聞才李 程曉文 張慧 楊吉岳

ABO及Rh（D）血型鑒定是臨床常規(guī)檢測項目之一，正確的血型鑒定是臨床輸血安全的前提和基礎。ABO血型常規(guī)采用血清學方法通過檢測血型抗原和抗體來定型[1-3]。傳統(tǒng)的血型鑒定一般采用玻片法或者試管法，目前國內大部分醫(yī)院已采用速度更快、靈敏度更高的微柱凝膠法作為血型檢測的常用方法。但在實際工作中，全自動血型儀中的微柱凝膠卡易受標本本身的影響，最近發(fā)現(xiàn)1例高白細胞血癥影響微柱凝膠卡血型鑒定結果，現(xiàn)報道如下。

受檢者，楊某某，男，52歲，因無明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性左側腹痛腹脹伴大汗入院，臨床診斷：高白細胞白血病、社區(qū)獲得性肺炎、慢性乙型病毒性肝炎、乙肝后肝硬化、右腎結石。血常規(guī)檢查：紅細胞2.36×1012/L，血紅蛋白76 g/L，白細胞292.5×109/L，其中幼稚白細胞占37%，血小板849×109/L，紅細胞壓積：21.0%；骨髓細胞學：粒系明顯增多（原始細胞占2.5%，伴嗜酸性粒細胞和嗜堿性粒細胞增多）和巨核細胞小型化及血小板增多，符合慢性粒細胞白血病骨髓象；骨髓流式：檢測到異常髓系原始細胞占有核細胞計數的2.7%和粒細胞比例增高伴部分細胞異常表達CD56；骨髓活檢：粒系、巨核系增殖伴原始細胞稍多（比例約占2%～3%）和巨核細胞中小型為主；骨髓染色體：46，XY，t（9;22）（q34;q11）。腹部超聲：肝臟大，巨脾（厚度71 mm，長徑：215 mm），腹腔少量積液；患者無輸血史，無藥物過敏史，因病情需要做血型血清學檢測。

試劑與方法

1 試劑 ABO 、RhD血型鑒定試劑卡和不規(guī)則抗體篩選試劑卡由潤普生物技術責任有限公司提供；抗-A、抗-B、抗-D、抗-C、抗-E、抗體篩選紅細胞以及用于反定型的A1型、B型、O型標準紅細胞均由上海血液生物醫(yī)藥有限公司生產。所有試劑均確認在有效期內。

2 儀器 全自動血型儀（潤普）、KA-2200離心機（日本久保田）、專用離心機（潤普）。

3 方法 ABO血型定型、不規(guī)則抗體篩選、直接抗人球蛋白試驗等均按操作說明書進行操作。

3.1 血型初檢：患者標本按要求離心后上機進行血型及不規(guī)則抗體篩查檢測，儀器自動加樣、離心、結果判讀。

3.2 直接抗人球試驗：紅細胞常溫下洗滌三次后配成0.8%～1.0%的紅細胞，取50 μL加入抗人球蛋白凝膠卡，離心后觀察結果。

3.3 試管法：取潔凈試管9支，分別標注-A、-B、-D、-C、-E、Ac、Bc、Oc和自身對照，-A、-B、-D、-C、-E管分別加入1滴標準單克隆抗-A、抗-B、抗-D、抗-C、抗-E試劑和患者紅細胞懸液1滴，Ac、Bc、Oc管分別加入患者血漿2滴和標準ABO反定型細胞1滴，自身對照管加入2滴患者血漿和自身紅細胞1滴，混勻，3400 r/min離心15 s，觀察記錄結果。

