張偉鋒 舒 艷 唐克峰 李瓊珊 牟蘭芳

浙江省湖州市婦女兒童醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江湖州 313000

當(dāng)胎頭以枕后位銜接時(shí)，雙頂徑抵達(dá)中骨盆時(shí)大多數(shù)能向前轉(zhuǎn)成枕前位后經(jīng)陰道分娩。但是若經(jīng)充分試產(chǎn)后，胎兒枕部仍位于母體骨盆后方或側(cè)方時(shí)，胎頭不能轉(zhuǎn)向前方，致使分娩困難者，成為持續(xù)性枕后位。5%～7%的新生兒在分娩過(guò)程中出現(xiàn)位置錯(cuò)誤，增加了產(chǎn)科干預(yù)和較高的胎兒和孕產(chǎn)婦不良結(jié)局發(fā)生率。本研究通過(guò)與舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)比較，探討新產(chǎn)程模式下剖宮產(chǎn)和產(chǎn)鉗術(shù)對(duì)持續(xù)性枕后位難產(chǎn)孕婦分娩結(jié)局的評(píng)估，比較兩種分娩結(jié)局后產(chǎn)后出血、產(chǎn)時(shí)感染、產(chǎn)后感染、新生兒窒息、軟產(chǎn)道裂傷、切口預(yù)后不良的差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2017 至2020 年于浙江省湖州市婦女兒童醫(yī)院收住入院的103 例持續(xù)性枕后位難產(chǎn)孕婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁セ町a(chǎn)、足月妊娠、頭位分娩，無(wú)胎兒畸形；無(wú)妊娠并發(fā)癥及合并癥；無(wú)子宮、宮頸、陰道等手術(shù)史；無(wú)嚴(yán)重內(nèi)外科疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：多胎妊娠，非頭位分娩，早產(chǎn)分娩，有嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥者，有陰道分娩禁忌證者。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：2022–J–045）。入選病例均以中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組發(fā)布的新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)（2014）為依據(jù)處理產(chǎn)程。其中以產(chǎn)鉗分娩的60 例孕婦為研究組，以剖宮產(chǎn)術(shù)分娩的53 例孕婦為對(duì)照組。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

產(chǎn)后出血指胎兒娩出后 24h 內(nèi)陰道流血量≥500ml，剖宮產(chǎn)者≥1000ml。胎兒窘迫指胎兒在宮內(nèi)因急慢性缺氧、酸中毒危及其健康和生命的狀態(tài)。根據(jù)出生后1min Apgar 評(píng)分診斷新生兒窒息，8～10分為正常，4～7 分為輕度窒息，0～3 分為重度窒息。

1.3 新產(chǎn)程助產(chǎn)模式

（1）孕婦入分娩室后助產(chǎn)士實(shí)行“一對(duì)一”全程陪護(hù)，幫助孕婦排除恐懼，對(duì)陰道分娩充滿信心。（2）宣傳分娩相關(guān)的知識(shí)，特別是對(duì)于枕位異常的孕婦可坐分娩球或保持自由體位，糾正胎位后再進(jìn)一步指導(dǎo)分娩，注意產(chǎn)程變化，如有異常情況及時(shí)處理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦一般情況比較

兩組產(chǎn)婦分娩孕周、年齡、新生兒出生體質(zhì)量及孕次比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般情況比較（）

2.2 兩組分娩并發(fā)癥比較

兩組產(chǎn)后發(fā)熱發(fā)生率、產(chǎn)后出血、產(chǎn)時(shí)發(fā)熱等比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組分娩并發(fā)癥比較[n（%）]

2.3 兩組軟產(chǎn)道裂傷及切口預(yù)后不良的比較

兩組軟產(chǎn)道裂傷（包括宮頸裂傷、會(huì)陰Ⅲ度裂傷、陰道裂傷）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組軟產(chǎn)道裂傷及切口預(yù)后不良比較[n（%）]

