傅中來，陳振華，葉 濤，邱高高，吳 煌

(1.湖北省宜昌市興山縣人民醫(yī)院骨科，湖北 興山 443711;2.湖北省宜昌市第二人民醫(yī)院(三峽大學(xué)第二人民醫(yī)院)骨科，湖北 宜昌 443000)

肱骨大結(jié)節(jié)骨折可分為撕脫性骨折、壓縮性骨折和劈裂型骨折[1]，其中劈裂型肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者的骨折塊大，骨折線與其肱骨干是平行的關(guān)系，骨折線上至其肩袖與肱骨軟骨結(jié)合處[2]、下至外科頸的位置，該病主要由交通事故、打架斗毆或者摔傷等原因?qū)е?，多采用手術(shù)治療[3]。目前對于劈裂型肱骨大結(jié)節(jié)骨折的治療常采用AO鋼板(T型鋼板、三葉草鋼板等)內(nèi)固定術(shù)，固定物主要包括螺釘和張力帶，可有效避免骨折發(fā)生再次移位，但是對存在骨質(zhì)疏松、骨折碎片較小等情況的患者療效不理想[4]，且手術(shù)創(chuàng)傷大，易對患者肱骨頭血供造成損傷，進(jìn)而引起醫(yī)源性肩袖損傷，且加之鋼板內(nèi)固定存在一定的隱患。肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)使用鎖定鋼板和螺釘對患者的骨折處進(jìn)行固定的效果較好，不易發(fā)生骨折處移位，且在進(jìn)行手術(shù)操作的過程中，對患者軟組織的損傷較少，可最大限度地保護(hù)其骨膜的血供[5]。目前關(guān)于肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療劈裂型肱骨大結(jié)節(jié)骨折對患者肩關(guān)節(jié)功能的影響還未在臨床上達(dá)成統(tǒng)一定論，故本研究對比了該手術(shù)與AO鋼板內(nèi)固定術(shù)的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2020年1月～2021年1月在本院就診的70例劈裂型肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者為研究對象，其中男43例，女27例，年齡20～65歲，平均(42.48±5.17)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合劈裂型肱骨大結(jié)節(jié)骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②患者和家屬了解、知情，并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肩關(guān)節(jié)有脫位現(xiàn)象；②肩部同一部位出現(xiàn)多處骨折；②身體狀況無法耐受手術(shù)；③患者周圍神經(jīng)存在不同程度的損傷；④患嚴(yán)重糖尿病、心腦血管疾病等術(shù)前無法有效控制的患者。隨機(jī)分為觀察組與對照組各35例。觀察組男20例，女15例；年齡20～64歲，平均(41.87±5.24)歲；骨折原因：交通事故受傷6例、跌倒受傷18例、高空墜落傷5例，其他6例。對照組男23例，女12例；年齡21～65歲，平均(43.09±5.52)歲；骨折原因：交通事故受傷7例、跌倒受傷16例、高空墜落傷7例，其他5例。兩組劈裂型肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者的年齡、性別和受傷原因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2治療方法:對照組采取傳統(tǒng)的AO鋼板內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療。方法如下：患者平臥，接受全身麻醉，術(shù)者在患者三角肌胸大肌間隙行10 cm左右的切口，切口形狀為弧形，使得肱骨近端充分顯露。醫(yī)生逐層分離患者的皮下組織以及肌肉直至使得骨折部位充分暴露，在此過程中要注意保護(hù)患者的神經(jīng)、血管及關(guān)節(jié)囊，盡量減少損傷。醫(yī)生直視患者的骨折部位以進(jìn)行復(fù)位，采用克氏針來臨時(shí)固定，并隨時(shí)注意復(fù)位程度。醫(yī)生完成復(fù)位之后，采取螺釘以及鋼板固定骨折骨塊。術(shù)后患者的手臂應(yīng)接受三角巾的固定，且進(jìn)行合適的循序漸進(jìn)的肩關(guān)節(jié)恢復(fù)鍛煉，醫(yī)生適時(shí)對其進(jìn)行鎮(zhèn)痛，注意定期復(fù)查。

觀察組采用肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療。方法如下：手術(shù)切口和骨折復(fù)位方式與對照組基本一致，在確定患者骨折部位的復(fù)位效果理想后，醫(yī)生在其肱骨大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下方0.5 cm處放置肱骨近端鎖定鋼板，在結(jié)節(jié)間溝后緣遠(yuǎn)端1 cm處施行固定。醫(yī)生縱向切開患者骨折遠(yuǎn)端的皮膚直至到達(dá)其三角肌止點(diǎn)前方，于肱骨遠(yuǎn)端處行鉆孔操作，使得鎖定鋼板遠(yuǎn)端充分暴露，利用鎖定螺釘固定鋼板，注意觀察固定的效果，在確定鋼板放置的位置正確后，醫(yī)生通過留置的引流管仔細(xì)沖洗術(shù)區(qū)，并逐層關(guān)閉手術(shù)造成的切口。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1療效評估:術(shù)后采用Neer評分[7]評估兩組患者的肩關(guān)節(jié)功能，優(yōu)：患者肩關(guān)節(jié)Neer評分為90～100分；良：患者Neer評分為80～89分；中：患者的Neer評分為70～79分；差：患者的Neer評分<70分。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.3.2兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較:記錄兩組患者手術(shù)所需時(shí)間、骨折部位痊愈耗時(shí)以及術(shù)中出血量并進(jìn)行比較。

