周圣杰 徐 剛, 羅 藝, 張?bào)戕?白麗民

1揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，揚(yáng)州，225001；2 江蘇省蘇北人民醫(yī)院燒傷整形科，揚(yáng)州，225009；3大連醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，大連，116000

臨床資料患者，男，48歲。于2020年10月21日收入江蘇省蘇北人民醫(yī)院(以下稱筆者醫(yī)院)燒傷整形科，自述十年前開始出現(xiàn)右臀部紅腫、流膿，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院切開引流等治療后又再復(fù)發(fā)，且范圍漸增大，近年來無好轉(zhuǎn)，患者為求進(jìn)一步治療來診，以“臀部軟組織感染”收入筆者醫(yī)院?；颊呒韧悄虿〔∈?年，口服藥物治療(二甲雙胍，2000 mg/d)，自述可控。肥胖(身高：178 cm，體重：98 kg，BMI：30.9)，吸煙30年，每天20支。母親和弟弟有類似病史。

體格檢查：生命體征平穩(wěn)，各系統(tǒng)檢查未見明顯異常。皮膚科檢查：前胸、腋窩和后頸部見散在結(jié)節(jié)、囊腫。右臀部見多個質(zhì)韌結(jié)節(jié)，部分可有開口，內(nèi)有膿液流出，多個結(jié)節(jié)融合成片，伴周圍大片色素沉著，壓痛(+)，邊緣稍紅腫。左臀部外側(cè)見少許質(zhì)韌結(jié)節(jié)，部分可有開口，內(nèi)有膿液流出(圖1)。入院診斷：(1)化膿性汗腺炎；(2)2型糖尿病。于入院第2天進(jìn)行右臀病灶切除，將流膿組織以及壞死組織切除送檢，分別用鼓式取皮刀及滾軸刀將切除的皮膚病損組織反取皮，1%總體表面積(total body surface area，TBSA)薄中厚皮片制備成網(wǎng)狀皮片，余1% TBSA厚皮片剪郵票皮備用。雙氧水、稀碘伏、優(yōu)可適、生理鹽水沖洗創(chuàng)面，后將備好的皮片貼敷于創(chuàng)面上，將一次性負(fù)壓引流裝置置于創(chuàng)面。術(shù)后第7天拆除右臀VSD。VSD拆除后第2天將第1次手術(shù)植皮去除后行右臀擴(kuò)創(chuàng)，取頭皮薄中厚皮片制成網(wǎng)狀皮片植于創(chuàng)面，將一次性負(fù)壓引流裝置置于創(chuàng)面。術(shù)后繼續(xù)常規(guī)換藥。第2次手術(shù)后14天，我們進(jìn)行了第3次手術(shù)，將腹股溝的病灶切除并將切除組織送病理科檢查(圖1b～1i)，后利用雙側(cè)推進(jìn)皮瓣覆蓋創(chuàng)面。術(shù)后實(shí)驗(yàn)室檢查顯示患者有輕度的貧血(血紅蛋白：11.7 g/dL)，予以懸浮少白紅細(xì)胞輸注，輸血后無特殊不適。右臀及腹股溝皮損組織病理示：可見鏡下組織被覆鱗狀上皮，灶區(qū)鱗狀上皮缺失，代之以炎性滲出及炎性肉芽組織，間質(zhì)內(nèi)囊腔形成，囊內(nèi)見角化物，囊壁外見較多淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等炎癥細(xì)胞浸潤，部分區(qū)血管擴(kuò)張充血、出血(圖2)。根據(jù)病理結(jié)果和臨床表現(xiàn)可確診為：化膿性汗腺炎(hurley-Ⅲ級)。術(shù)后第8天創(chuàng)面大部分愈合，皮片皮瓣均存活良好，病人出院。術(shù)后第6個月進(jìn)行了隨訪，患者植皮部位雖有一定的色素沉著，但沒有再出現(xiàn)任何臨床癥狀，患者自覺滿意(圖3)。

1a：第一次手術(shù)的術(shù)前照片；1b：第一次手術(shù)的術(shù)中照片；1c、1d：第一次手術(shù)中切除的組織；1e：第一次手術(shù)的術(shù)后照片；1f：第二次手術(shù)的術(shù)前照片；1g：第二次手術(shù)的術(shù)中照片；1h：第二次手術(shù)的術(shù)后照片；1i:第二次手術(shù)術(shù)后七天

