★ 胡星遙 陳中 傅柳 張潔 尚廣彬（江西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)基礎(chǔ)理論分化發(fā)展研究中心/江西省中醫(yī)病因生物學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 南昌 330004）

在中醫(yī)基礎(chǔ)理論體系中，“陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)”是借助自然界物質(zhì)運(yùn)動(dòng)變化規(guī)律來(lái)推理演繹人體的生理功能及病理變化，用來(lái)說(shuō)明人體機(jī)能活動(dòng)和組織結(jié)構(gòu)之間的相互關(guān)系，并用于指導(dǎo)臨床疾病診療和防治。近年來(lái)，在陰虛的基礎(chǔ)和臨床研究方面開(kāi)展了多角度、多層次、多系統(tǒng)的研究，并取得了一定的進(jìn)展。陰虛是中醫(yī)的主要病機(jī)，也是諸多臨床疾病的基本病機(jī)之一，見(jiàn)于多個(gè)臟腑組織器官的單獨(dú)或同時(shí)病變。通常以肺、肝、腎為主要病變臟腑，常見(jiàn)證型有肺陰虛、肝陰虛和腎陰虛，若其他臟腑陰虛，久延不愈，則最終也可發(fā)展為肺陰虛、肝陰虛和腎陰虛。其中，肝腎陰虛是由腎陰虧損導(dǎo)致肝陰枯涸、或是由肝陰不足而致腎陰亦損所致，是許多疾病發(fā)展到后期階段的證候［1-2］。當(dāng)下針對(duì)肝腎陰虛證的研究從中醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)兩方面展開(kāi)，現(xiàn)總結(jié)歸納如下。

1 肝腎陰虛的藥物治療研究進(jìn)展

肝與腎的關(guān)系早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就已明確：“腎生骨髓，髓生肝?！崩钪需鳌夺t(yī)宗必讀》亦云：“乙癸同源，腎肝同治”，都表述了“肝腎同源”的思想。肝藏血，主疏泄；腎藏精，主封藏。肝血滋腎化精，使腎之封藏開(kāi)合有度；腎精養(yǎng)肝化血，使肝之疏泄通達(dá)有序，兩者“精血同源”，共榮共損。肝腎陰虛主要包括脅痛、眩暈等肝陰虛表現(xiàn)，腰酸、耳鳴等腎陰虛表現(xiàn)，并伴隨午后潮熱、口燥咽干、齒搖發(fā)脫、形體消瘦等陰虛癥狀。故在肝腎陰虛的治療上多是兩者兼顧，肝腎同治。針對(duì)不同疾病的肝腎陰虛證型，中醫(yī)藥治療多從中藥方劑、針灸等方面進(jìn)行辨證論治，根據(jù)疾病的不同情況，采用不同的藥物配伍和針刺選穴，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療多采用中醫(yī)和西醫(yī)相結(jié)合的治療手段。

1.1 肝腎陰虛的中藥方劑治療

鄭紹勇等［3］針對(duì)干燥綜合征肝腎陰虛證方藥運(yùn)用研究顯示，常用方劑按頻次排序，依次為六味地黃丸、一貫煎、二至丸、左歸飲、大補(bǔ)陰丸等，常用中藥按頻次排序，依次為枸杞子、山萸肉、茯苓、山藥、熟地黃等，且這些方藥對(duì)于其他疾病的肝腎陰虛證也有較好的治療效果。馮璐等［4］在運(yùn)用六味地黃湯治療肝腎陰虛型感覺(jué)統(tǒng)合失調(diào)患兒研究中，發(fā)現(xiàn)觀察組患兒的各項(xiàng)能力評(píng)分及總有效率均高于對(duì)照組。另有研究顯示，應(yīng)用一貫煎治療肝病的文獻(xiàn)中肝腎陰虛型占75%，一貫煎在治療肝腎陰虛型胃病、婦科病、高血壓、糖尿病、干燥綜合征、失眠、頭痛等方面，也取得了較好的效果［5-6］。

