◎羅娟

在帶量采購和醫(yī)保支付方式改革的政策背景下，民營醫(yī)院營收增長難度加大，而房租、水電、衛(wèi)生耗材、人員工資等剛性成本卻難于得到有效控制，以致于大部分民營醫(yī)院的盈利能力開始出現(xiàn)下降趨勢。如何采用平衡計分卡模式對成本進行控制，民營醫(yī)院大多缺乏相應的操作經(jīng)驗，因此有必要對此進行應用探討。

一、民營醫(yī)院成本特點

民營醫(yī)院是指由民間資本或個人投資興建的私立醫(yī)院、診所或其它治療服務機構(gòu)，自上世紀九十年代以來，民營醫(yī)院快速崛起，至2021 年底，我國境內(nèi)民營醫(yī)院機構(gòu)總數(shù)已達到2.5 萬家，與公立醫(yī)院相比。民營醫(yī)院成本控制壓力相對更大，在融資成本、運營成本以及人力成本等方面的特點更為明顯。

1.融資成本高。對于公立醫(yī)院來說，無論是基本建設、醫(yī)療設備購置，還是日常運營費用，其資金來源大多來自于財政補償，而民營醫(yī)院并不能享受此項政策優(yōu)惠。從資金渠道來看，雖然有部分大型民營醫(yī)院通過資本運作的方式上市融資，但大多通過民間融資渠道而獲取，作為有償資金，民營醫(yī)院承擔著巨大的融資成本壓力。

2.運營成本大。作為自我經(jīng)營、自負盈虧的商業(yè)性醫(yī)療服務組織，受基礎設施以及醫(yī)療水平的限制，營收維于持續(xù)增長，而運營成本費用卻一直居高不下。民營醫(yī)院在遵循特價部門的藥品、服務定價標準的基礎，還可以根據(jù)不同專科醫(yī)療特色制定收費標準創(chuàng)收增收，但收支相抵，由于剛性成本費用過大，利潤目標難于實現(xiàn)。

3.人力成本升。醫(yī)療水平差、健康服務不到位，這是民營醫(yī)院經(jīng)營的最大痛點，而之所以會出現(xiàn)這種為患者所詬病的醫(yī)療短板，是因為民營醫(yī)院人才不足所致，然而，引進專業(yè)人才，特別是高端人才的成本卻又成了民營醫(yī)院難于承受之痛。近年來，越來越多的民營醫(yī)院重視人才引進和培養(yǎng)，卻又直接導致人力成本快速上升。

二、民營醫(yī)院成本控制存在的問題及其原因

1.整體協(xié)作能力差。與公立醫(yī)院相比，民營醫(yī)院醫(yī)護人員大多缺乏歸屬感和榮譽感，因此，民營醫(yī)院在績效管理方面大多采用穿透式考核模式，也就是說，醫(yī)院將戰(zhàn)略目標分解之后，將門診指標、創(chuàng)收指標、藥品銷售指標等落實到個人，以此對醫(yī)護人員進行績效激勵，這會導致醫(yī)護人員更多的關(guān)注個人利益，而對各種耗材的使用則較為漠視。戰(zhàn)略目標與個人利益的分離，醫(yī)護人員成為獨立的創(chuàng)收個體，對于科室運營成本或醫(yī)院整體成本管理則處于缺失狀態(tài)。

2.成本控制手段單一。完整的成本控制手段應包括成本預算管理、成本目標管理、成本周期過管理等，而民營醫(yī)院管理層的管理思維模式過于偏向于收入管理，而疏于成本管理，因此，民營醫(yī)院大多缺乏成本預算管理體系，各科室耗材使用缺乏量化標準，也大多缺乏科室成本管理與績效掛鉤、與個人薪酬掛鉤的制度體系。由于沒有成本過程管理、周期管理，管理層難于掌握成本執(zhí)行真實狀況。

3.忽視非財務指標在成本管控中的作用。患者對醫(yī)院的滿意度、服務效率和服務質(zhì)量以及醫(yī)護人員的專業(yè)素質(zhì)等非財務指標，雖然與成本管理并沒有直接關(guān)聯(lián)，但在很大程度上影響著成本管理綜合效能，比如，服務質(zhì)量差會直接導致醫(yī)療賠償費用增加，醫(yī)院的滿意度不高也會導致病床閑置，從而浪費醫(yī)療資源。在急功近利心態(tài)的驅(qū)動下，民營醫(yī)院大多顧此失彼，忽視非財務指標的考核制度建設和落地實施，從而加大無形成本支出。

