王逸楠 陳麗華 吳娟

心力衰竭（HF）是多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和/或功能改變，使心室收縮和/或舒張障礙而引起的一組復(fù)雜臨床綜合征，是心臟疾病發(fā)展的終末期[1]。隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及人口老齡化，心血管疾病的發(fā)病人數(shù)持續(xù)增加，據(jù)推算，目前我國(guó)心力衰竭患病人數(shù)約為450 萬(wàn)[2]。HF 患者普遍存在心理問(wèn)題，特別是抑郁和焦慮[3]，研究表明[4-6]，不良情緒嚴(yán)重影響心力衰竭患者的預(yù)后，需采取恰當(dāng)?shù)拇胧?。認(rèn)知行為療法(CBT)屬于心理治療的一種，通過(guò)糾正患者對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知，同時(shí)加強(qiáng)行為訓(xùn)練，培養(yǎng)合理認(rèn)知，幫助患者解決情緒和行為方面的問(wèn)題[7]。Meta 分析結(jié)果顯示，CBT 在改善乳腺癌患者[8]、慢性阻塞性肺疾病患者[9]不良情緒及生活質(zhì)量方面有較好的效果。本研究為探討CBT 對(duì)HF 患者干預(yù)效果的Meta 分析，期望為其在HF 的臨床護(hù)理工作提供可靠的依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除條件

1.1.1 研究類型 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

1.1.2 納入條件 ①美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）評(píng)級(jí)心功能為Ⅰ～Ⅳ級(jí)[10]；②2018 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、《中華心血管病雜志》編輯委員會(huì)聯(lián)合制定的中國(guó)心力衰竭診斷及治療指南[1]；③2016年歐洲心力衰竭協(xié)會(huì)（ESC）心力衰竭診斷和治療指南中對(duì)心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)等[11]。

1.1.3 排除條件 ①神志不清、認(rèn)知能力受損；②難治性終末期心力衰竭；③合并其他嚴(yán)重的系統(tǒng)疾病如惡性腫瘤、嚴(yán)重肝病、呼吸衰竭、腦卒中等。④重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；⑤文獻(xiàn)數(shù)據(jù)不全或數(shù)據(jù)報(bào)道有誤。

1.2 護(hù)理干預(yù)措施

對(duì)照組：按照疾病護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。

觀察組：采用常規(guī)護(hù)理結(jié)合以CBT 為基礎(chǔ)的護(hù)理干預(yù)或者常規(guī)護(hù)理結(jié)合CBT。CBT 的主要干預(yù)內(nèi)容包括：①研究小組采用提問(wèn)、演示等方式幫助患者識(shí)別出與自身疾病相關(guān)的異常信念及行為，幫助其學(xué)會(huì)辨別思維過(guò)程與行為的聯(lián)系；再次評(píng)估目標(biāo)癥狀誘發(fā)時(shí)患者的認(rèn)知和信念；②采用辨證心理治療，如合理情緒干預(yù)，幫助患者認(rèn)清不合理信念；③ 結(jié)合行為轉(zhuǎn)變，重建正確的思維信念， 減少該病患者不良情緒與行為的產(chǎn)生。

1.3 結(jié)局指標(biāo)

納入研究結(jié)局測(cè)量指標(biāo)至少含有下列指標(biāo)之一：①生活質(zhì)量，采用明尼蘇達(dá)心力衰竭患者生活質(zhì)量量表（the minnesota living with heart failure questionnaire，MLHFQ）[12]、SF-36 生 活 質(zhì) 量 量 表（SF-36）[13]、生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷（GQOLI-74）[14]、堪薩斯城心肌病問(wèn)卷調(diào)查（the kansas city cardiomyopathy questionnaire，KCCQ）[15]、SF-12 身 心 成 分 量 表（SF-12 mental and physical component subscales，SF-12）[16]測(cè)量；②焦慮，采用貝克焦慮量表（beck anxiety inventory，BAI）[17]、心 臟 焦 慮 癥 問(wèn) 卷（the cardiac anxiety questionnaire，CAQ）[18]、焦慮自評(píng)量表（SAS）[19]測(cè)量；③抑郁，采用心臟抑郁量表（CDS）[20]、貝克抑郁自評(píng)問(wèn)卷（BDI-II）[21]、漢密爾頓抑郁量表（the hamilton rating scale for depression，HAMD）[22]、抑郁自評(píng)量表（SDS）測(cè)量、患者健康問(wèn)卷-9（the patient health questionnaire -9，PHQ-9）[23]；④6 分鐘步行試驗(yàn)（6-minute walk test distance，6MWT）[24]。