1.2 肝腎陰虛的中西醫(yī)藥物治療

應(yīng)用藥物治療肝腎陰虛的特點(diǎn)主要包括：一是臨床上肝腎陰虛證多見(jiàn)于肝病和腎病，但又不僅限于肝或腎臟疾病，其他臟腑疾病證型也多有肝腎陰虛型；二是同一藥方可治多種不同疾病的肝腎陰虛證，或同一疾病的肝腎陰虛證可選多種不同藥方治療；三是肝腎陰虛治療的選方用藥多以補(bǔ)腎、調(diào)肝、滋陰的藥物為主，再輔以其他藥物對(duì)病對(duì)癥治療，西藥則多用相關(guān)疾病的常規(guī)用藥。見(jiàn)表1。

表1 部分臨床疾病肝腎陰虛證的藥物治療

1.3 肝腎陰虛以針刺為主的綜合治療

針灸是以經(jīng)絡(luò)辨證為主的獨(dú)特治療方法，在選穴處方上，醫(yī)者根據(jù)穴位特點(diǎn)、疾病的主要癥狀和伴隨癥狀、患者體質(zhì)特點(diǎn)等進(jìn)行主穴配穴結(jié)合，通過(guò)作用于各系統(tǒng)的不同成分，激發(fā)不同的通路或機(jī)制來(lái)獲取更好的療效。在肝腎陰虛證的針灸治療中，現(xiàn)已不是單純使用針刺進(jìn)行治療，而是以針刺為主并結(jié)合其他治療方法，如艾灸、刮痧、藥物、音樂(lè)等，相輔相成，以達(dá)最佳療效。見(jiàn)表2。

表2 常見(jiàn)臨床疾病肝腎陰虛證以針刺為主的綜合治療

2 肝腎陰虛動(dòng)物模型研究進(jìn)展

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中肝腎陰虛證動(dòng)物模型的制作方法很多，主要有依據(jù)某些西藥的臨床表現(xiàn)或中醫(yī)形成機(jī)理進(jìn)行單純證型的造模，或應(yīng)用兩種及以上的方式建造病證結(jié)合的模型。

2.1 肝腎陰虛單純證型造模方法

某些西藥作用機(jī)體后其臨床表現(xiàn)與肝腎陰虛相契合，例如艾浩等［29］通過(guò)腹腔注射化療藥順鉑致卵巢功能早衰肝腎陰虛證，同時(shí)，隨著藥物劑量的增大，肝腎陰虛證的表現(xiàn)加重，在一定程度上體現(xiàn)了臨床化療過(guò)程中卵巢功能早衰肝腎陰虛證的機(jī)制。任小巧等［30］于實(shí)驗(yàn)第1天起給實(shí)驗(yàn)大鼠灌服利血平和甲狀腺素的混懸液，同時(shí)于實(shí)驗(yàn)第1天和以后每3天皮下注射四氯化碳花生油，進(jìn)行肝腎陰虛證大鼠模型的病理研究，結(jié)果表明肝腎陰虛證大鼠多個(gè)內(nèi)分泌腺的重量均有所減少，且在形態(tài)上腺體的病理變化較為顯著。有研究者依據(jù)肝腎陰虛的中醫(yī)病因建立動(dòng)物模型，例如金培志等［31］應(yīng)用情志激怒造模法，將大鼠雙后肢束縛固定在蓋網(wǎng)上，2只相對(duì)進(jìn)行激怒刺激，第1天保持應(yīng)激20 min，以后每隔1天增加10 min，造模20 d。激怒表現(xiàn)為瘋狂粗叫、扭打成團(tuán)以及互相嘶咬，建立肝腎陰虛證模型。

2.2 肝腎陰虛復(fù)合模型造模法

復(fù)合造模是使用2種或2種以上的造模方式進(jìn)行造模，肝腎陰虛證的復(fù)合造模多是病證結(jié)合的造模。如劉文蘭等［32］采用四氯化碳腹腔注射和長(zhǎng)期激怒法相結(jié)合的方法，建造了急性肝損傷肝腎陰虛證模型，此模型同時(shí)具備急性肝損傷病和肝腎陰虛證的特點(diǎn)。俸道榮等［33］通過(guò)喂以高脂飼料（含膽固醇2%，豬油10%，膽酸鈉0.5%）和復(fù)制長(zhǎng)期激怒法，建造大鼠高脂血癥肝腎陰虛證模型，對(duì)大鼠血漿E2、睪酮（testosterone，T）、環(huán)磷酸腺苷（cyclic adenosine monophosphate，cAMP）等進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果顯示E2/T比值顯著升高，說(shuō)明高脂血癥肝腎陰虛證造模成功。