三、民營醫(yī)院成本控制引入平衡計分卡必要性

缺乏成本管理意識、成本控制手段單一、忽視非財務指標對成本的影響等管理弱項，是導致民營醫(yī)院成本管理效果差的重要原因。而民營醫(yī)院如何有效管理成本項目，業(yè)界在實踐中進行了各種嘗試和探索，但結(jié)果并不盡人意。而在成本管理中引入平衡計分卡模式，則能從戰(zhàn)略高度對成本項目進行降維管理，從而彌補長期以來在成本管理中的缺陷。

1.有利于形成全員參與的成本管理環(huán)境。由于民營醫(yī)院大多將創(chuàng)收與個人績效考核掛鉤，在創(chuàng)收利益的驅(qū)動下，一線醫(yī)生難免存在過度醫(yī)療、過度檢查、過度使用耗材的問題，這種只講收入而不講成本核算的醫(yī)療行為，雖然個人收入得到了提高，但對醫(yī)院整體利益卻受到了侵害，比如，醫(yī)院藥占比、耗占比、百元醫(yī)療收入成本等重要指標并不會因個人利益增長而好轉(zhuǎn)。而通過平衡計分卡中的內(nèi)部流程管理，并將成本考核指標滲透到個人績效管理體系，則可以形成全員參與的成本管理環(huán)境。

2.有利提升成本控制能力。采購、門診、轉(zhuǎn)診、住院、后勤等不同的科室，成本管理項目存在著一定的差異，而如何管理不同科室、不同環(huán)節(jié)的成本項目，如何提升科室和醫(yī)護人同的成本意識，這些問題的解決，直接關(guān)系以民營醫(yī)院的整體運營效能，對于長期以來所存在的成本管控手段單一的問題，而在成本管控中引入平衡計分卡，細化各科室的成本管理項目和指標，比如，在成本控制中劃分出藥品支出率、衛(wèi)生材料支出率、管理費用率等，對提升醫(yī)院成本管控效果有著重要意義。

3.有利于拓展成本控制范圍。平衡計分卡既包括財務維度的指標，同時也包括客戶、流程、學習等維度的非財務指標，而對于民營醫(yī)院成本控制來說，狹義層面的成本固然屬于財務指標層面，比如藥品支出、耗材支出等，然而，客戶滿意度的提升，不僅能給醫(yī)院帶來收入規(guī)模效應，而且隨著就診患者的增加，也有利稀釋醫(yī)療設備成本；醫(yī)護人員專業(yè)能力的提升，則有利于降低醫(yī)療資源消耗。

四、基于平衡計分卡的民營醫(yī)院成本控制評價指標體系構(gòu)建

平衡記分卡是通常用于企業(yè)績效管理體系，而隨著該管理體系的完善，其應用領域也更為廣泛，在成本控制管理中的作用也逐步顯現(xiàn)。對于民營醫(yī)院來說，通過平衡記分卡在成本控制中的應用，從戰(zhàn)略高度理順成本戰(zhàn)略與成本執(zhí)行之間的關(guān)系，不僅可以平衡醫(yī)院內(nèi)部和外部之間的成本因素，而且可以平衡成本財務指標和成本非賬務指標之間的關(guān)系。

平衡記分卡通常包括財務、客戶、流程的學習成長四個維度的指標體系，而根據(jù)民營醫(yī)院的成本控制特點，通常是以財務、流程、患者以及學習與成長四個維度作為一級控制指標，然后在此基礎上細分二級、三級具體指標。當然，在平衡記分卡的實踐應用中，由于不同的醫(yī)院存在著地區(qū)差異和規(guī)模差異，具體指標構(gòu)建還需要征求專家意見，并對相關(guān)控制指標設置適宜權(quán)重。

1.財務維度成本控制評價指標體系構(gòu)建。財務維度可以量化各項成本指標的增減變化情況，直觀反映成本控制效果。成本控制指標設置應本著確保醫(yī)療質(zhì)量、壓縮非必要成本的原則，將成本控制在合理范圍內(nèi)。在對指標體系和權(quán)重設置的基礎，然后將指標分解到各臨床科室，并將成本執(zhí)行效果與績效掛鉤。民營醫(yī)院的財務維度指標可以根據(jù)實際情況細分多個三級指標，但主要指標應包括醫(yī)療設備購置率、醫(yī)療資源消耗率、百元醫(yī)療收入成本率。

