代子佳 王 瑩 寸玥婷 喻光蓮 楊正慧 劉彤云

昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科，云南昆明，650032

臨床資料患者，男，36歲。雙足跟角化斑塊30余年，左足跟腫塊、潰瘍2個月。30余年前，患者偶然發(fā)現(xiàn)雙側(cè)足跟各一黃豆大膿皰，稍隆起于皮膚表面，其內(nèi)可見白色膿液，無明顯自覺癥狀。自行針刺擠壓后膿皰干涸，但局部反復(fù)糜爛、脫屑交替出現(xiàn)，以冬季為著，皮損表皮逐漸增厚，面積進(jìn)一步擴(kuò)大，皮損及周圍可見散在、數(shù)個藍(lán)灰色斑片?；颊咴啻斡诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院診療均不見好轉(zhuǎn)，且左側(cè)足跟處進(jìn)一步出現(xiàn)潰瘍、滲液、結(jié)痂。6個月前至我院就診，考慮“扁平苔蘚”，予以“羥氯喹、復(fù)方甘草酸苷片”口服及“夫西地酸乳膏、鹵米松乳膏”外用后效果不佳，后患者未規(guī)律隨診。2個月前于左側(cè)足跟潰瘍基礎(chǔ)上出現(xiàn)隆起性增生腫塊，偶有滲液，疼痛明顯。為求進(jìn)一步診治，遂至我科就診。既往史:否認(rèn)高血壓、糖尿病及腫瘤相關(guān)疾病等病史。否認(rèn)特殊感染史、砷接觸史及長期免疫抑制劑用藥史。否認(rèn)腫瘤家族史。

體格檢查：系統(tǒng)檢查未見明顯異常。皮膚科檢查：左側(cè)足跟可見潰瘍基礎(chǔ)上一雞蛋大乳頭瘤樣外生性腫物，由新鮮粉紅色肉芽組織構(gòu)成，表面可見淡粉色至白色分泌物滲出，局部表面覆有血痂，腫物邊緣較規(guī)則，周圍可見少量白色鱗屑及散在藍(lán)紫色斑片分布(圖1a)，壓痛明顯；右側(cè)足跟可見鵪鶉蛋大侵蝕性、角化性斑塊，表面領(lǐng)圈狀脫屑，皮損基底部及周圍可見散在藍(lán)灰色、藍(lán)紫色斑片(圖1b)。

圖1 1a：左足跟潰瘍基礎(chǔ)上一雞蛋大乳頭瘤樣外生性腫物，由新鮮粉紅色肉芽組織構(gòu)成，表面可見淡粉色至白色分泌物滲出，局部表面覆有血痂；1b：右足跟可見一鵪鶉蛋大侵蝕性、角化性斑塊，表面領(lǐng)圈狀脫屑，皮損基底部及周圍可見散在藍(lán)灰色、藍(lán)紫色斑片

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝、腎功能未見明顯異常。尿常規(guī)：尿糖+，尿膽原+；血糖：8.30 mmol/L；糖代謝檢查：血清果糖胺343.9 mmol/L, 糖化血紅蛋白7.5%；脂代謝：總膽固醇7.20 mmol/L, 游離膽固醇2.78 mmol/L, 甘油三酯4.29 mmol/L, 高密度脂蛋白膽固醇0.73 mmol/L, 低密度脂蛋白膽固醇3.48 mmol/L。雙足正側(cè)位片：1、雙足退行性改變，伴雙側(cè)跟骨骨刺形成；2、左足跟部軟組織局限性外突改變，密度增高；3、右側(cè)舟骨內(nèi)份骨質(zhì)改變，多考慮副舟骨。皮損組織病理示：(左足)表皮角化過度伴灶性角化不全，鱗狀上皮細(xì)胞增生，異型性明顯，細(xì)胞核大深染，胞漿豐富，可見鱗狀渦及角珠形成(圖2a)；(右足)表皮顯著角化過度，顆粒層灶性增厚，棘層肥厚，基底層細(xì)胞灶性液化變性，皮突呈鋸齒狀。真皮乳頭層毛細(xì)血管擴(kuò)張，可見淋巴細(xì)胞浸潤(圖2b)。

圖2 2a：左足表皮角化過度伴灶性角化不全，鱗狀上皮細(xì)胞增生，異型性明顯，細(xì)胞核大深染，胞漿豐富，可見鱗狀渦及角珠形成(HE，×200)；2b：右足表皮顯著角化過度，顆粒層灶性增厚，棘層肥厚，基底層細(xì)胞灶性液化變性，真皮乳頭層可見淋巴細(xì)胞浸潤(HE，×200)

診斷：扁平苔蘚繼發(fā)鱗狀細(xì)胞癌。患者于我科明確診斷后至腫瘤醫(yī)院行足跟瘤塊切除術(shù)及皮瓣移植術(shù)。電話隨訪其家屬訴術(shù)后恢復(fù)良好，目前仍在隨訪中。

