關(guān)麗麗

(天津市靜海區(qū)醫(yī)院心內(nèi)一科，天津 301600)

急性失代償心力衰竭(ADHF)是指在心臟功能異常的基礎(chǔ)上突然起病，并以呼吸困難為突出表現(xiàn)的臨床癥狀迅速達到高峰，嚴重威脅心血管疾病患者的生命安全[1]。目前，臨床治療ADHF患者主要以血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑為主，長期服用治療可有效降低死亡風(fēng)險。沙庫巴曲纈沙坦(ARNI)是用于射血分數(shù)降低的慢性心力衰竭患者的腦啡肽酶，相關(guān)研究證實與應(yīng)用依那普利相比，應(yīng)用ARNI治療ADHF患者可進一步降低再住院率和死亡率的風(fēng)險[2]。但該研究納入人群為病情相對穩(wěn)定者，而關(guān)于ARNI治療射血分數(shù)降低的ADHF患者的研究鮮少有相關(guān)文獻報道。鑒于此，本文將探討血流動力學(xué)穩(wěn)定后早期使用ARNI治療ADHF患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2019年2月～2020年2月于本院心內(nèi)科診斷為ADHF的84例患者為研究對象，根據(jù)數(shù)字奇偶法分為對照組和觀察組，各42例。對照組男25例，女17例，年齡46～84歲，平均(61.72±4.35)歲，美國紐約心臟病學(xué)會心功能分級(NYHA)[3]：Ⅲ級24例，Ⅳ級18例，合并冠心病14例，糖尿病11例，高血壓16例；觀察組男26例，女16例，年齡45～83歲，平均(61.02±4.45)歲，NYHA分級：Ⅲ級25例，Ⅳ級17例，合并冠心病15例，糖尿病12例，高血壓14例。兩組患者性別、年齡、NYHA分級以及合并癥等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者對本次研究均知曉，并自愿參與。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2診斷、納入與排除標準：診斷標準：符合《急性心力衰竭診斷和治療指南》[4]的診斷標準。納入標準：①入院時存在胸悶、氣促、水腫等ADHF的臨床癥狀；②血流動力學(xué)穩(wěn)定者，收縮壓≥100 mmHg，且無需增加靜脈利尿劑劑量緩解心力衰癥狀；③NYHA分級為Ⅲ級或Ⅳ級。排除標準：①存在嚴重腎功能不全者；②患有肺源性心臟病者；③合并急性心肌梗死者；④患有自身免疫性疾病者。

1.3治療方法：對照組：給予貝那普利(生產(chǎn)廠家：上海新亞藥業(yè)閔行有限公司，國藥準字H20044840，規(guī)格：10 mg*14片)等血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑治療，起始劑量為(7.2±4.4)mg/d，用藥1個月后根據(jù)血壓、心率等情況減量至(1.5±0.9)mg/d。觀察組：入院后第4天應(yīng)用ARNI(生產(chǎn)廠家：北京諾華制藥有限公司，國藥準字J20171054，規(guī)格含量：0.1 g×28片/盒)治療，起始劑量為(82.1±44.2)mg/d，用藥1個月后根據(jù)血壓心率調(diào)整劑量為(114.6±61.3)mg/d。兩組患者均服藥1個月后比較臨床療效、心功能、心率和收縮壓，并記錄服藥期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4觀察指標

1.4.1臨床療效：比較兩組患者治療后臨床療效，根據(jù)心功能級別改善情況和臨床癥狀緩解程度進行評估[5]，分為顯效、有效、無效3個標準。NYHA心功能提高≥2級，胸悶、氣促、水腫等臨床癥狀控制較好為顯效；NYHA心功能提高1級，胸悶、氣促、水腫等臨床癥狀基本控制為有效；NYHA心功能無變化甚至惡化，且胸悶、氣促、水腫等臨床癥狀未得到控制為無效?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4.2心功能比較：采用超聲心動圖測定兩組患者術(shù)后24 h、術(shù)后4周左心室射血分數(shù)(LVEF)、左室收縮末內(nèi)徑(LVESD)及左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)。