設備使用率反映的是CT、核磁等大型醫(yī)療設備使用率，設備使用率越高，越能有效壓縮邊際成本，該指標數(shù)據(jù)可以從科室收費明細表中提取。

醫(yī)療資源消耗率反映的是在醫(yī)院收費總額中，其藥品和耗材所消耗的比重，通過該指標評價，可以反映醫(yī)院醫(yī)療收入的真實數(shù)據(jù)。如果藥品和耗材占比過高，那就意味著醫(yī)療收入占比下降。

百元醫(yī)療收入成本率反映的是每百元收入中衛(wèi)生耗材所占比重，衛(wèi)生耗材不僅包括留置針、導管、手套等低值耗材，還包括心臟支架、人工關(guān)節(jié)等高值耗材，該指標所反映的問題清單，也就是醫(yī)院耗材成本控制清單。

財務維度成本控制指標如表1 所示：

表1 財務維度成本控制考評指標

2.患者體驗維度成本控制評價指標體系構(gòu)建?；颊唧w驗維度更多的是從定性分析層面反映患者的服務體驗和感知，從成本控制的表象來看，患者體驗與成本之間并無直接關(guān)聯(lián)，患者體驗是外部評價評價體系，而成本控制是內(nèi)部管理層面的評價體系；但從成本全周期角度來看，這兩者之間同樣著相互影響的關(guān)系，提升患者滿意度，不僅可以給民營帶來規(guī)模經(jīng)營效應，通過提高醫(yī)療設備利用率和優(yōu)化配置醫(yī)療資源的方式，稀釋和分攤固定成本。因此，根據(jù)民營醫(yī)院運營成本控制特點，在患者體驗維度的評價指標應包括但不限于患者負擔和患者信任兩個層面的二級指標。

患者負擔維度可細分更多的三級指標，但關(guān)鍵指標應包括次均門診費用和次均住院費用，門診費用反映的是患者在疾病治療期所發(fā)生的藥品費、住院費、手術(shù)費、護理費以及醫(yī)療設備檢查費等各種費用的總和；而次均住院費僅指住院期間的藥費和檢查費等。

患者信任維則可細分門診病員增長率和住院病員增長率兩個三級指標，特別是對于民營醫(yī)院來說，杜絕過度醫(yī)療和開大處方等醫(yī)療行為，可以重拾患者的信任，從而帶來診病員和住院病員的增長。患者體驗維度成本控制評價指標體系如表2 所示：

表2 患者體驗維度成本控制指標

3.內(nèi)部流程維度成本控制評價指標體系構(gòu)建。內(nèi)部流程指的是醫(yī)務部、醫(yī)技部門、護理部、醫(yī)?？?、住院部等各科室之間相互協(xié)作、相互配合的作業(yè)循環(huán)過程，完善內(nèi)部流程的目的，在于提升服務效率和服務質(zhì)量。而長期以來，由于內(nèi)部科室之間利益分配不合理、醫(yī)護人員專業(yè)能力不足、服務意識不強等因素的影響，民營醫(yī)院內(nèi)耗現(xiàn)象較為嚴重，這不僅影響了內(nèi)部協(xié)作能力的提升，加大了醫(yī)療資源消耗，而且也不利醫(yī)療質(zhì)量的提升，加劇醫(yī)患矛盾。內(nèi)部的不協(xié)調(diào)、不順暢會導致醫(yī)療賠償難事故增加，床位使用率下降等一系列問題，直接加大民營醫(yī)院成本支出。因此，內(nèi)部流程維度成本控制評價指標應從服務效率和服務質(zhì)量兩個層面進行指標細分。在服務效率層面，包括但不限于病床使用率、平均住院天數(shù)兩個三級指標，而服務質(zhì)量層面包括但不限于患者治愈率、醫(yī)療賠償率兩個三級指標，內(nèi)部流程維度成本控制評價指標體系如表3 所示：

表3 內(nèi)部流程維度成本控制考評指標

4.學習與成長維度成本控制評價指標體系構(gòu)建。學習與成長維度是從醫(yī)護人員專業(yè)能力層面進行指標設置。人才短缺、醫(yī)護人員專業(yè)能力有限是民營醫(yī)院普遍存在的經(jīng)營短板，受私營體制因素的影響，高端醫(yī)護人才大多青睞于公立醫(yī)院，民營醫(yī)院對高端人才缺乏吸引力，而采用高薪聘請或臨時借用等方式，卻又加大民營醫(yī)院人力資源成本負擔，特別是在當前民營醫(yī)院門診人數(shù)下降的情況下，醫(yī)護人才匱乏更是讓民營醫(yī)院陷入惡性循環(huán)之中。而通過學習與成長維度的成本控制指標考核，則可以促進民營醫(yī)院加大人才培養(yǎng)力度，通過人才自我培育、自我成長，不僅可以減少醫(yī)療資源的浪費，有效降低單位醫(yī)療成本，而且也可以減輕人才引進的人力成本。根據(jù)民營醫(yī)院運營特征，學習與成長維度的成本控制指標應從創(chuàng)新能力和員工培訓兩個層面進行設計，創(chuàng)新能力包括但不限于臨床研究項目數(shù)、新技術(shù)新項目開展數(shù)，員工培訓層面包括但不限于外出進修人員比例、規(guī)范化培訓覆蓋率，如表4 所示：