1.4 文獻(xiàn)檢索

1.4.1數(shù)據(jù)庫(kù) 檢索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)及中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)，檢索時(shí)間均為建庫(kù)至 2021 年 12 月 1 日。

1.4.2檢索策略 主題詞和自由詞檢索結(jié)合，盡量將各同義詞檢索全面。英文檢索詞包括（cognition OR cognitive OR cognitive therapy OR behavior therapy OR CBT）AND（heart failure OR cardiac failure OR heart dysfunction OR HF）。中文檢索詞包括：心力衰竭、心衰、心功能不全、認(rèn)知 、認(rèn)知療法、行為療法、認(rèn)知行為療法。以PubMed 為例，其具體檢索策略見(jiàn)圖1。

圖1 PubMed 檢索策略

1.5 文獻(xiàn)篩選

2 名研究者獨(dú)立閱讀文題和摘要后，排除明顯不符的試驗(yàn)，再閱讀全文，篩選符合納入條件的文獻(xiàn)。而后交換核對(duì)納入的試驗(yàn)，如遇到分歧則討論決定是否納入。

1.6 文獻(xiàn)質(zhì)量的評(píng)價(jià)

按照 Cochrane 手冊(cè) -5.1.0 版質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)。文獻(xiàn)評(píng)價(jià)過(guò)程由2 名研究者進(jìn)行，若有分歧，則通過(guò)商討解決。

1.7 信息提取

2 名研究者按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，對(duì)提取的信息進(jìn)行整理。

1.8 資料分析

采用RevMan 5.1 軟件進(jìn)行Meta 分析， 對(duì)于工具相同的連續(xù)性變量采用加權(quán)均數(shù)差 (WMD) ，對(duì)工具不同測(cè)量的相同變量則采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差 (SMD)進(jìn)行分析；通過(guò)χ2檢驗(yàn)確定研究結(jié)果間是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，若P≥0.1，I2＜50%可認(rèn)為多個(gè)同類研究、具有同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P＜0.1，I2≥50%，但具有臨床同質(zhì)性時(shí)，則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。若P＜0.1 且無(wú)法判斷異質(zhì)性來(lái)源則放棄Meta 分析，采用描述性研究。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢獲得1298 篇文獻(xiàn)，去重及初步篩選后獲得41 篇。再通過(guò)閱讀全文，剔除未找到全文、研究對(duì)象及干預(yù)措施不符的文獻(xiàn)，最終納入文獻(xiàn)9 篇[25-33]，其中，中文文獻(xiàn)4 篇，英文文獻(xiàn)5 篇，篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖2。

圖2 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究文獻(xiàn)的基本特征

共納入文獻(xiàn)9 篇，788 例患者，其中觀察組398 例,對(duì)照組390 例。納入研究的基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入研究中，3 項(xiàng)研究質(zhì)量等級(jí)較高為A，其余6 項(xiàng)質(zhì)量等級(jí)中等為B。納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)表2。

表2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.4 CBT 對(duì)HF 患者干預(yù)效果的Meta 分析結(jié)果

2.4.1CBT 對(duì)HF 患者生活質(zhì)量的影響 9 項(xiàng)研究[25-33]評(píng)價(jià)了CBT 對(duì)心力衰竭患者生活質(zhì)量的影響，其中2 項(xiàng)研究[30-31]未報(bào)道調(diào)查表總表數(shù)據(jù)，按照排除條件，上述2 項(xiàng)研究無(wú)法進(jìn)行數(shù)據(jù)合并，不能納入Meta 分析。因各研究采用不同的量表來(lái)評(píng)價(jià)生活質(zhì)量，以最終測(cè)量值為效應(yīng)量，使用SMD 將研究結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)化。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P=0.01，I2=63%，各研究間存在異質(zhì)性，排除臨床異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析顯示，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［SMD=0.17，95%CI（-0.09，0.44），P=0.20］，見(jiàn)圖3。

圖3 CBT 對(duì)患者生活質(zhì)量的影響

將研究分類進(jìn)行亞組分析，采用SMD 為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量。干預(yù)時(shí)間＜3 個(gè)月的4 項(xiàng)研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較?。≒=0.26，I2=24%），采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[ SMD=-0.11，95%CI（-0.37，0.15），P＝0.41]。干預(yù)時(shí)間＞3個(gè)月的3 項(xiàng)研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性不存在（P=0.75，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示干預(yù)組在改善生活質(zhì)量方面優(yōu)于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì) 學(xué) 意 義 [ SMD=0.45，95%CI（0.26，0.64），P=0.000]，見(jiàn)圖4。