3.4 凝膠卡復檢血型：對樣本紅細胞用生理鹽水洗滌三遍后重新用微柱凝膠卡檢測。

結果

1 初檢 血型初檢為ABO血型正反定型不相符，結果見圖1A，質控孔凝集強度為2+，抗篩陰性，初步懷疑因該患者紅細胞被致敏引起，繼續(xù)做直接抗人球蛋白試驗。

2 直接抗人球試驗 結果為陰性，表明紅細胞未被抗體致敏。

3 試管法 試管法檢測血型正反定型相符，結果為O型，Rh血型系統(tǒng)檢測D抗原、E抗原和C抗原均陽性，實驗結果見表1。

表1 ABO及Rh血型試管法結果

4 凝膠卡復檢血型 用洗滌后的紅細胞重新上微柱凝膠卡檢測，血型正反定型相符，結果如圖1B。

圖1 血型在凝膠卡中結果和紅細胞懸液在顯微鏡下結果

5 在試管法配制紅細胞懸液時發(fā)現(xiàn)患者標本離心后白膜層較厚，結果見圖2，且試管法時顯微鏡下觀察到大量白細胞，結果見圖1C；洗滌三遍后的紅細胞懸液在顯微鏡下觀察白細胞數量明顯減少，見圖1D。

圖2 離心后的患者樣本，箭頭所指部分為白細胞層

討論

微柱凝膠法目前作為紅細胞免疫血清學檢測方法普遍應用于臨床[4]，其工作原理是結合抗原抗體反應與凝膠分子篩技術，通過調節(jié)葡聚糖凝膠水平控制分子篩孔徑大小，使分子篩只允許游離紅細胞通過，達到分離凝集紅細胞和游離紅細胞的目的[5]。雖然微柱凝膠法檢測速度更快、靈敏度更高，但由于諸多影響因素，血型分析儀在血型鑒定過程中，仍然會出現(xiàn)正反定型不一致的結果[6]。

在本案例中，血型在全自動血型儀上表現(xiàn)為正反定型不相符，所有反應孔均呈現(xiàn)不同程度的凝集，見圖1A。因質控孔陽性、抗篩陰性，首先考慮是患者紅細胞被致敏所致的正定型有誤。隨后做直接抗人球蛋白試驗，結果為陰性。后采用試管法對患者ABO和Rh血型進行復檢，結果正反定型相符，見表1。但在做直接抗人球蛋白試驗和試管法過程中發(fā)現(xiàn)該患者血樣離心后白膜層較厚，見圖2，且紅細胞懸液高倍鏡視野中有大量白細胞，見圖1C，查閱該患者病歷資料發(fā)現(xiàn)該患者診斷中含有高白細胞血癥和社區(qū)獲得性肺炎，白細胞計數為292.5×109/L。此時筆者懷疑是否有可能是白細胞濃度影響到凝膠卡的血型結果，隨后用生理鹽水洗滌三遍后的紅細胞懸液以相同批次凝膠卡復檢血型，結果正反定型相符，見圖1B，且洗滌三遍后的紅細胞懸液在高倍鏡下觀察白細胞數量明顯減少，見圖1D。此外，部分肺炎患者因血漿內含有冷凝集素[7]，當效價＞64時，也會開始干擾血型鑒定結果[8]，使其所有反應孔成全凝現(xiàn)象，但冷凝集素一般也會影響到試管法結果，本案例中試管法結果正常，基本可以排除冷凝集素的影響。白細胞直徑一般為7～20 μm，而一般凝膠卡分子篩孔徑只有10～15 μm，部分白細胞不能自由通過凝膠卡的分子篩孔徑。本案例中，大量的白細胞堵在了凝膠卡中，使游離的紅細胞也不能通過分子篩，從而造成假陽性。一般來說，紅細胞經生理鹽水三遍洗滌后，白細胞的去除率在80%以上[9]，可有效降低因白細胞濃度過高而導致的血型鑒定異常現(xiàn)象的發(fā)生。

因此，在遇到疑難血型時，我們應充分利用臨床資料和檢驗結果[10]，特別是臨床診斷，去分析干擾因素、設計試驗方法，以便更快、更準確地解決問題，從而最大程度地保障臨床用血安全。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突