王帥 李君

肝硬化是多種原因?qū)е碌膹浡愿螕p害，其凝血因子及抗凝物質(zhì)減少、纖溶系統(tǒng)異常、血小板數(shù)量及功能異常，表現(xiàn)為凝血及抗凝障礙，肝硬化患者常發(fā)生上消化道出血[1]。該類患者起病較急、進展速度較快，病情發(fā)展和治療過程中會有不同程度貧血癥狀[2]，輸血治療是肝硬化患者的重要救治手段之一，且該類患者在住院期間常需反復(fù)多次輸注紅細胞，因此肝硬化患者存在較高紅細胞同種免疫風(fēng)險[3]。

紅細胞抗體發(fā)生頻率及抗體特異性有種族多態(tài)性[4]，占一般人群的（0.3～2）%[5]。但是肝病患者由于反復(fù)輸注紅細胞同種抗體的發(fā)生率較高（6～14）%[6]，這影響患者安全有效輸血。國外研究表明，不規(guī)則抗體中，Rh和Kell血型系統(tǒng)的抗體占80%左右，其次是Duffy、Kidd、MNS等血型系統(tǒng)抗體[7-8]。國內(nèi)多項研究表明Rh血型系統(tǒng)抗體頻率最高[9-10]。此外同種免疫也可能受到輸注異體紅細胞成分血次數(shù)和頻率以及受血者的性別、年齡和潛在疾病等多種因素影響[6]?，F(xiàn)將我們對肝硬化患者ABO，Rh（D）同型隨機配合性輸血Rh（CcEe）同種免疫影響因素的研究報告如下。

材料與方法

1 樣本來源 納入病例為2019年1月1日～2021年6月30日本院肝膽病區(qū)擬輸血治療的肝硬化患者301例，男性206例（57.3±10.2）歲，女性95例（61.6±9.6）歲，排除臨床資料不完整者和首次入院已檢出Rh同種抗體者。301例患者共輸注異體紅細胞成分血1463次，輸注異體紅細胞成分血2288.5 U，其中20例同種抗體陽性患者輸注異體紅細胞成分血216次，共324.5 U。

2 試劑與儀器 抗球蛋白檢測卡（批號：20191102、20191203、20200102等）、抗體篩選細胞（批號：20191201、20200401、20200703等）、Rh血型分型卡（批號：20180801、20190201、20190904等）均購于長春博迅生物技術(shù)有限公司；抗球蛋白試劑（批號：20185102、20205101）購于上海血液生物醫(yī)藥有限公司；抗體鑒定譜細胞（批號：8000258473、8000450940、8000451454等）購于荷蘭三昆試劑公司。BASO血庫專用離心機、TD-3A離心機、FYQ免疫微柱孵育器等。

3 研究方法 患者輸血前采用微柱凝膠卡式法常規(guī)進行ABO，Rh（D）血型鑒定、不規(guī)則抗體篩查，抗體篩查陰性者與ABO，Rh（D）同型隨機供者采用鹽水法和微柱凝膠法交叉配血，輸注配血相合的成分血。抗體篩查陽性者用抗體鑒定譜細胞采用試管法和/或微柱凝膠卡鑒定抗體特異性，混合抗體/復(fù)合抗體采用吸收放散試驗進行驗證。Rh同種抗體陽性患者，采用卡式法鑒定Rh（CcEe）血型。收集研究對象的信息包括：性別、年齡、血型、輸血史、診斷等。

4 統(tǒng)計方法 應(yīng)用SPSS25.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料用百分率（%）表示，組間比較用卡方檢驗或確切概率法卡方檢驗（實際頻數(shù)較小時）；計量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用t檢驗。以是否產(chǎn)生Rh（CcEe）同種抗體為因變量，以年齡、性別、不同病因、產(chǎn)生同種抗體前輸注異體紅細胞成分血次數(shù)、不同血型為自變量，進行單因素、多因素Logistic回歸分析肝硬化患者ABO，Rh（D）同型隨機配合性輸血的Rh（CcEe）同種免疫影響因素，以O(shè)R值和95%置信區(qū)間（95%CI）表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。各因素水平賦值見表1。

表1 各因素的水平賦值表

結(jié)果

1 301 例患者Rh（CcEe）同種抗體檢出率為6.6%（20/301例），其中抗-E占70.0%（14/20例），抗-Ec復(fù)合抗體占5.0%（1/20例）， 抗-Ec混合抗體占10.0%（2/20例），抗-C抗占10.0%（2/20例），抗-Ce復(fù)合抗體占5.0%（1/20例）。

2 陰性、陽性組間Rh（CcEe）同種抗體檢出情況見表2。不同病因、不同輸注異體紅細胞成分血次數(shù)、不同血型間Rh（CcEe）同種抗體檢出情況存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。

表2 陰性、陽性組間Rh（CcEe）同種抗體檢出情況比較

3 肝硬化患者ABO，Rh（D）同型隨機配合性輸血的Rh（CcEe）同種免疫的單因素Logistic回歸分析見表3。

表3 肝硬化患者ABO，Rh（D）同型隨機配合性輸血的Rh（CcEe）同種免疫的單因素Logistic回歸分析

自身免疫性肝炎后肝硬化、輸注異體紅細胞成分血次數(shù)5～9次、輸注異體紅細胞成分血次數(shù)≥10次和O型是肝硬化患者ABO，Rh（D）同型隨機配合性輸血發(fā)生Rh（CcEe）同種免疫的危險因素，OR值分別是6.888（95%CI：2.022～23.461）、14.444（95%CI：2.980～70.024）、30.469（95%CI：6.380～145.508）、12.444（95%CI：1.597～97.001）。

