周帆 韋偉 呂英華 莊靜 陳沖 田潔 鄺金芳

糖尿病是一種慢性代謝性疾病，主要指胰島素絕對(duì)缺乏或胰島素生物效應(yīng)降低而引起的體內(nèi)代謝失調(diào)及高血糖[1]。2 型糖尿病（T2DM）患者往往病情較輕，起病緩慢，肥胖者較多，主要是胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷所致[2]。胰島素泵療法是控制糖尿病病情進(jìn)展的有效方案，主要通過胰島素泵持續(xù)補(bǔ)充患者機(jī)體所缺乏的胰島素，達(dá)到改善生理性分泌不足的目的，且使用中可人工智能控制，提高血糖達(dá)標(biāo)率與生活質(zhì)量[3]。行為轉(zhuǎn)變理論認(rèn)為人的行為變化是一個(gè)過程，每個(gè)改變行為的人都有不同的需要和動(dòng)機(jī)，針對(duì)其需求提供不同的干預(yù)幫助，可促使受教育者向下一階段轉(zhuǎn)變，最終提升其有益行為[4]。本研究將行為轉(zhuǎn)變理論的護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于胰島素泵強(qiáng)化治療的T2DM 患者中，從而探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入條件：符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[5]中T2DM 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)及血液檢查確診；資料齊全；對(duì)研究內(nèi)容知情并簽署知情同意書。排除條件：合并神經(jīng)系統(tǒng)疾??；合并冠心病；合并精神疾??；配合度差。本研究已通過院內(nèi)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

選取2018 年6 月—2021 年8 月醫(yī)院收治的166例T2DM 患者作為研究對(duì)象，按照均衡匹配的原則分為對(duì)照組與觀察組，每組83 例。對(duì)照組中男46例，女37 例；年齡23~49 歲，平均34.56±3.72 歲。觀察組中男41 例，女42 例；年齡21~51 歲，平均34.58±3.71 歲。以上資料組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護(hù)理方法

兩組均采用胰島素泵強(qiáng)化治療，入院后采集其身高、體質(zhì)量，采用美國 MMT-712EWS 胰島素泵，門冬胰島素（丹麥諾和諾德，國藥準(zhǔn)字J20150073），劑量為0.5 U/（kg·d），初次泵入該劑量的50%，余下50%平均分為3 次餐前泵入，需嚴(yán)密監(jiān)測患者的空腹血糖（FPG）、餐后2 h 血糖（2 hPG），即FPG 控制在4.0~7.0 mmol/L，2 hPG為7.0~10.0 mmol/L，連續(xù)14 d。

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理：為患者分發(fā)健康手冊，介紹T2DM 的病因、治療方法、日常注意事項(xiàng)；告知患者以低糖、低脂飲食為主，少量多餐，忌辛辣刺激性油膩食物，戒煙戒酒等。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用行為轉(zhuǎn)變理論的護(hù)理干預(yù)。

（1）建立護(hù)理干預(yù)小組：由護(hù)士長、管床護(hù)士、主治醫(yī)生、營養(yǎng)師組成，在醫(yī)院內(nèi)部資料庫、萬方、知網(wǎng)等平臺(tái)查詢行為轉(zhuǎn)變理論、胰島素泵強(qiáng)化治療T2DM 注意事項(xiàng)等相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)行組內(nèi)培訓(xùn)，并定期考核組員的知識(shí)掌握情況。

（2）無意識(shí)階段：采用院內(nèi)自制疾病相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)問卷調(diào)查表，了解患者對(duì)疾病的認(rèn)知及重視程度，根據(jù)調(diào)查結(jié)果制訂健康教育相關(guān)內(nèi)容。入院后通過PPT、視頻等形式由主治醫(yī)生以及管床護(hù)士為患者詳細(xì)介紹疾病，并告知日常注意事項(xiàng)相關(guān)內(nèi)容、用藥以及日常飲食、運(yùn)動(dòng)的把控方式。

（3）意識(shí)階段：①二次評(píng)估患者對(duì)疾病認(rèn)知及重視程度，以及是否熟悉掌握胰島素泵強(qiáng)化治療期間藥物用量、不良反應(yīng)及頻次，完善相關(guān)飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥指導(dǎo)計(jì)劃，督促患者實(shí)行相關(guān)方案。②借助食物模型、圖片計(jì)算每日攝入量，合理安排進(jìn)餐次數(shù)，合理分配食物及營養(yǎng)素的比例，盡量選擇血糖生成指數(shù)低的食物，比如主食以粗糧、雜豆及薯類等為主，蛋白質(zhì)從魚類、牛奶、蛋類等食物中獲??；選擇不飽和脂肪酸植物油，每日蔬菜進(jìn)食量應(yīng)超過500 g，增加當(dāng)季水果的攝入量，葉酸、維生素D、鐵的需求量增加至1 倍以上。③結(jié)合患者喜好共同制訂運(yùn)動(dòng)方案，多選擇有氧運(yùn)動(dòng)，如慢跑、打羽毛球、快走等，每周3 次，每次30 min。列出不同藥物的療效、禁忌、用法用量等，以宣傳單形式發(fā)放。④觀察患者心理變化，通過冥想訓(xùn)練、注意力轉(zhuǎn)移等方式對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，叮囑家屬給予患者相應(yīng)陪護(hù)及關(guān)愛。

