張付賀 范 晴 顧惠箐 沈 鳳 黃 蓉 王時(shí)光

上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院皮膚科，上海，201499

帶狀皰疹是皮膚科常見的病毒感染性疾病，帶狀皰疹后假性腹壁疝是帶狀皰疹的一種罕見并發(fā)癥，由于帶狀皰疹病毒感染引起的腹壁輕癱導(dǎo)致假性疝(即腹壁沒有真正的隆起或突起)在文獻(xiàn)中很少被描述，有報(bào)道僅見于2%的帶狀皰疹患者[1]。盡管這一比例不高，但帶狀皰疹是一種常見病，隨著人口老齡化的快速增長(zhǎng)，帶狀皰疹的發(fā)生率逐年增加，所以帶狀皰疹后腹壁假疝患病人數(shù)并不少。為研究帶狀皰疹假性腹壁疝的發(fā)病特點(diǎn)，本文報(bào)道2例帶狀皰疹后假性腹壁疝及對(duì)已發(fā)表10年內(nèi)國(guó)內(nèi)外帶狀皰疹后假性腹壁疝的病例進(jìn)行回顧和總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者1,男，83歲。因右腰腹部膨隆1個(gè)月就診?；颊?個(gè)月前右腰腹部患有帶狀皰疹，全程疼痛較輕微，呈間斷針刺樣疼痛。當(dāng)時(shí)予“伐昔洛韋片0.3 g日2次和甲鈷胺片0.5 mg日3次口服，爐甘石洗劑、莫匹羅星軟膏外用”等治療，10天后皮疹干涸，疼痛消失。1個(gè)月前右腹部皮疹部位出現(xiàn)膨隆，站立時(shí)明顯，左側(cè)臥位后消失，無腹痛、腹脹、便秘等。既往高血壓病史40余年，痛風(fēng)史30余年，10年前安裝主動(dòng)脈支架，無腹部手術(shù)及外傷史。體格檢查：右側(cè)腰腹部T9-11神經(jīng)支配區(qū)域可見帶狀分布的暗紅色色素沉著及色素減退斑，未超過中線，站立時(shí)右側(cè)腹部見一約20 cm×10 cm的腹部隆起(圖1a、1b)。右側(cè)腹部膨隆，觸診柔韌，移動(dòng)性濁音(-)，無壓痛、反跳痛、肌緊張。腹部CT示：右側(cè)腹部向外膨出，未發(fā)現(xiàn)腹壁疝或腹腔腫塊(圖1c)，患側(cè)肝臟層面(膨出部位上)腹壁肌肉較健側(cè)增厚(圖1d)，患側(cè)腸道層面(膨出部位)腹壁肌肉較健側(cè)薄(圖1e)。診斷：帶狀皰疹后假性腹壁疝。由于病情對(duì)患者生活無明顯影響，囑患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)及保持大便通暢，臨床觀察隨訪3個(gè)月無明顯改善，后失訪。

圖1 1a、1b：患者右側(cè)腰腹部T9-11神經(jīng)支配區(qū)域可見帶狀分布的暗紅色色素沉著及色素減退斑，右側(cè)腹部見約一20 cm×10 cm的腹部隆起；1c：腹部CT未見腹壁腫塊；1d：患側(cè)肝臟層面(膨出部位上)腹壁肌肉較健側(cè)增厚；1e：患側(cè)腸道層面(膨出部位)腹壁肌肉較健側(cè)薄(紅色箭頭標(biāo)記為患側(cè)，綠色箭頭為健側(cè))

患者2，男，60歲。因右腹部隆起1周就診?；颊?周前右側(cè)腹部患有帶狀皰疹，全程疼痛較重，呈現(xiàn)間斷性燒灼痛，予抗病毒、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療后皮疹逐漸好轉(zhuǎn)，疼痛消失。1周前右腹部出現(xiàn)隆起、左側(cè)臥位后仍不能完全回納。病程中患者無腹痛、腹脹、便秘等不適。既往體健，無腹部手術(shù)及外傷史。體格檢查：右側(cè)腰腹部T9-10神經(jīng)支配區(qū)域可見15 cm×10 cm的腹部隆起，同側(cè)可見帶狀分布的暗紅色色素沉著(圖2a、2b)。右側(cè)腹部膨隆，觸之柔韌，移動(dòng)性濁音(-)，無壓痛、反跳痛及肌緊張。腹部 CT 顯示隆起患側(cè)腹部肌肉變薄(圖2c)。診斷：帶狀皰疹后假性腹壁疝，囑患者觀察隨訪，3個(gè)月后恢復(fù)正常。

圖2 2a、2b：右側(cè)腰腹部T9-10神經(jīng)支配區(qū)域可見15 cm×10 cm的腹部隆起，同側(cè)可見帶狀分布的暗紅色色素沉著；2c：腹部CT見患側(cè)腹壁肌肉較健側(cè)薄(R：9.87 mm，L：13.36 mm)