3 討論

研究表明，近年來(lái)持續(xù)性枕后位患病率有所增加。臨床醫(yī)生通常采用體位改變、道具使用和復(fù)位等干預(yù)措施以解決持續(xù)性枕后位帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。但枕后位孕婦一般在分娩過(guò)程中可轉(zhuǎn)為枕前位或枕橫位經(jīng)陰道分娩，且隨著宮口開(kāi)大，胎先露的下降，如果胎頭不能轉(zhuǎn)向前方成為持續(xù)性枕后位，易出現(xiàn)第二產(chǎn)程延長(zhǎng)、胎兒窘迫、羊膜內(nèi)感染及會(huì)陰撕裂傷（包括肛門括約肌損傷）。

分娩的第一階段，助產(chǎn)士利用體位改變來(lái)幫助胎兒旋轉(zhuǎn)，關(guān)鍵改變胎兒的后側(cè)位置包括手和膝蓋，弓步、側(cè)臥和夸張的模擬動(dòng)作，位置的改變促進(jìn)了持續(xù)性O(shè)P 定位的自發(fā)解決。除了體位改變，產(chǎn)時(shí)護(hù)理提供者可以使用如床箍、邊桌、枕頭和花生形狀的球等道具來(lái)促進(jìn)孕婦盆底肌肉組織放松，使盆腔直徑最大化，并促進(jìn)自發(fā)性胎兒旋轉(zhuǎn)至OA 位。另一個(gè)是奧波德方法，是墨西哥瑪雅人最初使用的一種寬大的披肩助產(chǎn)。奧波德法主要是用來(lái)促進(jìn)骨盆搖擺和通過(guò)放松骨盆鼓勵(lì)胎兒旋轉(zhuǎn)，助產(chǎn)士經(jīng)常利用利奧波德法來(lái)評(píng)估胎兒的位置。此外，胎兒體位的評(píng)估包括通過(guò)宮頸檢查觸診胎兒囟門，然而評(píng)估產(chǎn)時(shí)護(hù)理者提供可靠性的研究顯示其準(zhǔn)確性較差，即使在技術(shù)熟練的產(chǎn)科臨床醫(yī)生中，也可以根據(jù)前囟或后囟的觸診來(lái)診斷OP 位置，觸診顱縫和囟門的困難在生理成型后尤其具有挑戰(zhàn)性。因此，一些臨床醫(yī)生用胎耳位評(píng)價(jià)胎頭位，但此方法可靠性較差。

“宮內(nèi)超聲”被認(rèn)為是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于胎兒頭部位置的評(píng)估具有較高的準(zhǔn)確性，特別是胎兒頭位為OP 位，所以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)分娩體位對(duì)臨床分娩至關(guān)重要。雖然超聲波的使用并不是常規(guī)的判斷胎位的標(biāo)準(zhǔn)，但使用床邊超聲確定胎兒背部的位置可能是一個(gè)用的工具，由訓(xùn)練有素的產(chǎn)科超聲醫(yī)生來(lái)確定胎兒的體位。2017 的一個(gè)RCT 研究證實(shí)，床邊超聲檢查證實(shí)頭部方向和脊柱位置能顯著增加成功的胎頭旋轉(zhuǎn)和自然陰道分娩。另外的文獻(xiàn)強(qiáng)調(diào)了床邊超聲檢測(cè)無(wú)滑移、屈曲不良、枕骨橫向表現(xiàn)及枕骨側(cè)位的準(zhǔn)確性，枕脊角預(yù)測(cè)自發(fā)性的可能性。因此，在臨床上超聲的使用可由經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的臨床醫(yī)生進(jìn)行是有益的，但在嘗試之前不應(yīng)強(qiáng)制旋轉(zhuǎn)。

任何干預(yù)過(guò)程中，包括手指或手動(dòng)旋轉(zhuǎn)、剖宮產(chǎn)及產(chǎn)鉗術(shù)，評(píng)估患者的安全性和臨床表現(xiàn)均很重要，為患者提供手術(shù)知情同意是必要的。知情同意的關(guān)鍵要素包括潛在的母親不適，胎兒不耐受的干預(yù)，胎兒損傷、臍帶脫垂、宮頸撕裂和不成功的手術(shù)等，臨床醫(yī)生應(yīng)了解這些風(fēng)險(xiǎn)情況。然而美國(guó)和加拿大的專家均認(rèn)為剖宮產(chǎn)和產(chǎn)鉗助產(chǎn)是持續(xù)性枕后位難產(chǎn)孕婦的重要手段，但考慮到孕產(chǎn)婦不良結(jié)局的發(fā)生，需盡早終止妊娠。