4 肝硬化患者ABO，Rh（D）同型隨機配合性輸血的Rh（CcEe）同種免疫的多因素Logistic回歸分析見表4。

表4 肝硬化患者ABO，Rh（D）同型隨機配合性輸血的Rh（CcEe）同種免疫的多因素Logistic回歸分析

通過校正多種因素，自身免疫性肝炎后肝硬化、輸注異體紅細胞成分血次數(shù)5～9次、輸注異體紅細胞成分血次數(shù)≥10次和O型是肝硬化患者ABO，Rh（D）同型隨機配合性輸血發(fā)生Rh（CcEe）同種免疫的危險因素，OR值分別是16.909（95%CI：2.402～119.021）、22.311（95%CI：3.496～142.387）、36.527（95%CI：5.758～231.718）、10.160（95%CI：1.061～97.281）。

該結(jié)果提示自身免疫性肝炎后肝硬化患者ABO，Rh（D）同型隨機配合性輸血發(fā)生Rh（CcEe）同種免疫的風(fēng)險是肝炎后肝硬化患者的16.909倍；輸注異體紅細胞成分血次數(shù)5～9次、輸注異體紅細胞成分血次數(shù)≥10次發(fā)生Rh（CcEe）同種免疫的風(fēng)險是輸注異體紅細胞成分血次數(shù)＜5次的22.311倍、36.527倍；O型血患者發(fā)生Rh（CcEe）同種免疫的風(fēng)險是A型血的10.160倍。

討論

紅細胞同種免疫性抗體產(chǎn)生是由于供、受之間或者母嬰之間紅細胞抗原差異所致。紅細胞表面存在多種血型抗原，如果供、受之間抗原不同，可以通過輸血、妊娠和移植等方式啟動免疫應(yīng)答[11]。紅細胞血型抗體導(dǎo)致的不良反應(yīng)可使紅細胞輸血效果下降，重者發(fā)生溶血性輸血反應(yīng)可能危及患者生命[12]?；颊唧w內(nèi)抗體隨著時間的推移發(fā)生衰減，可能低于檢測下限而發(fā)生漏檢，再次接觸相應(yīng)抗原后可能產(chǎn)生回憶反應(yīng)導(dǎo)致遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)，國內(nèi)屢見遲發(fā)型溶血性輸血反應(yīng)的報道[13]。

本研究納入人群為肝硬化患者，該類患者住院期間常需多次輸血，隨機配合性輸血后Rh（CcEe）同種抗體檢出率高達6.6%，其中70.0%為抗-E。該結(jié)果與文獻報道的肝病患者由于反復(fù)輸注紅細胞同種抗體的發(fā)生率較高基本相符[6]。E抗原在我國人群分布率約為43.55%～52.58%[14-15]，隨機輸血時RhE抗原陰性受血者接受Rh（E）抗原陽性血概率極高[16]，這可能是導(dǎo)致抗-E頻率高的主要原因。

不同病因肝硬化患者發(fā)生Rh（CcEe）同種免疫率有所差異，其中自身免疫性肝炎后肝硬化發(fā)生Rh（CcEe）同種免疫率較高，且多因素Logistic回歸分析顯示自身免疫性肝炎后肝硬化患者ABO，Rh（D）同型隨機配合性輸血發(fā)生Rh（CcEe）同種免疫的風(fēng)險是肝炎后肝硬化患者的16.909倍。由于肝病患者長期的慢性肝損害或者肝生化指標(biāo)反復(fù)升高，導(dǎo)致長期的肝臟炎癥，激活肝臟星狀細胞引起纖維組織沉積，久而久之發(fā)展至肝硬化，肝硬化患者血清中炎癥因子水平顯著增高會影響受血者的同種免疫率[17-18]，其中自身免疫性肝炎后肝硬化和隱源性肝硬化的同種免疫率較高[6]，但酒精性肝病患者的同種免疫率較低，這可能是由于慢性酒精中毒患者T細胞、B細胞、自然殺傷細胞和單核細胞減少導(dǎo)致免疫反應(yīng)降低[19]。

輸注異體紅細胞成分血次數(shù)/量越多，紅細胞同種免疫發(fā)生率越高。本研究肝硬化患者輸注異體紅細胞成分血次數(shù)5～9次、≥10次Rh（CcEe）同種免疫率明顯高于輸血次數(shù)＜5次者。與文獻報道患者新增抗體累積發(fā)生頻率隨著患者輸注紅細胞數(shù)量及次數(shù)的增加而上升，輸注1次為0.55%、輸注2次為1.82%、輸注4次為2.33%、輸注5次為3.07%、輸注7 次為4.24%[20]基本相符。此外本研究提示O型患者Rh（CcEe）同種免疫率較高，但是多種機制影響紅細胞同種免疫，例如輸入不相合抗原的免疫應(yīng)答的個體差異、治療干擾（免疫抑制劑），不同的疾病狀態(tài)、特定的HLA-Ⅱ分子表達等因素，由于該文是回顧性研究，所以對導(dǎo)致該結(jié)果的機制還需進一步研究。

基于以上研究結(jié)果，對于肝硬化患者，如果能夠?qū)崿F(xiàn)Rh（CcEe）同型輸血，預(yù)防大部分同種抗體的產(chǎn)生，尤其可能大量輸血的高風(fēng)險人群建議開展Rh同型輸血。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突