1.2 文獻(xiàn)回顧 以“帶狀皰疹、假性腹壁疝、腹壁假疝”為關(guān)鍵詞，從“萬方數(shù)據(jù)庫”、“中國(guó)知網(wǎng)”數(shù)據(jù)庫檢索2012年1月至2021年12月符合帶狀皰疹假性腹壁疝相關(guān)中文文獻(xiàn)2篇，英文以“Abdominal Wall Postherpetic Pseudohernia”和“postherpetic abdominal pseudohernia”為關(guān)鍵詞檢索10年內(nèi)記錄完整的相關(guān)帶狀皰疹假性腹壁疝文獻(xiàn)21篇，其中2篇綜述排除。對(duì)本文報(bào)道2例及所有21篇原文文獻(xiàn)進(jìn)行查閱和分析總結(jié)。

1.3 數(shù)據(jù)收集與整理 以Excel標(biāo)準(zhǔn)化表格詳細(xì)記錄所有納入病例以下信息:患者發(fā)病時(shí)的年齡、性別、腹壁受累側(cè)部位、受累神經(jīng)、皮疹與假性腹壁疝之間的時(shí)間關(guān)系、肌電圖或影像學(xué)檢查及腹壁假疝恢復(fù)或者部分恢復(fù)時(shí)間，如果上述任何一種情況沒有報(bào)告也會(huì)標(biāo)注(表1)。

表1 27例帶狀皰疹假性腹壁疝臨床資料

2 結(jié)果

27例患者中，帶狀皰疹假性腹壁疝多發(fā)生在老年患者，平均年齡68.2歲(49～82歲)，中位年齡69歲。患者中男性略多(17例)，占63.0%。27例患者中10例(37.0%)在左側(cè)，17例在右側(cè)(63.0%)。最常見的受累神經(jīng)節(jié)段是T11(31.4%)，其中21例患者為2個(gè)或以上的神經(jīng)節(jié)段受累，只有5例患者的單個(gè)神經(jīng)節(jié)段受到影響，1例未描述受累皮膚部位。25例患者腹壁假疝發(fā)生在皮膚癥狀之后，平均時(shí)間為23天(其中去除一個(gè)最長(zhǎng)時(shí)間10年，一例沒有提及帶狀皰疹和假性腹壁疝之間發(fā)生的時(shí)間關(guān)系)。

肌電圖檢查3例，1例肌電圖結(jié)果正常，異常2例，其中1例表現(xiàn)為相應(yīng)節(jié)段肌肉去神經(jīng)化，1例為神經(jīng)刺激延遲。15例行影像學(xué)檢查(包括MRI、X線、CT、超聲)，3例患者進(jìn)行了X線平片檢查，未見腹壁缺損或腫塊。7例患者進(jìn)行了超聲檢查，確認(rèn)沒有真性腹壁疝。對(duì)2例患者進(jìn)行了腹壁肌肉MRI掃描，1例提示腹壁肌肉增厚，1例提示受累神經(jīng)根局灶性回聲增強(qiáng)，6例患者腹部CT掃描無真性腹壁疝或腹部腫塊，3例患者腹部CT見患處肌肉較健側(cè)變薄。

在27例患者中，14例(51.9%)報(bào)告完全康復(fù)，癥狀自然完全恢復(fù)的平均時(shí)間為3.4個(gè)月(范圍為1～8個(gè)月)，其中2例(其中患者17進(jìn)行了康復(fù)訓(xùn)練，患者20進(jìn)行神經(jīng)阻滯干預(yù))進(jìn)行了臨床干預(yù)未計(jì)入自然恢復(fù)的平均時(shí)間。7例患者恢復(fù)時(shí)間不詳。3例(11.1%)部分恢復(fù)，平均隨訪時(shí)間2.3個(gè)月。然而，其中一例隨訪3個(gè)月癥狀無改善后失訪。

3 討論

帶狀皰疹假性腹壁疝是節(jié)段性腹肌癱瘓引起的一種并發(fā)癥，主要見于中老年男性患者，其中T11是最常見的受影響神經(jīng)節(jié)段，肌電圖和MRI等檢查有助于診斷。帶狀皰疹假性腹壁疝發(fā)生的具體原因不清，推測(cè)可能是水痘-帶狀皰疹病毒侵犯脊髓前角細(xì)胞和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)根所致的腹部肌肉麻痹、無力，從而導(dǎo)致腹壁隆起[23]。這種情況在老年人和男性中更為常見，在我們這項(xiàng)研究中，平均發(fā)病年齡是68.2歲，其中男性占63.0%。T11(31.4%)是最常受影響的節(jié)段，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