（4）準(zhǔn)備階段：引導(dǎo)患者通過日志、備忘錄等方式記錄每日飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥實(shí)行情況，并了解患者在實(shí)行計(jì)劃期間所遇到的問題，引導(dǎo)其提出相應(yīng)建議，對(duì)患者意見進(jìn)行整合，制訂雙方均可接受的方案。

（5）行動(dòng)階段：患者在該階段按照前期制訂的方案實(shí)施，護(hù)理人員監(jiān)督實(shí)施情況。對(duì)不積極主動(dòng)的患者進(jìn)行溝通，了解原因，對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)、二次健康教育，加強(qiáng)其對(duì)疾病的重視度。

（6）維持階段：對(duì)已出院患者進(jìn)行電話隨訪或家訪，了解其居家護(hù)理期間所遇到的難點(diǎn)以及異常反應(yīng)，并給出相應(yīng)解決方案，告知可通過電話、微信等方式隨時(shí)向醫(yī)護(hù)人員詢問[6-7]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）疾病認(rèn)知：采用院內(nèi)自制疾病問卷調(diào)查表測量兩組患者疾病認(rèn)知情況，包括疾病誘因、飲食、運(yùn)動(dòng)、治療4 個(gè)維度，每個(gè)維度25 分，滿分為100 分，分?jǐn)?shù)越高則表示患者對(duì)疾病的認(rèn)知越好。

（2）干預(yù)依從性：記錄兩組干預(yù)依從性。完全依從：完全遵照并實(shí)施醫(yī)護(hù)人員制訂的方案；部分依從：實(shí)施部分內(nèi)容；不依從：不符合上述標(biāo)準(zhǔn)。

（3）血糖水平：采用魚躍血糖監(jiān)測儀測定兩組患者護(hù)理干預(yù)前后的FPG、餐后2hPG、睡前血糖水平。

（4）并發(fā)癥：記錄兩組患者干預(yù)過程中的并發(fā)癥發(fā)生情況。

（5）生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表包含生理健康、心理健康、社會(huì)關(guān)系、物質(zhì)生活4 個(gè)維度，前3 個(gè)維度各有5 個(gè)條目，最后1 個(gè)維度4 個(gè)條目。生理健康、心理健康、社會(huì)關(guān)系計(jì)分方法均為各維度5 個(gè)因素粗分相加，計(jì)分范圍20~100 分，按照以下公式換算為1~100范圍：（維度粗分-20）×100/80。物質(zhì)生活計(jì)分方法為4 個(gè)因子粗分相加，計(jì)分范圍16~80 分，按照以下公式換算為1~100 范圍：（維度粗分-16）×100/80。20 個(gè)條目粗分相加，計(jì)分范圍80~400 分，按照以下公式換算為1~100 范圍：（維度粗分-80）×100/320。即各維度均100 分，分?jǐn)?shù)越高說明生活質(zhì)量越好[8]。

（6）護(hù)理滿意程度：自制滿意度調(diào)查問卷，為百分制?！?5 分、65~80 分、＜65 分分別表示滿意、一般滿意、不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料構(gòu)成比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)后兩組患者疾病認(rèn)知各維度評(píng)分比較

護(hù)理干預(yù)后，觀察組疾病認(rèn)知各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 護(hù)理干預(yù)后兩組患者疾病認(rèn)知各維度評(píng)分比較（分）

2.2 兩組護(hù)理干預(yù)依從性比較

護(hù)理干預(yù)后，觀察組的護(hù)理干預(yù)依從性高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組護(hù)理干預(yù)依從性比較

2.3 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后血糖水平比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組FPG、2hPG、睡前血糖水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理干預(yù)后，觀察組FPG、2hPG、睡前血糖水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者護(hù)理前后血糖水平比較（mmol/L）

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.5 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組生活質(zhì)量各維度評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組生活質(zhì)量各維度得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者生活質(zhì)量各維度評(píng)分比較（分）

2.6 兩組護(hù)理滿意程度比較

護(hù)理干預(yù)后，觀察組的護(hù)理滿意程度高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組患者護(hù)理滿意程度比較