表4 學習與成長維度考評指標

五、民營醫(yī)院成本控制的改進建議

1.財務維度的成本控制建議。醫(yī)療設備使用效率、耗材資源使用效率以及百元醫(yī)療收成本等指標的增減變化情況直接反映了民營醫(yī)院財務效果，在新醫(yī)改以及DRG 支付方式改革的時代背景下，長期以來所形成的重增收、輕節(jié)支的管理模式已難于適應民營醫(yī)院績效考核需要，在提升民營醫(yī)院盈利能力的系列舉措中，“降成本”的效果遠遠大于“收入增長”，因此，需要民營企業(yè)改革當前的創(chuàng)新激激勵機制，將成本控制總目標層層分解到科室、一線醫(yī)護人員，構(gòu)建全過程、全方位、全員參與的成本控制體系，在確保醫(yī)療質(zhì)量的前提下，縮減設備運轉(zhuǎn)成本、耗材成本。

2.內(nèi)部流程維度的成本控制建議。優(yōu)化內(nèi)部科室之間的工作流程，消除不同科室之間的信息壁壘，強化科室之間的內(nèi)部溝通協(xié)作能力，不僅可以方便患者就醫(yī)，而且有利提升患者的的滿意度。而長期以來，患者對民營醫(yī)院服務質(zhì)量的滿意度、認可度普遍不高，因此很多患者寧可舍近求遠也爭相到公立醫(yī)院就診或住院，而通過破除科室之間的分工界線，建立以患者服務為中心的內(nèi)部服務流程，一是可以可以有效減少患者投訴，醫(yī)院的賠償成本也可以得到有效壓降；二是可以為民營醫(yī)院帶來更多的流量，從而形成規(guī)模經(jīng)濟效應。

3.患者體驗維度的成本控制建議?；颊唧w驗度可以從患者經(jīng)濟負擔和患者信任可以層面得以體現(xiàn)，首先是有效減輕患者經(jīng)濟負擔，民營醫(yī)院要轉(zhuǎn)變長期以來所形成的開大單、開大處方、過度檢查、診斷性檢查等過度醫(yī)療行為，在當前取消藥品加價的醫(yī)改環(huán)境下，民營醫(yī)院只有合理診療、合理開藥、合理檢查，通過醫(yī)療技術(shù)服務為患者提供服務，以切實減輕患者經(jīng)濟負擔；其次從患者信任角度看，通過臨床路徑標準化設計，以最少的代價為患者解除疾病痛苦，重拾患者信任。

4.發(fā)展維度的成本控制建議。平衡計分卡模式為民營醫(yī)院成本控制提供了有力抓手，同時也對民營醫(yī)院成本管理能力提出了更高的要求，這就要求儲備成本管理專業(yè)人才，以適應平衡計分卡模式下的成本控制需要。首先是要求本著缺什么、補什么的原則，取多元化的培訓形式，加大成本管理人才的培訓，以提升專業(yè)崗位人員的業(yè)務能力；其次是要求崗位人員適應內(nèi)部控制體系的管理需要，借助信息化手段，整合分析內(nèi)部和外部數(shù)據(jù)信息，并針對民營醫(yī)院成本控制管理過程存在的風險影響因素進行控制，可提升民營醫(yī)院成本控制效率和盈利能力。

總結(jié)：民營醫(yī)院是依靠民間資本而投資建設、并遵循自我約束、自負盈虧商業(yè)模式的醫(yī)療機構(gòu)，由此，民營醫(yī)院的成本呈現(xiàn)出融資成本、運營成本、人力成本高企的特點，而由于民營醫(yī)院管理層大多存在成本管理理念陳舊、成本控制手段單一等方面的問題，這就直接影響了民營醫(yī)院成本管理效果。而在成本管理中引入平衡計分卡模式，則能從戰(zhàn)略高度對成本項目進行降維管理，從而彌補長期以來在成本管理中的缺陷，因此，通過從財務、流程、患者以及學習與成長四個維度的控制指標設置，可以為民營醫(yī)院成本控制提供清晰的執(zhí)行路徑。