1.3.3兩組患者各時(shí)間點(diǎn)肩關(guān)節(jié)功能評分比較:分別于手術(shù)前、術(shù)后2個(gè)月和術(shù)后4個(gè)月利用Neer量表評估劈裂型肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況。

1.3.4并發(fā)癥:記錄所有患者術(shù)后4個(gè)月期間各種并發(fā)癥的發(fā)生情況，主要包括螺釘松動(dòng)、骨折不愈合以及鋼板斷裂。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)與χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組患者肩關(guān)節(jié)恢復(fù)程度比較:觀察組患者的優(yōu)良率明顯高于對照組(χ2=4.158，P=0.041)。見表1。

表1 兩組患者肩關(guān)節(jié)恢復(fù)程度比較[n(%),n=35]

2.2兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較：觀察組手術(shù)用時(shí)和骨折愈合時(shí)間均明顯短于對照組，術(shù)中出血量明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

2.3兩組患者各時(shí)間點(diǎn)肩關(guān)節(jié)功能評分比較：手術(shù)前兩組患者的肩關(guān)節(jié)功能評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后2個(gè)月時(shí)，觀察組患者的肩關(guān)節(jié)功能評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后4個(gè)月時(shí)，兩組患者的肩關(guān)節(jié)功能評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 患者各時(shí)間點(diǎn)肩關(guān)節(jié)功能評分變化分，n=35)

2.4兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較：兩組患者出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、骨折不愈合和鋼板斷裂等術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%),n=35]

3 討論

劈裂型肱骨大結(jié)節(jié)骨折屬于目前比較常見的骨折類型，患者肩部功能會(huì)受到不同程度的損傷，若選擇的手術(shù)方法不恰當(dāng)，會(huì)嚴(yán)重影響其骨折部位的功能恢復(fù)，使其無法正常工作生活，危害患者的身心健康，所以盡早采取合適的治療手段非常關(guān)鍵，而治療該骨折的主要目的是緩解患者骨折部位的疼痛，并幫助患者的肩關(guān)節(jié)恢復(fù)[8]。AO鋼板內(nèi)固定術(shù)作為目前臨床最常使用的手術(shù)方法之一，其治療效果不夠理想，患者術(shù)后恢復(fù)慢，且易發(fā)生肩關(guān)節(jié)功能障礙。肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)采用的鎖定鋼板錨合力良好，有利于患者骨折愈合，促進(jìn)功能恢復(fù)[9]。本研究發(fā)現(xiàn)肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療的患者肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率明顯高于AO鋼板內(nèi)固定術(shù)治療的患者。肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療的患者手術(shù)用時(shí)和骨折愈合時(shí)間均明顯短于AO鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中出血量明顯少于AO鋼板內(nèi)固定術(shù)。既往研究指出，肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)采用的鋼板其固定位置不會(huì)影響肱骨的血供，故可極大程度促進(jìn)患者的康復(fù)[10-11]。本研究結(jié)果與其類似，原因可能是肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)能按照不同患者的不同骨折情況從不同的方向置入鋼板，針對性強(qiáng)，故固定效果較好，同時(shí)術(shù)中的鎖定螺釘一般是按照交叉的位置進(jìn)行排列，能夠顯著減少螺釘鋼板松動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)，從而可以保證固定的效果。

本研究還發(fā)現(xiàn)術(shù)后2個(gè)月時(shí)，采用肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)的患者的肩關(guān)節(jié)功能評分明顯AO鋼板內(nèi)固定術(shù)。兩組患者出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、骨折不愈合和鋼板斷裂等術(shù)后并發(fā)癥的概率無明顯差異。既往研究指出AO鋼板內(nèi)固定術(shù)后需對患者進(jìn)行很長一段時(shí)間的固定，導(dǎo)致其骨折愈合慢[12-13]。本研究結(jié)果與其類似，可能是因?yàn)锳O鋼板內(nèi)固定術(shù)容易引發(fā)患者骨折部位周圍的軟組織有粘連現(xiàn)象，導(dǎo)致其肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)緩慢。

綜上所述，肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療可明顯提高劈裂型肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者肩功能恢復(fù)效果，能有效減少患者術(shù)中出血量，并加速患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。但本研究的不足之處在于樣本量較少，結(jié)果可能存在一定偶然性，未來還需增加樣本量進(jìn)一步深入研究。