圖4 CBT 對(duì)患者不同干預(yù)時(shí)間生活質(zhì)量影響的亞組分析

上述有2 個(gè)研究[30-31]的結(jié)局指標(biāo)中包括生活質(zhì)量，但因?yàn)闊o(wú)總分未納入Meta 分析。其中婁云霄等[30]的研究表明，兩組患者干預(yù)后生活質(zhì)量均優(yōu)于干預(yù)前，但兩組間相比，觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；任昌菊等[31]的研究顯示，干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組生活質(zhì)量各維度評(píng)分均高于干預(yù)前及對(duì)照組（P＜0.05）。

2.4.2CBT 對(duì)心力衰竭患者抑郁情況的影響 7 項(xiàng)研究[15-31]評(píng)價(jià)了患者抑郁情況，因各研究采用不同的量表來(lái)評(píng)價(jià)抑郁情況，以最終測(cè)量值為效應(yīng)量，使用SMD 將研究結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)化。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P=0.007，I2=66%，各研究間存在異質(zhì)性，排除臨床異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析顯示，CBT 組改善患者抑郁情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué) 意 義［SMD=-0.33，95%CI（-0.64，-0.02），P=0.03］，見(jiàn)圖5。

圖5 CBT 對(duì)患者抑郁情況的影響

7 項(xiàng)研究[25-31]分別采用了CAQ、BDI- Ⅱ、HAMD（其 中1 項(xiàng) 研 究[27]中 采 用 了BDI- Ⅱ和HAMD 2 個(gè)量表）、SDS 和PHQ-9 來(lái)評(píng)價(jià)患者的抑郁。因各研究采用的量表不同，按照不同量表進(jìn)行亞組分析結(jié)果顯示，2 項(xiàng)研究[26-27]采用BDI-Ⅱ，各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.88，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示干預(yù)組在改善抑郁情況方面優(yōu)于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.43，95 %CI（-0.71，-0.15），P=0.003 ]；2 項(xiàng) 研 究[27-28]采用HAMD，各研究間具有較小的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.21，I2=35%)，故采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示干預(yù)組在改善抑郁情況方面優(yōu)于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[ SMD=-0.56，95%CI（-0.85，-0.28），P=0.0001]；2 項(xiàng)研究[17-18]采用抑郁自評(píng)量表，各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.0002，I2=93%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示CBT 組抑郁情況的改善優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［SMD=-0.45，95%CI（-0.75，-0.11），P=0.009］；1 項(xiàng)研究[25]采用CDS，結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.90）；1 項(xiàng)研究[29]采用PHQ-9，結(jié)果顯示，組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.35），見(jiàn)圖6。

圖6 CBT 對(duì)患者抑郁情況影響不同量表的亞組分析

2.4.3CBT 對(duì)HF 患者心功能的影響 3 項(xiàng)研究[27-28,31]將6MWT 作為結(jié)局指標(biāo)，各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)存在異質(zhì)性（P＜0.0001，I2=89%），排除臨床異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［SMD=0.50，95%CI（-0.32，1.32），P=0.23］，見(jiàn)圖7。

圖7 CBT 對(duì)患者心功能的影響

2.4.4CBT 對(duì)HF 患者焦慮情況的影響 3 項(xiàng)研究[27,30-31]評(píng)價(jià)了HF 患者的焦慮情況。因各研究采用不同的量表來(lái)評(píng)價(jià)抑郁情況，以最終測(cè)量值為效應(yīng)量，使用SMD 將研究結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)化。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P=0.02，I2＝74%，各研究間存在異質(zhì)性，排除臨床異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析顯示，CBT 組改善患者焦慮情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［SMD=-0.61，95%CI（-1.08，-0.15），P=0.009］，見(jiàn)圖8。

圖8 CBT 對(duì)患者焦慮情況的影響

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

本次納入的9 篇文獻(xiàn)中，3 篇文獻(xiàn)對(duì)隨機(jī)方法以及分配隱藏方案進(jìn)行了具體的描述，3 篇文獻(xiàn)運(yùn)用盲法；9 篇文獻(xiàn)對(duì)病例的缺失進(jìn)行了報(bào)道，均比較了研究對(duì)象的基線資料，9 項(xiàng)研究在基線資料上具有可比性。

