，意識感覺遲緩，可減少患者拔尿管時不適感。當然，在拔除尿管時仍應做到動作輕柔，避免損傷尿道黏膜而誘發(fā)黏膜水腫或出血，增加尿道感染風險。此外，本研究顯示，觀察組術后各并發(fā)癥無明顯差異，說明縮短拔尿管時間安全性良好。但有研究認為縮短拔除尿管時間有助于降低尿路刺激征的發(fā)生[14-15]，本研究結果與之存在差異，可能與本研究病例較少及患者個體差異有關，但理論上早期拔除尿管，可縮短尿管對尿道的刺激時間，減輕管道內(nèi)滋生細菌對尿道局部微環(huán)境破壞，對降低了尿路感染風險是有益的；另一方面，盡早拔除導尿管，還有助于患者早期下床活動，促進胃腸功能恢復，減輕患者因留置導尿管而產(chǎn)生的心理壓力，有利于患者術后快速康復，從而間接地降低了尿道感染的風險。

綜上所述，縮短拔除尿管時間可提升婦科腹腔鏡手術患者術后舒適度，并能改善術后排尿功能，縮短排尿時間，降低尿道感染風險，是安全可行的。當然，本研究尚存不足之處，樣本量不足可能引起結果出現(xiàn)偏倚，目前仍在不斷納入病例以擴充樣本量，使結論更具說服力。