黃 欣 胡建斌

(1.恩施市中心醫(yī)院急診科，湖北 恩施 445000；2.恩施市中心醫(yī)院骨科，湖北 恩施 445000)

脛腓骨開放骨折，因其余開放性傷口，甚至并有神經(jīng)血管損傷，多需急診手術(shù)治療。常規(guī)急診處置，確保脛腓骨開放骨折患者能夠在最短時間內(nèi)完成清創(chuàng)，閉合開腹傷口，達(dá)到良好的治療效果，但所有患者均需按醫(yī)院常規(guī)流程請骨科會診、分診、辦理入院、排隊檢查，若因診療不及時和辦理手續(xù)錯過最佳手術(shù)時間窗，可能使手術(shù)清創(chuàng)及固位修復(fù)時間延長，增加感染風(fēng)險，影響療效及預(yù)后[1-2]。急診綠色通道是醫(yī)院為救治危急重癥患者提供的便捷、高效服務(wù)，該服務(wù)規(guī)程確保診療流程簡化，各科室有效配合，或能使脛腓骨開放骨折患者得到早期有效處置，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)康復(fù)?；诖?，本文旨在對比急診綠色通道與同期常規(guī)急診處置治療脛腓骨開放骨折的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2019年3月～2021年5月本院收治的脛腓骨開放骨折患者126例為研究對象，隨機(jī)分為傳統(tǒng)組和快捷組各63例。傳統(tǒng)組男40例，女23例；年齡18～63歲，平均(38.52±9.51)歲；病程1～4 h，平均(2.72±0.81)h；Gustilo分型Ⅲa、Ⅲb、Ⅲc分別為23例、27例、13例?？旖萁M男37例，女26例；年齡22～61歲，平均(37.24±9.64)歲；病程1～5 h，平均(2.78±0.83)h；Gustilo分型Ⅲa、Ⅲb、Ⅲc分別為25例、28例、10例。兩組患者性別、年齡、病程、骨折分型等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn):納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合脛腓骨開放骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②高能量損傷導(dǎo)致；③有清創(chuàng)、骨折復(fù)位固定手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性脛腓骨骨折；②伴急性感染性疾?。虎垩和肝黾澳墓δ苷系K者；④失訪者。

1.3治療方法:傳統(tǒng)組：①首診醫(yī)生簡單詢問病史、評估病情，依據(jù)救治順序和優(yōu)先處理原則進(jìn)行救治處理；②分診至骨科，由骨科進(jìn)一步完善相關(guān)檢查、請會診全面評估病情；③排除手術(shù)禁忌，確認(rèn)患者身體條件后進(jìn)行急診或擇期手術(shù)。④手術(shù)：全身麻醉、消毒鋪巾，徹底清創(chuàng)，對需修復(fù)神經(jīng)血管進(jìn)行吻合，清創(chuàng)結(jié)束后重新鋪巾，據(jù)具體情況進(jìn)行內(nèi)固定或外固定支架固定術(shù)。⑤術(shù)后行常規(guī)抗感染、抗血管痙攣、抗凝、改善微循環(huán)等治療，密切關(guān)注患者病情，定期隨訪患者恢復(fù)情況?？旖萁M：①首診醫(yī)師檢查是否有即刻危及患者生命的復(fù)合損傷，同時通知骨科及其他相關(guān)科室醫(yī)生在5 min內(nèi)到達(dá)急診科共同診療，期間護(hù)士協(xié)助辦理好暫不繳費(fèi)、優(yōu)先檢查的綠色通道住院手續(xù)。②不能耐受即刻手術(shù)者，骨科醫(yī)生現(xiàn)場完成骨折損傷控制，能耐受即刻手術(shù)者，立馬通知手術(shù)室做好準(zhǔn)備，同時急診科護(hù)士抽血送檢加急必要血液生化指標(biāo)，醫(yī)護(hù)在急診科即完成術(shù)前談話、導(dǎo)尿、備血等術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中抗生素應(yīng)用，對疑似存在血管損傷患者，確認(rèn)損傷者馬上通知手術(shù)室將顯微設(shè)備安排就位，然后在最短時間內(nèi)完成心電圖、胸片及三維CT等其他輔助檢查。③手術(shù)方式及術(shù)后處理同傳統(tǒng)組。兩組均觀察8周。