2a：右側(cè)臀部毛囊周圍淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤；2b：右側(cè)臀部感染組織微血管充血；2c、2d:腹股溝表皮上毛囊的開口和被堵塞的毛囊(→)

圖3 出院6個月后，植皮區(qū)仍有疤痕和色素沉著，但不再有疼痛結(jié)節(jié)、囊腫以及化膿的竇道

討論反常性痤瘡(acne inversa，AI)/化膿性汗腺炎(hidradenitis suppurativa，HS)是一種因毛囊閉鎖導(dǎo)致毛囊皮脂腺單位受累的慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病，好發(fā)于腋下、腹股溝、會陰、肛周等頂泌汗腺分布區(qū)域，主要表現(xiàn)為青春期開始出現(xiàn)的疼痛性、深在性、炎癥性皮損，繼而形成膿腫、竇道、瘢痕等，引起的疼痛和瘙癢會對患者的日常生活、工作和學(xué)習(xí)等造成不小的困擾，同時(shí)病灶處的組織纖維化、真皮攣縮和皮膚硬化也會對美觀造成影響，給患者帶來社交壓力以及心理負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1-4]。

治療分為內(nèi)科治療和外科治療。內(nèi)科治療包括抗生素、糖皮質(zhì)激素和生物制劑，然而這些治療有一定的不良反應(yīng)和較高的復(fù)發(fā)率[5]。然而，手術(shù)是一個較好的治療選擇，特別是對于那些采用保守治療的嚴(yán)重病例。急性炎癥期消除后，建議廣泛手術(shù)切除，并開始計(jì)劃重建，以達(dá)到最好的結(jié)果，從而減少術(shù)后復(fù)發(fā)和并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。它具有成本效益，防止了皮膚攣縮和過度瘢痕，并顯示了良好的功能和美學(xué)效果[6]。手術(shù)主要包括病灶的切除、創(chuàng)面的修復(fù)和術(shù)后護(hù)理。Mehdizadeh等[7]最近的系統(tǒng)回顧和薈萃分析顯示化膿性汗腺炎手術(shù)治療的總體復(fù)發(fā)率較低(15%)，皮瓣移植的復(fù)發(fā)率為8%和皮片移植的復(fù)發(fā)率為6%。而不含皮膚附件的刃厚皮片移植在復(fù)發(fā)方面可能優(yōu)于皮瓣修復(fù)或原位縫合[8]。分期手術(shù)要優(yōu)于一期手術(shù)，且將局部廣泛切除到皮下健康的脂肪組織能降低復(fù)發(fā)率(18%復(fù)發(fā)率)[9]。吸煙和肥胖是引起該病的兩個重要因素，術(shù)后控制體重和戒煙也能有效降低復(fù)發(fā)率[10]。

在我們案例中，患者的臀部病灶進(jìn)行了廣泛切除，先使用病灶處組織反取皮覆蓋創(chuàng)面，二次頭皮網(wǎng)狀植皮再次覆蓋創(chuàng)面，獲得了滿意的效果。網(wǎng)狀植皮片的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)有利于術(shù)后引流，負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)有利于傷口與皮片的吻合。我們都知道，臀部換藥并不方便；負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)可以減少換藥，促進(jìn)傷口愈合。VSD的優(yōu)點(diǎn)有：①VSD使創(chuàng)面處于密閉環(huán)境，能夠避免外界 細(xì)菌入侵，并可及時(shí)清除細(xì)菌培養(yǎng)基和創(chuàng)傷后受損 組織產(chǎn)生的毒性分解產(chǎn)物，減少機(jī)體對毒性產(chǎn)物的吸收，降低感染發(fā)生率[11]；②植皮區(qū)域的均勻壓力與制動是植皮成功的關(guān)鍵，VSD所提供的全方位均勻負(fù)壓使皮瓣與創(chuàng)床均勻接觸，有效提高皮片成活率[12]。

化膿性汗腺炎是一種少見病，關(guān)于網(wǎng)狀植皮和VSD這兩種技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于化膿性汗腺炎中的報(bào)道也較少。本病例為化膿性汗腺炎的外科治療提供了一種有效的傷口覆蓋方法，效果良好，供大家參考。