1.4.3心率和收縮壓：比較兩組患者用藥前和用藥后心率和收縮壓變化情況。

1.4.4不良反應(yīng)發(fā)生情況：比較兩組患者服藥期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，主要包括癥狀性低血壓(收縮壓<90 mmHg,并伴有低血壓癥狀 )、高鉀血癥(血清鉀≥5.5 mmol/L)以及腎功能惡化(血肌酐≥221 umol/L)等。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較：用藥后觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(88.10% vs 69.05%，χ2=4.525，P=0.033)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(%),n=42]

2.2左心功能指標比較：兩組患者用藥前超聲心動圖顯示心功能指標比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，用藥后兩組患者心功能指標較治療前均有所改善，且觀察組左心功能指標改善程度優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者用藥前后心功能指標比較

2.3心率和收縮壓比較：兩組患者用藥前心率、收縮壓水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，用藥后兩組患者心率、收縮壓水平均明顯下降，且觀察組心率、收縮壓水平下降更顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者用藥前后心率和收縮壓比較

2.4不良反應(yīng)發(fā)生情況比較：兩組患者用藥期間癥狀性低血壓、高鉀血癥、腎功能惡化等不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(16.67% vs 11.90%，χ2=0.389，P=0.533)。見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%),n=42]

3 討論

ADHF發(fā)生發(fā)展與心肌重構(gòu)密切相關(guān)，是指血流動力學(xué)異常、交感神經(jīng)興奮以及多種病因引起的病理狀態(tài)，主要表現(xiàn)為LVEF降低和LVEDD增加。ARNI是由血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑和腦啡肽酶抑制劑組成的復(fù)方制劑，具有獨特的雙重調(diào)節(jié)機制，通過調(diào)節(jié)利鈉肽系統(tǒng)和抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)，從而改善心肌重構(gòu)，適用于心力衰竭患者[6]。本研究結(jié)果顯示，ADHF患者血流動力學(xué)穩(wěn)定后早期應(yīng)用ARNI治療較血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑治療，其療效更佳。

近年來，多項研究證實ARNI能改善心臟逆重構(gòu)[7-8]。本研究證實了這一觀點，觀察組患者經(jīng)ARNI治療后，LVEF提高，LVESD、LVEDD降低，與對照組相比，具有明顯的逆重構(gòu)作用。研究表明[9]，射血分數(shù)降低的心力衰竭患者早期應(yīng)用ARNI治療的時間越長，其射血分數(shù)提高，左室舒張末內(nèi)徑、左室收縮末內(nèi)徑減少越明顯。另外，本研究結(jié)果還顯示，觀察組應(yīng)用ARNI治療后血壓明顯下降，這可能與ARNI中腦啡肽酶抑制劑和纈沙坦本身具有舒張血管作用有關(guān)，從而導(dǎo)致患者治療后血壓存在明顯下降。但ARNI的應(yīng)用仍存在風(fēng)險[10]。首先，ARNI可抑制AngⅡ活性，導(dǎo)致腎功能改善，引起腎出球小動脈收縮功能減低，使AngⅡ的醛固酮排鉀減少，從而導(dǎo)致腎功能不全，血清鉀濃度升高[11]；另外，ARNI可擴張血管，從而導(dǎo)致血壓下降。但本研究結(jié)果表明早期使用ARNI治療ADHF患者安全性較高，這可能與ARNI能逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)和心功能，使心輸出量有效增加，從而讓腎臟獲得更佳的灌注有關(guān)，該結(jié)果與既往研究結(jié)果相似[12]。提示臨床在實際應(yīng)用中可進一步適當放寬ARNI的適應(yīng)證。

綜上所述，血流動力學(xué)穩(wěn)定后早期使用ARNI治療ADHF患者可以取得較好的治療效果，能明顯改善左心室重構(gòu)和心功能，安全性良好。但本研究存在樣本量偏小、觀察時間尚短等缺陷，未來仍需擴大樣本量、多中心的研究進一步證實。