3.2 CBT 對(duì)患者生活質(zhì)量的影響

本研究結(jié)果顯示，CBT 未能提高患者生活質(zhì)量。但按干預(yù)時(shí)間長(zhǎng)短不同納入亞組分析后顯示，CBT干預(yù)時(shí)間小于3 個(gè)月對(duì)改善患者生活質(zhì)量無(wú)明顯效果，但CBT 干預(yù)時(shí)間大于3 個(gè)月能有效改善患者生活質(zhì)量，提高患者治療依從性。分析原因可能有以下幾點(diǎn)：①心力衰竭患者病程較長(zhǎng)，且發(fā)展過(guò)程中經(jīng)常出現(xiàn)不可預(yù)測(cè)的癥狀，導(dǎo)致患者出現(xiàn)恐懼及不安全的心理[34]，影響其生活質(zhì)量，而CBT 作為一種心理療法，給患者提供相應(yīng)知識(shí)，使其面對(duì) 疾病時(shí)更放松，從而提高患者生活質(zhì)量。但CBT 在短時(shí)間內(nèi)難以立即糾正患者認(rèn)知與行為，因此干預(yù)時(shí)間短于3 個(gè)月，對(duì)患者生活質(zhì)量的改善不明顯。②各研究間存在測(cè)評(píng)時(shí)間、干預(yù)頻次及使用的量表不一致的現(xiàn)象，可能導(dǎo)致結(jié)果的偏倚。③干預(yù)時(shí)間小于、大于3 個(gè)月的文獻(xiàn)各僅納入4 篇，測(cè)量指標(biāo)的納入文獻(xiàn)少、樣本量小，可能導(dǎo)致結(jié)果的偏倚，需要大樣本隨機(jī)對(duì)照研究，做進(jìn)一步的追蹤與分析。上述研究中有2 項(xiàng)研究[30-31]因未提及生活質(zhì)量量表總分，測(cè)量生活質(zhì)量的工具往往包含了多個(gè)方面，因此對(duì)生活質(zhì)量的整體分析造成了一定影響，在以后研究中可以對(duì)生活質(zhì)量的具體內(nèi)容進(jìn)行細(xì)化分析。

3.3 CBT 對(duì)患者負(fù)性情緒的影響

將各研究按不同抑郁量表進(jìn)行亞組分析結(jié)果顯示，采用BDI-Ⅱ、HAMD 和SDS 評(píng)價(jià)抑郁時(shí)，CBT 能改善HF 患者的抑郁情緒。但是采用CDS 和PHQ-9 評(píng)價(jià)抑郁時(shí)，CBT 未能改善患者的抑郁情緒。上述結(jié)果的差異可能是由于不同量表造成的差異，這提示，研究人員在評(píng)價(jià)抑郁時(shí)要注意評(píng)價(jià)量表的選擇。Jeyanantham 等[35]一個(gè)納入6 項(xiàng)研究（CBT對(duì)心力衰竭患者抑郁的影響）的Meta 分析顯示，在CBT 干預(yù)階段結(jié)束后，與常規(guī)護(hù)理組相比，CBT 組在抑郁情況方面有更大的改善，與本研究結(jié)果基本一致。3 項(xiàng)研究[27,30-31]報(bào)道了CBT 對(duì)患者焦慮情況的影響，Meta 分析顯示，CBT 可改善患者焦慮情況。因文獻(xiàn)量較少，研究結(jié)論需進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.4 CBT 對(duì)HF 患者心功能的影響

本研究結(jié)果顯示，CBT 提高6MWT 方面，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是因?yàn)镃BT 的行為激活部分的目的是通過(guò)增加愉快和富有成效的活動(dòng)參與來(lái)減少抑郁，干預(yù)中并不包括體育鍛煉[15]，這表明將CBT 和運(yùn)動(dòng)干預(yù)相結(jié)合可能比單獨(dú)干預(yù)產(chǎn)生更好的效果。

3.5 本研究的局限性

①納入研究均是已發(fā)表的中、英文文獻(xiàn)，且由于文獻(xiàn)數(shù)量的原因未繪制漏斗圖，一定程度上會(huì)影響結(jié)論的準(zhǔn)確性。②納入的研究樣本量偏小，研究總體質(zhì)量不高，存在一定偏倚風(fēng)險(xiǎn)。因此，應(yīng) 謹(jǐn)慎對(duì)待此次Meta 分析的結(jié)果。

本研究發(fā)現(xiàn)，CBT 能改善HF 患者的負(fù)性情緒，但對(duì)于提高生活質(zhì)量、改善HF 患者的心功能沒(méi)有作用。鑒于本研究存在的局限性，期待以后研究中出現(xiàn)更多高質(zhì)量、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。