從既往的實(shí)驗(yàn)研究可見(jiàn)各種造模方法都有優(yōu)缺點(diǎn)，其用藥品種的選取和劑量的大小、造模時(shí)間的長(zhǎng)短、刺激方法的種類(lèi)等都會(huì)對(duì)動(dòng)物模型效果有不同程度的影響，其利弊如何尚需進(jìn)一步探索和評(píng)估。無(wú)論是用何種方法建立肝腎陰虛動(dòng)物模型，只有正確認(rèn)識(shí)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的中醫(yī)證候，才能更清晰地觀察病證結(jié)合的動(dòng)物模型，這是中醫(yī)動(dòng)物模型發(fā)展的必然趨勢(shì)。

3 肝腎陰虛的系統(tǒng)生物學(xué)研究進(jìn)展

系統(tǒng)生物學(xué)通過(guò)代謝組學(xué)、蛋白組學(xué)、基因組學(xué)等技術(shù)揭示生物體內(nèi)各組成成分的相互作用和運(yùn)行規(guī)律，其整體性、動(dòng)態(tài)性與中醫(yī)基礎(chǔ)理論的整體觀、辨證觀不謀而合。通過(guò)系統(tǒng)生物學(xué)方法建立抽象的中醫(yī)證候診斷與客觀的量化指標(biāo)的聯(lián)系，對(duì)實(shí)現(xiàn)中醫(yī)藥現(xiàn)代化有深遠(yuǎn)意義。

3.1 肝腎陰虛的代謝組學(xué)研究進(jìn)展

機(jī)體發(fā)生的一系列病理變化，其代謝產(chǎn)物也會(huì)隨之產(chǎn)生相應(yīng)的變化。通過(guò)對(duì)組織、尿液或血液等這些生物代謝產(chǎn)物的變化進(jìn)行數(shù)據(jù)采集、分析，發(fā)現(xiàn)差異表達(dá)的多種內(nèi)源性物質(zhì)，找到疾病的生物標(biāo)記物，有助于臨床對(duì)疾病的診斷與分型，為疾病的藥物療效評(píng)價(jià)提供豐富的機(jī)理信息［34-35］。代謝組學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)在肝臟疾病中具有診斷潛能的生物標(biāo)記主要集中在脂類(lèi)、氨基酸類(lèi)和膽汁酸類(lèi)等［36］；腎病患者有鞘脂類(lèi)、類(lèi)固醇類(lèi)和膽紅素循環(huán)等代謝通路紊亂［37］，肝腎陰虛患者常有氨基酸、膽汁酸、類(lèi)固醇等關(guān)鍵代謝途徑的異常。