新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)對(duì)持續(xù)性枕后位難產(chǎn)孕婦產(chǎn)鉗助產(chǎn)影響較大。大部分枕后位孕婦能經(jīng)陰道正常分娩，但持續(xù)性枕后位陰道試產(chǎn)過(guò)程中若出現(xiàn)一系列嚴(yán)重并發(fā)癥則需要盡快結(jié)束分娩，以保證母兒安全。產(chǎn)鉗是陰道助產(chǎn)的重要手段之一，持續(xù)性枕后位難產(chǎn)孕婦產(chǎn)鉗分娩發(fā)生產(chǎn)后出血、產(chǎn)時(shí)感染、產(chǎn)后感染的概率較對(duì)照組明顯降低，與本研究結(jié)果形成鮮明對(duì)比。因在新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)中放寬了各產(chǎn)程時(shí)限，減少了不必要的干預(yù)，給予產(chǎn)婦充分的試產(chǎn)時(shí)間，尤其是第二產(chǎn)程時(shí)間較前明顯延長(zhǎng)，使得外陰、陰道及宮頸受壓時(shí)間長(zhǎng)，易裂傷及缺血壞死，從而導(dǎo)致切口預(yù)后不良。再者，助產(chǎn)士及產(chǎn)科醫(yī)生在持續(xù)性枕后位產(chǎn)鉗助產(chǎn)過(guò)程中需嚴(yán)格掌握產(chǎn)鉗助產(chǎn)及會(huì)陰側(cè)切指征，因此應(yīng)加強(qiáng)會(huì)陰保護(hù)的培訓(xùn)及軟產(chǎn)道裂傷縫合技巧，從而提高產(chǎn)科質(zhì)量。

新產(chǎn)程對(duì)持續(xù)性枕后位難產(chǎn)孕婦剖宮產(chǎn)分娩的影響較大。目前持續(xù)性枕后位仍是剖宮產(chǎn)的主要指征之一，可能原因是對(duì)新產(chǎn)程認(rèn)識(shí)的不足及過(guò)早、過(guò)多的產(chǎn)程干預(yù)。本研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)性枕后位難產(chǎn)孕婦剖宮產(chǎn)分娩發(fā)生產(chǎn)后出血、產(chǎn)時(shí)感染、產(chǎn)后感染的概率較對(duì)照組明顯增高，但軟產(chǎn)道的裂傷發(fā)生率較對(duì)照組有所下降，分析其原因可能是經(jīng)陰道分娩時(shí)間較長(zhǎng)，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)后增加感染和產(chǎn)后出血的機(jī)會(huì)，且大部分持續(xù)性枕后位孕婦胎頭先露仍較高，所以剖宮產(chǎn)分娩沒(méi)有明顯增加軟產(chǎn)道裂傷的機(jī)會(huì)。

綜上所述，新產(chǎn)程模式下持續(xù)性枕后位難產(chǎn)孕婦選擇產(chǎn)鉗分娩可明顯降低產(chǎn)后出血、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后感染的發(fā)生率，但軟產(chǎn)道裂傷發(fā)生率較高，所以持續(xù)性枕后位難產(chǎn)孕婦選擇產(chǎn)鉗分娩是相對(duì)比較安全的分娩方式，但同時(shí)需要注意軟產(chǎn)道裂傷的發(fā)生。但在實(shí)施產(chǎn)程中產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)結(jié)合產(chǎn)婦的實(shí)際情況，給予適當(dāng)?shù)尼t(yī)療干預(yù)，促進(jìn)安全分娩。此外，由于樣本量有限，只允許評(píng)估短期或立即的結(jié)果和并發(fā)癥，未收集長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)，所有結(jié)論有待于進(jìn)一步研究和探討。