1.4指標(biāo)觀察及評價標(biāo)準(zhǔn):①采用Johner-Wuhs法[4]進(jìn)行臨床療效評定。顯效：術(shù)后切口無并發(fā)癥(傷口感染、骨髓炎)，踝、膝關(guān)節(jié)活動能力完全正常，脛腓骨無畸形，雙下肢等長，X線示骨折對位對線好；有效：術(shù)后切口無感染，踝、膝關(guān)節(jié)活動能力約75%，脛骨與踝關(guān)節(jié)畸形角<5°，術(shù)肢縮短<5 mm，X線示脛骨有前后5°成角及輕微側(cè)方成角；無效：術(shù)后切口感染，踝、膝關(guān)節(jié)活動能力約50%，脛骨與踝關(guān)節(jié)畸形角5～10°，X線示脛骨有前后>5°成角及明顯側(cè)方成角。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。②手術(shù)一般情況。記錄兩組入院至手術(shù)的等待時間、手術(shù)時間及住院時間。③并發(fā)癥。記錄兩組發(fā)生截肢、失血性休克、傷口感染、雙下肢靜脈血栓人數(shù)。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)與χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床療效對比：快捷組總有效率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效對比[n(%)，n=63]

2.2兩組圍術(shù)期一般情況對比：快捷組等待手術(shù)及住院時間短于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而手術(shù)時間與傳統(tǒng)組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組圍術(shù)期一般情況對比

2.3兩組并發(fā)癥對比：治療后快捷組總并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥對比[n(%)，n=63]

3 討論

脛腓骨開放骨折多因車禍、工礦災(zāi)害等高能損傷引起，因而其創(chuàng)傷污染重，組織毀損重，軟組織破壞嚴(yán)重且修復(fù)覆蓋困難，并常合并血管損傷，故早期急救處置對患者減少感染風(fēng)險、保全肢體、恢復(fù)肢體功能具有重大意義[5]。常規(guī)急診主要為穩(wěn)定患者生命體征的早期控制，分診給主診科室進(jìn)行后期治療的處置治療模式，患者無暫免繳費(fèi)、優(yōu)先檢查等特殊權(quán)利，因而無法及時安排檢查及手術(shù)，延誤救治時機(jī)，不能及時進(jìn)行損傷控制，影響患肢恢復(fù)。急診綠色通道以快速通道和多科室合作為核心，簡化診療流程，提高會診效率，使患者在便捷綠色通道下盡早得到有效救治，積極實(shí)施清創(chuàng)手術(shù)，盡早進(jìn)行傷情控制，降低對患者的不利影響。

本研究顯示與同期常規(guī)急診比較，急診綠色通道處置治療脛腓骨開放骨折能縮短等待手術(shù)及住院時間，提高臨床療效。暫不繳費(fèi)、優(yōu)先檢查、各科室在5 min內(nèi)到達(dá)急診會診的急診綠色通道診療流程避免了準(zhǔn)備費(fèi)用、排隊檢查、辦理各項(xiàng)手續(xù)等時間耗費(fèi)，使患者能及時得到確定性診斷和治療。各科室在綠色通道流程中協(xié)調(diào)合作，患者盡快完成術(shù)前評估和處理，使等待手術(shù)時間壓縮，手術(shù)提前的同時也使終末固定時間提前，從而有效降低了不良治療時機(jī)對肢體功能恢復(fù)的負(fù)面影響[6]，加快恢復(fù)進(jìn)程，提高治療效果。兩組手術(shù)時間并無明顯差異，原因可能為手術(shù)時間主要與手術(shù)難度、術(shù)式、術(shù)中意外、團(tuán)隊協(xié)作等密切相關(guān)，急診綠色通道處置治療流程對這些因素并無明顯影響。

本研究結(jié)果說明與同期常規(guī)急診比較，急診綠色通道處置治療脛腓骨開放骨折能減少并發(fā)癥發(fā)生。脛腓骨開放骨折容易合并血管損傷導(dǎo)致缺血，并受累小腿肌群組織，在缺血6～8 h后肌肉組織可發(fā)生壞死，使截肢風(fēng)險升高[7]。急診綠色通道將患者等待手術(shù)時間壓縮在了6.5 h內(nèi)，患者盡早進(jìn)行軟組織、血管、神經(jīng)及骨修復(fù)固定，避免血管損傷，恢復(fù)了肢體血運(yùn)，降低了缺血對骨骼肌的影響。同時早期手術(shù)可進(jìn)行清創(chuàng)處理，清除了壞死及失活組織，清除了創(chuàng)內(nèi)污染，減少了創(chuàng)面感染[8]，且能將軟組織盡量原位覆蓋，使骨折端被自體軟組織所保護(hù)，也進(jìn)一步降低了傷口感染及骨髓炎發(fā)生的風(fēng)險[9]。同時因盡早手術(shù)，及時恢復(fù)了血運(yùn)，避免了血管迂曲，減少了靜脈血管損傷，加之盡快手術(shù)，在手術(shù)中及早補(bǔ)液，維持了正常血液流變學(xué)，盡早手術(shù)，術(shù)后相對可盡早進(jìn)行功能鍛煉，故而快捷組減少了靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險[10]。

綜上所述，對比同期常規(guī)急診，急診綠色通道處置治療脛腓骨開放骨折能夠縮短等待手術(shù)及住院時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，效果顯著。