唐渝璐［38］通過(guò)對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者尿液的代謝物分析發(fā)現(xiàn)，肝腎陰虛組20-羥基白三烯E4、苯丙酮酸、泛酸、N-乙酰基磷和S-（羥甲基）谷骯甘肽代謝物含量較脾腎陽(yáng)虛組低，主要涉及三羧酸循環(huán)（tricarboxylic acid cycle，TC Acycle）、苯丙氨酸代謝、脂肪酸和磷酸脂代謝等相關(guān)代謝通路；肝腎陰虛組十八烷酸、甘氨酸、N-甲酰犬尿氨酸、α-酮戊二酸、α-羥基馬尿酸、檸檬酸三乙酯和巖芹酸代謝物含量較脾腎陽(yáng)虛組高，主要涉及脂肪酸和苯丙氨酸代謝、色氨酸和絲氨酸代謝和TC Acycle等代謝通路。這為肝腎陰虛和脾腎陽(yáng)虛證型出現(xiàn)不同臨床表現(xiàn)提供了科學(xué)依據(jù)。王燕等［39］通過(guò)對(duì)更年期綜合征婦女血漿進(jìn)行代謝組學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，肝腎陰虛型婦女血漿代謝產(chǎn)物中L-高絲氨酸、甘氨酸、組氨酸、尿素、肌醇、肌酸酐、葡萄糖及亞油酸甲酯含量顯著高于健康同齡婦女，花生四烯酸、2-苯基丙酸、磷酸肌酸、L-溶血卵磷脂、3-羥基丁酸、乙二酸、壬二酸和亞油酸含量顯著低于健康同齡婦女。魏濱等［40］在大腸癌術(shù)后和肝癌術(shù)后的比較研究顯示，兩者肝腎陰虛證共同的血漿代謝物是尿素、色氨酸、丙氨酸和甘氨酸，肝腎陰虛證擾動(dòng)區(qū)域均以氨基酸代謝為主，且以氨基酸的降解為側(cè)重點(diǎn)，為臨床中醫(yī)疾病證候的“異病同證”和“異病同治”提供了科學(xué)依據(jù)。Wang X N等［41］通過(guò)對(duì)乙型肝炎后肝硬化肝腎陰虛患者的尿液代謝物觀察，發(fā)現(xiàn)乙型肝炎后肝硬化患者相較于健康人在能量代謝、TC Acycle、氨基酸、膽汁酸、類(lèi)固醇和腸道微生物代謝等關(guān)鍵代謝途徑有異常；而肝腎陰虛組中烏頭酸、檸檬酸和2-戊二酸存在著明顯改變，為進(jìn)一步驗(yàn)證和篩選乙型肝炎后肝硬化診斷的潛在生物標(biāo)志物提供了依據(jù)。

3.2 肝腎陰虛的蛋白組學(xué)研究進(jìn)展

蛋白質(zhì)組是指某一生物體同一時(shí)刻全部的蛋白質(zhì)表達(dá)的圖譜，可以闡明發(fā)病過(guò)程、藥物作用機(jī)制，以及從分子角度尋找與生命現(xiàn)象密切相關(guān)的生物標(biāo)志物。目前蛋白質(zhì)組學(xué)技術(shù)也廣泛用于不同疾病中醫(yī)臨床證型物質(zhì)基礎(chǔ)探索研究［42］。

季青等［43］研究發(fā)現(xiàn)肝腎陰虛證大腸癌和肝癌患者的血漿共同的表達(dá)蛋白有8個(gè)，包括人激肽酶原1、血紅蛋白α2、血紅蛋白β、α1微球蛋白/蛋白前體、性激素結(jié)合球蛋白、羧肽酶N催化鏈、重組人絲氨酸蛋白酶抑制因子和間α胰蛋白酶抑制劑重鏈H1等，這些表達(dá)的蛋白與纖維蛋白凝血過(guò)程息息相關(guān)。Zhai Y Y 等［44］通過(guò)檢測(cè)肝腎陰虛證大鼠血清和尿液，整合潛在代謝物和通路構(gòu)建相關(guān)網(wǎng)絡(luò)蛋白，得出五種中樞代謝物（花生四烯酸、L-精氨酸、睪酮、?；撬岷脱跷於幔鼈兛赡芘c二至丸對(duì)肝腎陰虛證的治療作用有關(guān)。此外還揭示了從疾病基因開(kāi)始并以代謝物為結(jié)束的最短路徑，而CAV1和ACO1等衰老基因可能是治療肝腎陰虛證和解釋其病理機(jī)制的潛在靶點(diǎn)。Lu Y Y等［45］通過(guò)研究慢性乙型肝炎中醫(yī)證候動(dòng)態(tài)網(wǎng)絡(luò)生物標(biāo)記的動(dòng)態(tài)變化，結(jié)果表明纖溶酶原和凝血因子Ⅻ在中醫(yī)證候肝腎陰虛發(fā)展過(guò)程中均有顯著表達(dá)，其涉及到纖維蛋白凝塊的溶解反應(yīng)，使得肝腎陰虛證能夠較好的區(qū)分于肝膽濕熱證和肝郁脾虛證。劉友平等［46］通過(guò)對(duì)慢性乙型肝炎肝腎陰虛證患者血漿的檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)了4個(gè)差異表達(dá)的蛋白質(zhì)（Apo AⅠ、Apo AⅡ、結(jié)合珠蛋白和視黃醇結(jié)合蛋白），在一定程度上可以反應(yīng)肝臟功能受損的情況。