通常帶狀皰疹運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹發(fā)生之前有皮疹或皮膚癥狀，如感覺過敏或神經(jīng)性疼痛，我們研究發(fā)現(xiàn)，25例患者腹部假疝發(fā)生在皮膚癥狀之后，平均時(shí)間為23天(除一特殊患者19，一例帶狀皰疹和假疝發(fā)生時(shí)間不詳)，這與文獻(xiàn)報(bào)道帶狀皰疹假性腹壁疝通常發(fā)生在帶狀皰疹出現(xiàn)后的3.5周(范圍為1～8周)相符[24]。所選患者未發(fā)現(xiàn)同時(shí)出現(xiàn)皮疹和運(yùn)動(dòng)癥狀的現(xiàn)象。然而少數(shù)患者皮膚癥狀可以和腹壁假疝同時(shí)出現(xiàn)，甚至在肌肉癱瘓之后出現(xiàn)?；颊?9是一例10 年前患有帶狀皰疹的57歲男性，患者出現(xiàn)右下腹部疼痛但無皮疹，站立位可見右腰部腹壁假疝，CT 檢查未見異常，5 天后患者的軀干和四肢均出現(xiàn)小水皰，診斷為播散性帶狀皰疹[20]。

帶狀皰疹假性腹壁疝鑒別包括真正的腹壁疝、脊髓炎、外科手術(shù)后的神經(jīng)損傷或其他原因引起急性腹壁癱瘓(如糖尿病的神經(jīng)病變或椎間盤突出所致的神經(jīng)根性病變)MRI可予鑒別。目前最常見的是使用超聲或橫斷面成像來排除真正的腹壁疝，其中磁共振成像(MRI)可用來排除脊髓炎或神經(jīng)根病，研究中有1例提示受累神經(jīng)根局灶性回聲增強(qiáng)，有文獻(xiàn)報(bào)道MRI顯示背根神經(jīng)節(jié)和脊神經(jīng)局部強(qiáng)化提示相關(guān)炎癥[9]。肌電圖(EMG)也可用來明確病變神經(jīng)節(jié)是否有炎癥改變。研究病例中，肌電圖檢查3例，1例肌電圖結(jié)果正常，異常2例，其中1例表現(xiàn)為相應(yīng)節(jié)段肌肉去神經(jīng)化，1例為神經(jīng)刺激延遲。有文獻(xiàn)報(bào)道肌電圖檢查可確診運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維早期炎癥，靜息時(shí)的去神經(jīng)活動(dòng)和腹外斜肌運(yùn)動(dòng)電位的喪失是腹壁肌肉麻痹的原因[25，26，11]。在兩項(xiàng)不同的研究中，4例帶狀皰疹假性腹壁疝的MRI顯示，肌肉中流體信號(hào)強(qiáng)度增加與去神經(jīng)化部位相一致，其中1例患者M(jìn)RI顯示腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌信號(hào)強(qiáng)度增高，提示失神經(jīng)支配[27，28]。關(guān)于這種情況的發(fā)病機(jī)制，最常見的理論是病毒從后根神經(jīng)節(jié)傳到脊髓前角細(xì)胞或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)根引起的去神經(jīng)化[28，29]?；颊?和2進(jìn)行腹部CT檢查，均提示患處腹壁肌肉變薄，我們分析患處肌肉變薄的原因是該處肌肉失神經(jīng)化支配后，被健側(cè)肌肉牽拉形成的。

帶狀皰疹后假性腹壁疝一般無需特殊處理，文獻(xiàn)報(bào)道約80%的患者1年內(nèi)可自行消退，平均恢復(fù)期2～8個(gè)月，少數(shù)患者不能完全消退[30，31]。治療的主要內(nèi)容是隨訪觀察和康復(fù)理療。我們報(bào)道27例患者中，14例(51.9%)報(bào)告完全康復(fù)，平均恢復(fù)時(shí)間為3.4個(gè)月，這與文獻(xiàn)報(bào)道稍有差別，由于本文病例數(shù)較少，還有待于進(jìn)一步觀察研究。

綜上所述，帶狀皰疹是皮膚科常見病，帶狀皰疹后假性腹壁疝是一種罕見的表現(xiàn)，大多數(shù)患者在數(shù)月內(nèi)可自行康復(fù)，預(yù)后良好。影像學(xué)診斷是一類非常有用的無創(chuàng)診斷工具，MRI可以顯示去神經(jīng)支配的腹壁肌肉變化，肌電圖可以幫助診斷這類患者的神經(jīng)炎癥改變。雖然帶狀皰疹后的假性腹壁疝多數(shù)在出現(xiàn)皮膚癥狀之后出現(xiàn)，但少部分患者在發(fā)疹前可出現(xiàn)假性腹壁疝，此類患者可能輾轉(zhuǎn)于消化科、普外科等多個(gè)科室，這提示相關(guān)?？频尼t(yī)生也需要提高對(duì)帶狀皰疹假性腹壁疝的認(rèn)識(shí)，避免不必要的侵入性檢查或治療。