3 討論

糖尿病是由于胰島素分泌缺陷和/或胰島素作用缺陷，導(dǎo)致碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪代謝異常[9]。隨著人們生活水平的提高，糖尿病的發(fā)病率在我國呈持續(xù)上升的趨勢[10]。T2DM 是在各種致病因素作用下導(dǎo)致正常的血糖平衡被破壞、血中胰島素效力相對(duì)減弱以及胰島素超負(fù)荷工作[11]。臨床多表現(xiàn)為尿多、多飲、饑餓多食、消瘦等癥狀，好發(fā)于肥胖、長期不活動(dòng)、妊娠期等人群[12]。治療上多采用胰島素注射治療，以此維持血糖穩(wěn)定。胰島素強(qiáng)化泵是治療T2DM 的有效手段，可改善高血糖導(dǎo)致的胰島素抵抗和β細(xì)胞功能下降，可更好地控制血糖，減少并發(fā)癥，需長期持續(xù)注射治療，患者多采取自行在家注射的方式進(jìn)行治療[13-14]。但部分患者對(duì)該病的認(rèn)知及重視程度較低，無法遵照醫(yī)囑按時(shí)按量用藥，影響治療效果[15]。因此，在治療期間對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，可提高臨床療效。目前，臨床多采用常規(guī)護(hù)理，該方式過于單一，僅使患者對(duì)疾病有初步認(rèn)知，并未明顯改善患者對(duì)疾病的重視程度[16]?；谛袨檗D(zhuǎn)變理論的護(hù)理干預(yù)，通過在各個(gè)階段增加患者對(duì)疾病的重視和認(rèn)知，從而為后續(xù)的治療打下良好基礎(chǔ)[17]。

本次研究結(jié)果表明，觀察組患者在行為轉(zhuǎn)變護(hù)理干預(yù)后，疾病認(rèn)知情況各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，提示行為轉(zhuǎn)變護(hù)理干預(yù)能夠提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知情況。觀察組護(hù)理干預(yù)依從性高于對(duì)照組，提示行為轉(zhuǎn)變護(hù)理干預(yù)能夠提高患者的治療依從性。另外，觀察組血糖水平、并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，提示行為轉(zhuǎn)變護(hù)理干預(yù)有利于促進(jìn)血糖達(dá)標(biāo)，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。這是由于，通過組建小組，并對(duì)組內(nèi)成員進(jìn)行相應(yīng)培訓(xùn)及考核，保證醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)能力。在無意識(shí)階段，通過院內(nèi)自制疾病認(rèn)知問卷調(diào)查表，了解患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及重視情況，進(jìn)行針對(duì)性健康教育，患者更全面地了解疾病，提高了治療積極性。在意識(shí)階段，為其制訂相應(yīng)的飲食、運(yùn)動(dòng)等計(jì)劃，監(jiān)督實(shí)施情況，觀察患者實(shí)施期間心理變化，并根據(jù)不同心理變化進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使患者以樂觀心態(tài)對(duì)待疾病。在準(zhǔn)備階段，引導(dǎo)患者通過日志、備忘錄等方式記錄每日計(jì)劃實(shí)施情況，并為其解決實(shí)施期間所遇到的問題，給予相關(guān)建議，結(jié)合其建議完善計(jì)劃，可提高依從性，從而提高了治療水平，血糖控制更為穩(wěn)定，并發(fā)癥的發(fā)生率降低。提示行為轉(zhuǎn)變護(hù)理干預(yù)形式具有顯著優(yōu)勢，深受患者認(rèn)可，與黃旭輝等[18]的研究結(jié)果一致。

本次研究結(jié)果表明，護(hù)理干預(yù)后，觀察組生活質(zhì)量、護(hù)理滿意程度高于對(duì)照組。這是由于基于行為轉(zhuǎn)變理論的護(hù)理干預(yù)能夠提高治療效果，進(jìn)而提高生活質(zhì)量與滿意度；行為維持階段，干預(yù)小組通過對(duì)不愿實(shí)行相關(guān)方案的患者進(jìn)行心理及健康教育，了解患者心中所想，滿足愿望，以此促進(jìn)其積極性。并與患者建立有效溝通，在相關(guān)平臺(tái)回復(fù)患者提出的各種問題，使患者在家中即可解決部分簡單的問題，這對(duì)于改善生活質(zhì)量以及提高滿意度具有積極意義。

綜上所述，行為轉(zhuǎn)變護(hù)理干預(yù)用于胰島素泵強(qiáng)化治療T2DM 患者，可提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知情況及治療依從性，改善血糖水平，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高生活質(zhì)量和護(hù)理滿意程度。