3.3 肝腎陰虛的基因組學(xué)研究進(jìn)展

基因組學(xué)是有關(guān)基因組建構(gòu)、變異、重復(fù)內(nèi)容和進(jìn)化的大規(guī)模數(shù)據(jù)采集、綜合研究和技術(shù)的發(fā)展［47］。基因組圖譜可以提供有關(guān)體細(xì)胞點(diǎn)突變、拷貝數(shù)改變、易位和基因融合的臨床相關(guān)信息?；蚪M的特征可通過(guò)更全面的測(cè)序進(jìn)行檢測(cè)，并為臨床疾病的治療方案選擇提供參考價(jià)值［48］。

Weng L等［49］研究表明在具有顯著性功能差異的基因中，原發(fā)性肝癌肝腎陰虛證相較于非肝腎陰虛證，上調(diào)的表達(dá)涉及跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)、細(xì)胞周期停滯、細(xì)胞轉(zhuǎn)錄、調(diào)控細(xì)胞質(zhì)內(nèi)Ca2+的釋放、核糖核酸（ribonucleic acid，RNA）轉(zhuǎn)位和轉(zhuǎn)移以及誘發(fā)凋亡等；下調(diào)的表達(dá)涉及抗凋亡、協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)錄、協(xié)調(diào)細(xì)胞周期和調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫應(yīng)答等。Guan Y等［50］研究顯示肝腎陰虛證失調(diào)的基因主要涉及干細(xì)胞的維持、一氧化氮合成酶調(diào)節(jié)因子和過(guò)氧化物酶的活性等方面的功能，以及細(xì)胞周期中腫瘤抑制基因P27磷酸化的調(diào)節(jié)、信使RNA的多腺苷酸化和色氨酸代謝等信號(hào)通路有關(guān)。

關(guān)于肝腎陰虛的系統(tǒng)生物學(xué)研究多集中于臨床某病肝腎陰虛的代謝組、蛋白組和基因組等。其研究結(jié)果相差甚遠(yuǎn)，幾乎很難見(jiàn)到共同的潛在生物標(biāo)記物、關(guān)鍵代謝途徑、相關(guān)網(wǎng)絡(luò)蛋白、功能差異基因和信號(hào)通路等。由此可見(jiàn)，彌補(bǔ)此研究方面的空白可能成為未來(lái)研究肝腎陰虛的趨勢(shì)。

4 小結(jié)與展望

綜上所述，研究者已從藥物和針刺等綜合治療、動(dòng)物模型、代謝組學(xué)、蛋白組學(xué)、基因組學(xué)等不同層面、不同角度、不同方法對(duì)肝腎陰虛證開(kāi)展了大量研究，探索肝腎陰虛的生物標(biāo)記物及其分子表達(dá)和調(diào)控規(guī)律。隨著個(gè)性化治療要求的不斷提高，準(zhǔn)確的進(jìn)行中醫(yī)辨證分型已成為疾病診斷和治療的重要環(huán)節(jié)。但由于其本質(zhì)極其復(fù)雜，仍未形成統(tǒng)一規(guī)范的診斷分型標(biāo)準(zhǔn)，致使臨床推廣較難。而肝腎陰虛診斷分型標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一規(guī)范，其根本在于明確肝腎陰虛證的物質(zhì)基礎(chǔ)。目前，關(guān)于肝腎陰虛證的基礎(chǔ)研究專(zhuān)注于動(dòng)物模型的生理生化指標(biāo)的變化和藥物的作用機(jī)制，而臨床研究關(guān)注藥物和針灸的臨床治療效果。兩者之間雖有聯(lián)系，但仍處于分離狀態(tài)。因此，為提高肝腎陰虛診斷的準(zhǔn)確性，應(yīng)結(jié)合臨床與基礎(chǔ)研究?jī)煞矫?，形成統(tǒng)一的規(guī)范化診斷治療標(biāo)準(zhǔn)，這有助于肝腎陰虛的個(gè)性化診斷與治療，為臨床辨證施治提供準(zhǔn)確依據(jù)，具有臨床實(shí)用價(jià)值的意義。