討論扁平苔蘚是一種病因不明的慢性、炎癥性、瘙癢性皮膚病[1]。常發(fā)生于手腕屈側(cè)、踝部和股內(nèi)側(cè)，也可累及頭皮、黏膜、甲及生殖器。原發(fā)損害通常為多角形紫紅色扁平丘疹，可見Wickham紋[2]，皮損消退后常遺留色素沉著。而足部潰瘍性扁平苔蘚臨床上少見，常隱匿起病。初呈苔蘚樣，繼而脫屑、皸裂、糜爛、潰瘍，難以愈合，甚至繼發(fā)癌變。病理上扁平苔蘚呈典型的苔蘚樣界面皮炎改變[3]，其中顆粒層楔形增厚、基底細(xì)胞液化變性以及真皮與表皮交界處或真皮淺層的淋巴細(xì)胞帶狀浸潤是其重要的診斷依據(jù)。皮膚鱗狀細(xì)胞癌是起源于表皮或附屬器角質(zhì)形成細(xì)胞的一種惡性腫瘤，皮損多位于頭面部、手背等光暴露部位，臨床表現(xiàn)為圍堤狀或菜花狀隆起的斑塊、結(jié)節(jié)及疣狀損害，多呈角化、觸感偏硬，中央可有潰瘍、壞死、結(jié)痂等。長期日曬、高齡、男性、皮膚白皙、免疫抑制等是疾病發(fā)展的高風(fēng)險因素[4]。皮膚鱗狀細(xì)胞癌常由各種癌前期疾病演變而來，以日光性角化病、放射性皮炎、燒傷及外傷性瘢痕、尋常狼瘡、扁平苔蘚及慢性潰瘍等較多見。組織病理學(xué)上常采用Broders 4級分類法進(jìn)行分級，以判斷惡性程度、評估病情、判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療。

扁平苔蘚繼發(fā)鱗狀細(xì)胞癌的發(fā)生機(jī)制尚不明確，長期不良刺激如物理或化學(xué)創(chuàng)傷、搔抓或機(jī)械摩擦、冷凍、激光、微電流、腐蝕性藥物、感染等均可誘發(fā)癌變[5]。目前研究認(rèn)為，局部原癌基因、抑癌基因及端粒酶的調(diào)控平衡紊亂與發(fā)病有關(guān)。Ardabili等[6]認(rèn)為位于真皮淺層的大量炎性遞質(zhì)，特別是“超速”生長因子可通過影響上皮細(xì)胞生長周期等途徑，發(fā)揮提高上皮細(xì)胞增殖能力等作用，從而誘導(dǎo)上皮細(xì)胞的癌變。皮膚鱗狀細(xì)胞癌目前首選手術(shù)治療，根據(jù)危險度分級可選擇標(biāo)準(zhǔn)切除術(shù)、Mohs顯微外科等手術(shù)方式[7]，此外對于存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的要在穿刺活檢確認(rèn)后進(jìn)行相應(yīng)部位的淋巴結(jié)清掃。近年來隨著對基因圖譜、表型、信號通路、相關(guān)細(xì)胞系等深入研究[8-11]，多種新興靶向治療藥物已普遍用于皮膚鱗狀細(xì)胞癌的治療。如針對表皮生長因子受體的西妥昔單抗、針對程序性死亡受體1的帕博利珠單抗、西米普利單抗[12]、蛋白激酶抑制劑考比替尼[13]等，可與手術(shù)聯(lián)合治療，甚至單藥用于手術(shù)或放療無法治愈的復(fù)發(fā)性或轉(zhuǎn)移性皮膚鱗狀細(xì)胞癌患者。

針對扁平苔蘚等局部慢性炎癥，臨床醫(yī)生應(yīng)及時妥善治療，避免反復(fù)不恰當(dāng)?shù)拇碳ぴ黾訍鹤冿L(fēng)險。既往研究顯示，扁平苔蘚繼發(fā)鱗狀細(xì)胞癌的發(fā)生率為0.4%[14]，從扁平苔蘚到鱗狀細(xì)胞癌的確診平均時間間隔約為12年，患者平均年齡為59歲[15]，且與口腔扁平苔蘚相比，皮膚扁平苔蘚繼發(fā)鱗狀細(xì)胞癌的病例較少報道[16]。在此病例報道中，患者為中青年男性，病程30余年，最終診斷為足跟部扁平苔蘚繼發(fā)鱗狀細(xì)胞癌，我們推測其惡變的誘因?yàn)榫植柯匝装Y反復(fù)刺激。因此當(dāng)皮損遷延不愈基礎(chǔ)上出現(xiàn)破潰、觸痛、增生性改變時，臨床醫(yī)生應(yīng)提高警惕，懷疑惡變可能。同時因鱗狀細(xì)胞癌早期常與日光性角化癥、皮膚感染及炎癥[17]、皮膚結(jié)核、孢子絲菌病等臨床表現(xiàn)較類似，易造成誤診，且皮膚鱗狀細(xì)胞癌具有侵襲性，因此強(qiáng)調(diào)及時完善組織病理學(xué)檢查的重要性，早期明確診斷，并結(jié)合皮損部位、腫瘤大小、患者身體素質(zhì)等因素，選擇合適的治療手段并進(jìn)行長期監(jiān)測和隨訪，降低轉(zhuǎn)移率和復(fù)發(fā)率，改善患者的生活質(zhì)量。